BERITA ACARA HASIL PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI

MODEL BA.HP-KWK

BERITA ACARA

HASIL PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN

PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM

PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Juli Tahun Dua Ribu Lima Belas, bertempat di

Kantor Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Sekadau, KPU Kabupaten Sekadau telah melaksanakan

penelitian persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen persyaratan

pencalonan dan persyaratan calon Bupati dan Wakil Bupati Sekadau atas nama :

1. Calon Bupati :

RUPINUS, SH., M.Si

2. Calon Wakil Bupati:

ALOYSIUS, SH., M.Si

Hasil penelitian persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen

persyaratan pencalonan dan persyaratan calon tersebut dituangkan dalam tabel sebagaimana

terlamoir.

Demikian Berita Acara dibuat 2 (dua) rangkap, masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua

dan anggota KPU Kabupaten.

Berita Acara disusun masing-masing:

1.1 (satu) rangkap disampaikan kepada pasangan calon;

2.1 (satu) rangkap untuk arsip; dan

KPU KABUPATEN SEKADAU

NO

NAMA

JABATAN

TANDATANGAN

*\ —"*

1

GUSTI MAHMUD BUANG, SE

Ketua ^-===5^

2

MARSELINUS DANIAR, SH

Anggota

3

TOHIDIN

Anggota

'((it;

m —

4

NUR IHWANI, SE

Anggota

-9

5

DRIANUS SABAN, S.Pd

A n g g o t a

^ i s ^ ; ^

_{— '}

Keterangan:

LAM PI RAN MODEL BA.HP-KWK LAMPIRAN BERITA ACARA PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI

DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI

Nama Calon Bupati:

RUPINUS, SH., M.Si

Nama Calon Wakil Bupati:

ALOYSIUS, SH., M.SI A. Syarat Pencalonan

NO JENIS DOKUMEN _{HASIL PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMEN}

KETERANGAN NO JENIS DOKUMEN ADA TIDAK ADA MEMENUHI SYARAT TIDAK MEMENUHI SYARAT KETERANGAN SYARAT PENCALONAN Ca on dari Partai Politik

1

Surat Keputusan tentang Kepengurusan Partai Politik

sesuai tingkatannya V

Calon dari Perseorangan

1 Model BA.5 KWK - Perseorangan 2 Model B KWK - Perseorangan 3 Model B.l. KWK-Perseorangan 4 Model B.2. KWK-Perseorangan 5 Model B.4. KWK-Perseorangan

B. Syarat Calon

1) Nama Calon Bupati :

RUPINUS, SH., M.Si

NO JENIS DOKUMEN HASIL PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMEN

KETERANGAN NO JENIS DOKUMEN ADA TIDAK ADA MEMENUHI SYARAT TIDAK MEMENUHI SYARAT KETERANGAN 1 Model BB.l KWK V 2 Model BB.2 KWK V 3 Model BB.3 KWK 4 Fotocopy Ijazah V

5 Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, antara lain : 5

a. Surat Sehat Jasmani dan Rohani**)

5

b. Surat Keterangan Bebas Narkoba**)

c. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri (tidak pernah dijatuhi pidana penjara, tidak sedang dicabut hak pilihnya, dan tidak sedang memiliki tanggungan utang)

d. SKCK V

e. Surat Tanda Terima penyerahan LHKPN dari KPK

•

f. Surat Keterangan dari Pengadilan Niaga

V

•

g. Fotocopy NPWP, tanda terima penyampaian SPTPP, dan tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari KPP

V

6 Naskah Visi, Misi, dan Program V 7 Daftar nama Tim Kampanye

Tingkat Provinsi,

Kabupaten/Kota, Kecamatan dan Tingkat Desa/Kelurahan

V

8 Rekening khusus dana

kampanye yang dibuat dalam 1 (satu) bank

V

9 Fotocopy KTP V

10 Pas Foto V

11 Apabila Calon adalah Anggota DPR/DPD/DPRD:

11

a. Surat pernberitahuan

pencalonan kepada Pimpinan DPR/DPD/DPRD

11

b.Tanda Terima Penyerahan Surat Pernberitahuan Pencalonan 12 Apabila Calon adalah Gubernur,

Wakil Gubernur, Bupati, Wakil Bupati, Walikota atau Wakil Walikota yang mencalonkan diri didaerah lain :

a. Fotocopi surat pengunduran diri

b. Surat keterangan bahwa pengunduran diri telah diterima dan sedang dalam proses, yang ditanda tangani oleh pejabt yang berwenang.

12 Apabila Calon adalah Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati, Wakil Bupati, Walikota atau Wakil Walikota yang mencalonkan diri didaerah lain :

a. Fotocopi surat pengunduran diri

b. Surat keterangan bahwa pengunduran diri telah diterima dan sedang dalam proses, yang ditanda tangani oleh pejabt yang berwenang.

12 Apabila Calon adalah Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati, Wakil Bupati, Walikota atau Wakil Walikota yang mencalonkan diri didaerah lain :

a. Fotocopi surat pengunduran diri

b. Surat keterangan bahwa pengunduran diri telah diterima dan sedang dalam proses, yang ditanda tangani oleh pejabt yang berwenang.

13 Apabila Calon adalah Anggota KPU,KPU Provinsi/KIP Aceh,KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu,Bawaslu Provinsi,Panwas

Kabupaten/Kota,Melampirkan surat Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang

14 Apabila Calon adalah Kepala Desa/Perangkat

Desa*),melampirkan tanda terima pernberitahuan pencalonan yang telah disampaikan kepada:

14

a. Bupati/Walikota melalui Camat untuk Kepala Desa;

14

b.Kepala Desa untuk Perangkat Desa

15 Apabila Calon adalah Mantan Narapidanan:

•

a. Melampirkan bukti pengumuman sebagai mantan narapidana yang dimuat pada surat kabar lokal/nasional dan surat keterangan yang menyatakan bahwa calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang;ATAU

b. Surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan bahwa yang bersangkutan telah selesai menjalani pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran *) pilih salah satu

**) Hasil penelitian berupa Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS) 2) Nama Calon Wakil Bupati:

ALOYSIUS, SH., M.Si

NO JENIS DOKUMEN HASIL PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMEN

KETERANGAN NO JENIS DOKUMEN ADA TIDAK ADA MEMENUHI SYARAT TIDAK MEMENUHI SYARAT KETERANGAN 1 Model BB.l KWK V 2 Model BB.2 KWK V 3 Model BB.3 KWK V 4 Fotocopy Ijazah V

5 Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, antara lain : 5

a. Surat Sehat Jasmani dan Rohani**)

5

b. Surat Keterangan Bebas Narkoba**)

c. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri (tidak pernah dijatuhi pidana penjara, tidak sedang dicabut hak pilihnya, dan tidak sedang memiliki tanggungan utang)

d. SKCK V

e. Surat Tanda Terima penyerahan LHKPN dari KPK

V f. Surat Keterangan dari

Pengadilan Niaga

V g. Fotocopy NPWP, tanda

terima penyampaian SPTPP, dan tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari KPP

V

6 Naskah Visi, Misi, dan Program V 7 Daftar nama Tim Kampanye

Tingkat Provinsi,

Kabupaten/Kota, Kecamatan dan Tingkat Desa/Kelurahan

V

8 Rekening khusus dana

kampanye yang dibuat dalam 1 (satu) bank

V

9 Fotocopy KTP V

10 Pas Foto V

11 Apabila Calon adalah Anggota DPR/DPD/DPRD:

11

•

pencalonan kepada Pimpinan DPR/DPD/DPRD

•

b.Tanda Terima Penyerahan Surat Pernberitahuan Pencalonan

V 12 Apabila Calon adalah Gubernur,

Wakil Gubernur, Bupati, Wakil Bupati, Walikota atau Wakil Walikota yang mencalonkan diri didaerah lain :

a. Fotocopi surat pengunduran diri

b. Surat keterangan bahwa pengunduran diri telah diterima dan sedang dalam proses, yang ditanda tangani oleh pejabt yang berwenang.

12 Apabila Calon adalah Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati, Wakil Bupati, Walikota atau Wakil Walikota yang mencalonkan diri didaerah lain :

a. Fotocopi surat pengunduran diri

b. Surat keterangan bahwa pengunduran diri telah diterima dan sedang dalam proses, yang ditanda tangani oleh pejabt yang berwenang.

12 Apabila Calon adalah Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati, Wakil Bupati, Walikota atau Wakil Walikota yang mencalonkan diri didaerah lain :

a. Fotocopi surat pengunduran diri

b. Surat keterangan bahwa pengunduran diri telah diterima dan sedang dalam proses, yang ditanda tangani oleh pejabt yang berwenang.

13 Apabila Calon adalah Anggota KPU,KPU Provinsi/KIP Aceh,KPU/KIP Kabupaten/Kota,Bawaslu,Bawaslu Provinsi,Panwas

Kabupaten/Kota,Melampirkan surat Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang

14 Apabila Calon adalah Kepala Desa/Perangkat

Desa*),melampirkan tanda terima pernberitahuan pencalonan yang telah disampaikan kepada:

14

a. Bupati/Walikota melalui Camat untuk Kepala Desa;

14

b.Kepala Desa untuk Perangkat Desa

15 Apabila Calon adalah Mantan Narapidanan:

15

a. Melampirkan bukti pengumuman sebagai mantan narapidana yang dimuat pada surat kabar lokal/nasional dan surat keterangan yang menyatakan bahwa calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang;ATAU

15

b. Surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan bahwa yang bersangkutan telah selesai menjalani pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran *)pi ih salah satu

I

D A F T A R H A D I R

PENERIMAAN PENDAFTARAN PASANGAN C A L O N

BUPATI DAN WAKIL BUPATI SEKADAU TAHUN 2015

SEKADAU, 26

s

/d 28 JULI 2015

NO NAMA PARTAI POLITIK

PENGUSUNG JABATAN TANDA TANGAN

1 CALON BUPATI

2 CALON WAKIL BUPATI 3

/ffyvr/Vs/ (//.

_{>>/>/ />} KETUA 4 r SEKRETARIS KETUA 6 SEKRETARIS 7

CKf>l

KETUA 8 SEKRETARIS 9 KETUA 10

fW

SEKRETARIS 11 KETUA 1 2 SEKRETARIS Sekadau, Juli 2015 KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN SEKADAU