EFUSI PLEURA 1.1 Anatomi
Pleura merupakan membran tipis yang terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura viseralis dan pleura parietalis. Kedua lapisan bersatu di daerah hilus arteri dan mengadakan penetrasi dengan cabang utama bronkus, arteri dan vena bronkialis, serabut saraf dan limfe. Secara histologis kedua lapisan ini terdiri dari sel mesotelial, jaringan ikat, pembuluh darah kapiler dan pembuluh getah bening.
1.2 Definisi
Efusi pleura adalah cairan patologis dalam rongga pleura. Pada orang normal rongga pleura terdapat cairan yang berfungsi untuk mencegah melekatnya palura viseralis dan pleura parietalis sehingga dengan demikian pergerakan paru (mengembang dan mengecil) berjalan dengan mulus. Cairan fisiologis ini disekresi oleh pleura parietalis dan diabsorpsi oleh pleura viseralis. Dalam keadaan normal cairan fisiologis dalam rongga pleura ini berkisar antara kurang dari 1 ml sampai 20 ml. setiap peningkatan jumlah cairan di atas harus dianggap sebagai efusi pleura.
Patofisiologi terjadinya efusi pleura tergantung pada keseimbangan antara cairan dan protein dalam rongga pleura. Dalam keadaan normal cairan pleura dibentuk secara lambat sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler. Filtrasi ini terjadi karena perbedaan tekanan osmotic plasma dan jaringan interstisial submesotelial, kemudian melalui sel mesotelial masuk ke dalam rongga pleura. Selain itu cairan pleura dapat melalui pembuluh limfe sekitar pleura.
Proses penumpukkan cairan dalam rongga pleura dapat disebabkan oleh peradangan. Bila proses radang oleh kuman piogenik akan terbentuk pus/nanah, sehingga terjadi empyema/piotoraks. Bila proses ini mengenai pembuluh darah sekitar pleura dapat menyebabkan hemotoraks.
Efusi cairan dapat berbentuk transudate, terjadinya karena penyakit lain bukan primer paru seperti gagal jantung kongestif, sirosis hati, sindrom nefrotik, dialisis peritoneum, hipoalbuminemia oleh berbagai keadaan, pericarditis konstriktiva, keganasan, atelectasis paru dan pneumotoraks.
Efusi eksudat terjadi bila ada proses peradangan yang menyebabkan permeabilitas kapiler pembuluh darah meningkat sehingga sel mesotelial berubah menjadi bulat atau kuboidal dan terjadi pengeluaran cairan ke dalam rongga pleura. Penyebab pleuritis eksudativa yang paling sering adalah karena Mycobacterium tuberculosis dan dikenal sebagai pleuritis eksudativa tuberkulosa. 1.4 Diagnosa
- Dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis, diagnosa pasti ditegakan melalui pungsi percobaan, biopsy dan analisa cairan pleura. Keluhan yang dirasakan berupa sesak, nyeri dada, kesulitan bernapas, peningkatan suhu tubuh bila ada infeksi, keletihan dan batuk.
Pada pemeriksaan fisik pasien dengan efusi pleura akan ditemukan:
Inspeksi: pencembungan hemithorax yang sakit, ICS melebar, pergerakan pernafasan menurun pada sisi sakit, mediastinum terdorong ke arah kontralateral. Palpasi: sesuai dengan inspeksi, fremitus raba menurun. Perkusi:
perkusi yang pekak, garis Elolis damoisseaux. Auskultasi: suara nafas yang menurun bahkan menghilang.
- Foto X-ray : permukaan cairan dalam rongga pleura akan membentuk bayangan seperti kurva, dengan permukaan daerah lateral lebih tinggi daripada bayangan medial. Tampak pada cairan >300cc, sudut kostoprenikus tumpul, pendorongan ke arah yang sehat, dan sela iga melebar.
- Pemeriksaan dengan USG pada pleura dapat membantu sebagai penuntun waktu melakukan aspirasi cairan terutama pada efusi terlokalisasi.
1.5 Torakosentesis
Aspirasi cairan pleura (torakosistesis) berguna sebagai sarana untk diagnostic maupun terapeutik. Pelaksanaannya sebaiknya dilakukan pada pasien dengan posisi duduk. Aspirasi dilakukan pada bagian bawah paru sela iga garis aksilaris posterior dengan memakai jarum abbocath nomor 14 atau 16. Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1000-1500 cc pada setiap kali aspirasi. Aspirasi lebih baik didikerjakan berulang-ulang daripada 1 kali aspirasi sekaligus yang dapat menimbulkan pleura shock (hipotensi) atau edema paru akut. Edema paru dapat terjadi karen aparu-paru mengembang terlalu cepat.
Komplikasi lain torakosintesis adalah pneumotoraks (udara masuk melalui jarum), hemotoraks (trauma pada pembuluh darah intercostalis), dan emboli udara.
Menegakkan diagnosis cairan pleura dilakukan pemeriksaan:
- Warna cairan. Biasanya warna cairan kekuningan (serous-santokrom). Bila ada kemerah-merahan dapat terjadi trauma, infark paru, keganasan dan adanya
kebocoran aneurisma aorta. Bila kuning kehijauan dan agak purulent, ini menunjukkan adanya empyema. Bila merah coklat ini menunjukkan adanya abses karena amuba.
- Biokimia, transudate dan eksudat. Kadar pH dan glukosa iasanya merendah pada penyait-penyakit infeksi, artritis rematoid, dan neoplasma. Kadar amylase biasanya meningkat pada pankreatitis dan metastasis adenokarsinoma.
- Transudate, bila tekanan hubungan normal antara tekanan kapiler hidrostatik dan koloid osmotic menjadi terganggu, sehingga terbentuknya cairan pada satu sisi pleura akan melebihi reabsorpsi oleh oleh pleura lainnya.
Biasanya hak ini terjadi pada keadaan meningkatnya tekanan kapiler sistemik, meningkatnya tekanan kapiler pulmoner, menurunnya tekanan koloid osmotic dalam pleura dan menurunnya tekanan intra pleura.
Penyakit yang menyertai: gagal jantung kiri, SN, obstruksi vena kava superior, asites pada sirosis hati, sindrom meig, efek dialysis peritoneal.
- Eksudat, cairan yang terbentuk melalui membrane kapiler yang permeabelnya abnormal dan berisi protein berkonsentrasi tinggi dibandingkan protein transudate. Terjadinya perubahan permeabilitas membrane karena adanya peradangan pada pleura: infeksi, infark paru, atau neoplasma. Protein yang terdapat dalam cairan pleura kebanyakan berasal dari kelnjar getah bening. Kegagalan aliran protein getah bening misalnya pada pleuritis tuberkulosa akan menyebabkan peningkatan konsentrasi protein cairan pleura, sehingga menimbulkan eksudat.
Pemeriksaan Biokimia
Transudat Eksudat Kadar protein dalam efusi (g/dl) <3 >3 Kadar protein dalam efusi (kadar protein dalam
serum)
<0,5 >0,5 Kadar LDH dalam efusi (IU) <200 >200 Kadar LDH dalam efusi (kadar LDH dalam <0,6 >0,6
serum)
Berat jenis cairan efusi <1,016 >1,016
Rivalta Negatif Positif
Sitologi:
- Sel neutorfil: infeksi akut
- Sel limfosit: infeksi kronik seperti pleuritis TB dan limfoma maligna - Sel mesotel: infark paru, biasanya terdapat banyak eritrosit
- Sel mesotel maligna:mesothelioma
- Sel-sel besar dengan banyak inti: artritis rematoid - Sel LE: lupus eritematosus sistemik
- Sel maligna: pada paru/metastase Bakteriologi
Biasanya cairan pleura steril, tapi kadang mengandung organisme, papalagi bila cairannya purulent. Efusi purulent dapat menganding kuman aerob atau anaerob. Jenis kuman yang paling sering ditemukan: Pneumokokus, E.coli, klebsiela, pseudomonas, enterobacter. Pleuritis tuberkulosa biakan cairan terhadap kuman tahan asam hanya dapat menunjukkan yang positif samapai 20%-30%.
Biopsi Pleura
Pemeriksaan histopatologi satu atau beberapa contoh jaringan pleura dapat menunjukkan 50%-75% diagnosis kasus pleuritis Tb dan tumor pleura.
Pendekatan pada efusi yang tidak terdiagosis.
Analisa terhadap cairan pkeura dilakukan satu kalikadang-kadang tidak dapat menegakan diagnostic. Dianjurkan aspirasi dan analisisnya diulang kembali sampai diagnosis menjadi jelas. Efusi yang menetap dalam waktu empat minggu dan kondisi pasien stabil, siklus pemeriksaan sebaiknya diulang kembali.
Pemberian antibiotic jika terjadi infeksi. Pada keadaan keganasan dapat dilakukan pleurodesis yaitu dengan melengketkan pleura viseralis dan pleura paretalis. Zat yang digunakan adalah tetrasiklin, bleomisin, korinebakterium parvum, Tio-tepa, 5 fluorourasil.
Prosedur pleurodesis.
Pipa selang dimasukkan diantar ruang iga dan cairan efusi dialirkan keluar secara perlahan. Setelah tidak ada lagi cairan yang keluar, masukkan 500mg tetrasiklin yang dilarutkan dalam 20cc garam fisiologis ke dalam rongga plaura, selanutnya diikuti 20 cc garam fisiologis. Kunci selang selama 6 jam dan salaam itu pasien diubah posisinya agar tetraasiklin menyebar ke saluran rongga pleura. Selang antar iga dibuka kembali dan cairan dalam rongga dialirkan kembali keluar sampai tidak ada yang tersisa. Selang dicabut. Komplikasi tindakan ini berupa nyeri pleuritik dan demam.
1.6 Komplikasi
Pada setiap efusi pleura selalu ditakutkan terjadinya infeksi sekunder dan Schwarte bila cairan mengandung banyak protein. Schwarte merupakan gumpalan fibrin yang melekatkan pleura viseralis dan pareitalis setempat. Schwarte akan mengurangi ekspansi paru sehingga akan menurunkan kemampuan bernapas penderita karena ganguan restriksi berupa penurunan kapasitas vital. Kemudian karena fibrin ini akanmengalami retraksi, maka akn timbul deformitas dan kemunduran faal paru akan lebih parah lagi.
1.7 Prognosis
Dengan semakin majunya ilmu kedokteran, dunia farmasi dan teknologi kedokteran, pada umumnya prognosis efusi plaura adalah baik, tentunga kecuali bila penyakit dasarnya adalah suatu keganasan.
WATER SEAL DRAINAGE (WSD)
WSD (Water Seal Drainage) atau yang disebut juga dengan “Chest-Tube” (pipa dada) adalah suatu usaha untuk memasukkan kateter ke dalam rongga pleura dengan maksud untuk mengeluarkan cairan yang terdapat di dalam rongga pleura, seperti misalnya pus pada empisema atau untuk mengeluarkan udara yang terdapat di dalam rongga pleura, misalnya pneumotoraks.
Bedanya tindakan WSD dengan tindakan punksi atau thorakosintesis adalah pemasangan kateter / selang pada WSD berlangsung lebih lama dan dihubungkan dengan suatu botol penampung.
Pemasangan WSD ini dengan indikasi sebagai berikut ; Pneumothorak , Hemothoraks , Efusi pleura , Empiema.
Dengan tujuan pemasangan yaitu: Untuk mengeluarkan udara, cairan atau darah dari rongga pleura , Untuk mengembalikan tekanan negatif pada rongga pleura , Untuk mengembangkan kembali paru yang kolaps dan kolaps sebagian , Untuk mencegah reflux drainase kembali ke dalam rongga dada.
Penyulit pemasangan WSD adalah perdarahan dan infeksi atau super infeksi. Oleh karena itu pada pemasangan WSD harus diperhatikan anatomi pembuluh darah interkostalis dan harus diperhatikan sterilitas.
WSD dapat berarti : - Diagnostik
Menentukan perdarahan dari pembuluh darah besar atau kecil, sehingga dapat ditentukan perlu operasi torakotomi atau tidak, sebelum penderita jatuh dalam shok.
- Terapi
Mengeluarkan darah,cairan atau udara yang terkumpul di rongga pleura. Mengembalikan tekanan rongga pleura sehingga "mechanic of breathing", dapat kembali seperti yang seharusnya.
- Priventif
Mengeluarkan udara atau darah yang masuk ke rongga pleura sehingga "mechanic of breathing" tetap baik.
Beberapa jenis sistem WSD :
1. Single Bottle Water Seal System
Ujung akhir pipa drainase dari dada pasien dihubungkan ke dalam satu botol yang memungkinkan udara dan cairan mengalir dari rongga pleura tetapi tidak mengijinkan udara maupun cairan kembali ke dalam rongga dada. Secara fungsional, drainase tergantung pada gaya gravitasi dan mekanisme pernafasan, oleh karena itu botol harus diletakkan lebih rendah. Ketika jumlah cairan di dalam botol meningkat, udara dan cairan akan menjadi lebih sulit keluar dari rongga dada, dengan demikian memerlukan suction untuk mengeluarkannya. Sistem satu botol digunakan pada kasus pneumothoraks sederhana sehingga hanya membutuhkan gaya gravitasi saja untuk mengeluarkan isi pleura. Water seal dan penampung drainage digabung pada satu
botol dengan menggunakan katup udara. Katup udara digunakan untuk mencegah penambahan tekanan dalam botol yang dapat menghambat pengeluaran cairan atau udara dari rongga pleura. Karena hanya menggunakan satu botol yang perlu diingat adalah penambahan isi cairan botol dapat mengurangi daya hisap botol sehingga cairan atau udara pada rongga intrapleura tidak dapat dikeluarkan.
Keuntungan :
- Penyusunan sederhana
- Memudahkan untuk mobilisasi pasien Kerugian :
- Saat melakukan drainage, perlu kekuatan yang lebih besar dari ekspansi dada untuk mengeluarkan cairan / udara
- Untuk terjadinya aliran kebotol, tekanan pleura harus lebih tinggi dari tekanan dalam botol
- Kesulitan untuk mendrainage udara dan cairan secara bersamaan. 2. Two Bottle System
System ini terdiri dari botol water-seal ditambah botol penampung cairan. Drainase sama dengan system satu botol, kecuali ketika cairan pleura terkumpul, underwater seal system tidak terpengaruh oleh volume drainase. Sistem dua botol menggunakan dua botol yang masing-masing berfungsi sebagai water seal dan penampung. Botol pertama adalah penampung drainage yang berhubungan langsung dengan klien dan botol kedua berfungsi sebagai water seal yang dapat mencegah peningkatan tekanan dalam penampung sehingga drainage dada dapat dikeluarkan secara optimal. Dengan sistem ini jumlah drainage dapat diukur secara tepat.
Keuntungan :
- Memungkinkan observasi dan tingkat pengukuran jumlah drainage yang keluar dengan baik
- Udara maupun cairan dapat terdrainage secara bersama-sama . Kerugian :
- Untuk terjadinya aliran, tekanan pleura harus lebih tinggi dari tekanan botol
- Mempunyai batas kelebihan kapasitas aliran udara sehingga dapat terjadi kebocoran udara
3. Three Bottle System
Pada system ini ada penambahan botol ketiga yaitu untuk mengontrol jumlah cairan suction yang digunakan. Sistem tiga botol menggunakan 3 botol yang masing-masing berfungsi sebagai penampung, "water seal" dan pengatur; yang mengatur tekanan penghisap. Jika drainage yang ingin dikeluarkan cukup banyak biasanya digunakan mesin penghisap (suction) dengan tekanan sebesar 20 cmH20 untuk mempermudah pengeluaran. Karena dengan mesin penghisap dapat diatur tekanan yang dibutuhkan untuk mengeluarkan isi pleura. Botol pertama berfungsi sebagai tempat penampungan keluaran dari paru-paru dan tidak mempengaruhi botol "water seal". Udara dapat keluar dari rongga intrapelura akibat tekanan dalam botol pertama yang merupakan sumber-vacuum. Botol kedua berfungsi sebagai "water seal" yang mencegah udara memasuki rongga pleura. Botol ketiga merupakan pengatur hisapan. Botol tersebut merupakan botol tertutup yang mempunyai katup atmosferik atau tabung manometer yang berfungsi untuk mengatur dan mongendalikan mesin penghisap yang digunakan.
Keuntungan :
- Sistem paling aman untuk mengatur penghisapan Kerugian :
- Perakitan lebih kompleks sehingga lebih mudah terjadi kesalahan pada pada perakitan dan pemeliharaan
- Sulit untuk digunakan jika pasien ingin melakukan mobilisasi
Tempat Pemasangan
1. Apikal: Letak selang pada ICS 2 mid klavikula. Dimasukkan secara antero lateral. Fungsi untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura.
2. Basal
· Letak selang pada ICS 5-6 atau ICS 8-9 mid axilaris · Fungsi: untuk mengeluarkan cairan dari rongga pleura
Indikasi pelepasan WSD
- Produksi cairan <50 cc/hari - Bubling sudah tidak ditemukan - Pernafasan pasien normal - 1-3 hari post cardiac surgery - 2-6 hari post thoracic surgery
- Pada thorax foto menunjukkan pengembangan paru yang adekuat atau tidak adanya cairan atau udara pada rongga intra pleura
1. Sarung tangan steril 2. Doek steril
3. Kassa
4. Obat anatesi (lidocaine) 5. Povidone iodine dan alcohol 6. Spuit 5 cc/10 cc steril 7. Pisau bedah steril
8. Klem arteri lurus 15-17 cm steril
9. Needle holder = klem pemegang jarum dan jarum jahit kulit steril 10. Benang sutera steril untuk jaihitan kulit 4 x 25 cm
11. "Selang untuk "Drain" yang steril. Untuk orang dewasa minimal I.D.8 mm dan untuk anak-anak 6 mm.
Teknik pemasangan :
1. Bila mungkin penderita dalam posisi duduk. Bila tidak mungkin setengah duduk, bila tidak mungkin dapat juga penderita tiduran dengan sedikit miring ke sisi yang sehat. 2. Ditentukan tempat untuk pemasangan WSD. Bila kanan sela iga (s.i) VII atau VIII,
kalau kiri di s.i VIII atau IX linea aksilaris posterior atau kira-kira sama tinggi dengan sela iga dari angulus inferius skapulae. Bila di dada bagian depan dipilih s.i II di garis midklavikuler kanan atau kiri
3. Ditentukan kira-kira tebal dinding toraks.
4. Secara steril diberi tanda pada slang WSD dari lobang terakhir slang WSD tebal dinding toraks (misalnya dengan ikatan benang).
5. Cuci tempat yang akan dipasang WSD dan sekitarnya dengan cairan antiseptik. 6. Tutup dengan duk steril
7. Daerah tempat masuk slang WSD dan sekitarnya dianestesi setempat secara infiltrate dan "block".
8. Insisi kulit subkutis dan otot dada ditengah sela iga
9. Irisan diteruskan secara tajam (tusukan) menembus pleura. 10. Dengan klem arteri lurus lobang diperlebar secara tumpul.
11. Selang WSD diklem dengan arteri klem dan didorong masuk ke rongga pleura (sedikit dengan tekanan).
12. Fiksasi selang WSD sesuai dengan tanda pada slang WSD. 13. Daerah luka dibersihkan dan diberi zalf steril agar kedap udara. 14. Selang WSD disambung dengan botol SD steril.
15. Bila mungkin dengan continous suction dengan tekanan -24 sampai -32 cmH20
Penatalaksanaan 1. Memberi Posisi
Posisi yang ideal adalah “semi fowler”. Untuk meningkatkan evakuasi udara dan cairan, posisi pasien diubah setiap dua jam. Pasien diperlihatkan bagaimana menyokong dinding dada dekat sisi pemasangan selang dada. Didorong untuk batuk, napas dalam, dan ambulasi. Pemberin obat nyeri sebelum latihan akan menurunkan nyeri dan meningkatkan ekspansi paru-paru.
2. Mempertahankan Kepatenan Sistem
Komplikasi paling serius dari selang dada adalah tension penumotoraks. Bila tidak diatasi akan mengancam kehidupan. Tension pneumotoraks terjadi bila udara
masuk ke ruang pleura selama inspirasi, tetapi tidak dapat keluar selama eskpirasi. Proses ini terjadi bila ada obstruksi pada selang sistem drainase dada. Semakin banyak udara terjebak dalam ruang pleura, tekanan meningkat sampai paru-paru kolaps, dan jaringan lunak dalam dada tertekan.
3. Memantau Drainase
Perhatikan warna, konsistensi, dan jumlah drainase. Gunakan pulpen untuk menandai tingkat sistem drainase pada akhir tugas jaga. Waspada tehadap perubahan tiba-tiba jumlah drainase. Peningkatan tiba-tiba menunjukkan pendarahan atau adanya pembukaan kembali obstruksi selang. Penurunan tiba-tiba menunjukkan obstruksi selang atau kegagalan selang dada atau sistem drainase.
Komplikasi
- Perdarahan intercosta - Empisema
- Kerusakan pada saraf interkosta, vena, arteri - Pneumothoraks kambuhan
- Nyeri akan terasa setelah efek dari obat bius lokal habis, terutama 12-48 jam setelah insersi. Setelah 24 jam pasien dapat menyesuaikan diri dan dapat diatasi dengan analgetik.
- Robeknya pleura, terutama apabila terjadi perlengketan pleura. Keadaan ini akan menyebabkan fistula bronkopleura. Kateter juga dapat salah masuk, yakni ke bawah diafragma atau di bawah jaringan subkutan. Efek sampingan ini didapat apabila menggunakan trokar.Dengan kateter yang steril dan dengan drain yang terpasang baik, maka infeksi jarang terjadi. Akan tetapi apabila drain tersumbat, maka sangat mudah terinfeksi. Oleh karena itu bila jumlah cairan yang keluar di bawah 50 cc, maka drain harus dicabut dari rongga pleura, oleh kateter selain cairan sudah tidak ada, juga mudah menyebabkan terjadinya infeksi.
DAFTAR PUSTAKA
Danusantoso, Halim. 2000. Buku Saku Ilmu Penyakit Paru. Jakarta: Hipokrates. Halim, Hadi. 2009. Penyakit-Penyakit Pleura: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
Price, Sylvia A. dan Lorraine M. Wilson. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses- Proses Penyakit.Vol 2. Ed. 6. Jakarta EGC.
Tamsuri, Anas. 2008. Klien dengan Gangguan Pernapasan. Jakarta: EGC Ward, Jeremy P.T dkk. 2006. At a Glance Sistem Respirasi. Jakarta: Erlangga
