No.Pendaftaran:
/PSB.B/BPHMK.UST/VIII/2014 A B FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA MAHASISWA BARU
UNIVERSITAS SARJANAWIYAT TAMANSISWA
A. Data Calon Penerima Beasiswa
1. Nama Lengkap : _____________________________________________ 2. Tempat/Tanggal Lahir : _____________________________________________ 3. Agama : _____________________________________________ 4. Anak Ke- : _____ dari _____ bersaudara
5. Alamat Asal : _____________________________________________ 6. Alamat Tempat Tinggal : _____________________________________________ 7. No. Telepon/Handphone : _____________________________________________ 8. Asal Sekolah : _____________________________________________ 9. Alamat Sekolah : _____________________________________________ 10. Jurusan/Konsentrasi Minat : _____________________________________________ 11. Rata-Rata nilai Ujian Nasional (UN) : _____________________________________________ 12. Prestasi Non Akademis :
No. Nama Prestasi Bulan/Tahun
13. Pengalaman Organisasi :
No. Nama Jabatan dan Organisasi Bulan/Tahun
14. Pekerjaan (jika ada) :
15. Penghasilan Rata-Rata PerBulan (jika ada): Rp ___________
16. Penanggung Hidup : Orang Tua / Wali / Sendiri / Panti Asuhan / Lainnya * 17. Program Studi Pilihan : _____________________________________________ B. Data Penanggung Hidup Calon Penerima Beasiswa
1. Nama Lengkap Penanggung : _____________________________________________ 2. Hubungan dengan Penanggung : _____________________________________________ 3. Tempat/Tanggal Lahir : _____________________________________________ 4. Agama : _____________________________________________ 5. Alamat Tempat Tinggal : _____________________________________________ 6. No. Telepon/Handphone : _____________________________________________ 7. Pendidikan Terakhir : _____________________________________________ 8. Pekerjaan : _____________________________________________ 9. Penghasilan Rata-Rata Per Bulan : Rp ___________
10. Jumlah yag Ditanggung : _____________________________________________ C. Data Lain-Lain
1. Nama Ketua RT/Rw/Dukuh Tempat Tinggal : ______________________________________ 2. Alamat Ketua RT/RW/Dukuh Tempat Tinggal : ______________________________________ 3. Pekerjaan Ketua RT/RW/Dukuh Tempat Tinggal : ______________________________________ 4. No. Telepon/Handpnone : ______________________________________
D. Check List Persyaratan (Diisi Petugas Pendaftaran)
1. Usulan Jenis Beasiswa : Kerakyatan / Kebangsaan / Kemandirian 2. Persyaratan Administrasi :
FC KTP Surat Keterangan Tidak Mampu
FC Kartu Keluarga (C1) Surat Keterangan/Pernyataan Penghasilan FC Ijazah / STTB Pas foto ukuran 3x4 sebanyak 2 lbr FC Rapor/Piagam/Surat Keterangan Pas foto ukuran 2x3 sebanyak 2 lbr * coret yang tidak perlu
Yogyakarta,________________________ Petugas Pendaftaran Calon Penerima Beasiswa
