Elemen Penilaian Pmkp 1: penanggung jawab data – peran sebagai pengumpul atau gmn?

(1)

NO.

ELEMEN

URAIAN

MAKSUD

MAKSUD DAN

DAN TUJUAN

TUJUAN

Bukti

Bukti yang

yang dibutuhkan

dibutuhkan ?

?

Jawaban

Jawaban pertanya

pertanyaan

an bimbingan

bimbingan

1

1 Elemen

Elemen

Penilaian

PMKP 1

1.

1. Dir

Dir ektur r

ektur r umah sakit tela

umah sakit telah membe

h membentuk

ntuk

komite/tim PMKP atau bentuk organisasi

la

lainnya untuk meng

innya untuk meng elol

elola kegi

a kegi at

atan ses

an ses uai

uai

dengan peraturan perunda

dengan peraturan perundang

ng undangan

undangan

terma

termasu

su k uraian tugas y

k uraian tugas y ang meliputi butir 1

ang meliputi butir 1

s

s ampai dengan 10 yang

ampai dengan 10 yang ada

ada maks

maks ud dan

ud dan

tujua

tujuan. (R

n. (R ))

1. 1. SK

SK Pembentukan

Pembentukan komite

komite

PMKP

2. 2. Notulen

Notulen rapat

rapat pembentukan

pembentukan

Komite PMKP

3. 3. Daftar

Daftar hadir

hadir pembentukan

pembentukan

Komite PMKP

2.

2. Dir

Dir ektur rumah saki

ektur rumah saki t me

t meneta

netapkan

pkan

penang

penang gg ung

ung jawab da

jawab data

ta di tiap-ti

di tiap-ti ap unit

ap unit

kerja

kerja. (R

. (R ))

penang

g

ung

jawab da

jawab data

ta

–

peran sebagai

peng

umpul ata

u g

mn?

1. 1. SK

SK PIC

PIC PMKP

PMKP unit

unit

2. 2. Notulen

Notulen dan

dan daftar

daftar hadir

hadir sda

sda

3. 3. Individu

Individu di d

di dalam

alam komite/tim

komite/tim PMKP atau

PMKP atau

bentuk organisasi lainnya dan penanggung

jawab data te

jawab data telah dilatih ser

lah dilatih serta kompeten. (D

ta kompeten. (D))

1.

1. pelatihan seperti

pelatihan seperti apa

apa yang

yang

dipersyaratk

dipersyaratkan?

an?

IHT oleh staf

internal RS atau harus KARS atau

badan tertentu?

1. 1. Disposisi

Disposisi pelatihan

pelatihan

2. 2. Sertifikat

Sertifikat pelatihan

pelatihan

3. 3. Dokumen

Dokumen dari

dari pelatihan

pelatihan

4. 4. Daftar

Daftar pelatihan

pelatihan dari

dari badan

badan

diklat

4. 4. Komite/tim

Komite/tim PMKP te

PMKP telah

lah melaksanakan

melaksanakan

kegiatanny

kegiatannya. (D,

a. (D, W)

W)

1.

1. bukti apa

bukti apa yang d

yang diminta dala

iminta dala

m EP

ini?

1. 1. Bukti

Bukti pelaksanaan

pelaksanaan harian

harian

2. 2. Pelaporan

Pelaporan program

program

3. 3. Laporan

Laporan Pemantauan

Pemantauan indikator

indikator

mutu

2

2 Elemen

Elemen

Penilaian

PMKP 2

1. 1. Rumah

Rumah sakit

sakit mempunyai

mempunyai pedoman

pedoman

peningkatan mutu dan keselamatan pasien

sesuai dengan referensi terkini. (lihat juga

TKRS 4 EP 1.. (R)

1.

1. Maksud

Maksud

dari “sesuai”

dari “sesuai” adalah?

adalah?

2.

2. Referensi

Referensi terkini

terkini yang

yang dimaksudkan

dimaksudkan

apa saja?

1. 1. Buku

Buku pedoman

pedoman PMKP

PMKP

2. 2. Dokumen

Dokumen TKRS

TKRS 4

4 (Koordinasi

(Koordinasi

dengan Yulika Rahmawati)

2. 2. Rumah

Rumah sakit

sakit mempunyai

mempunyai referensi

referensi yang

yang

dipergunaka

dipergunakan

n untuk meningkatkan mutu

untuk meningkatkan mutu

asuhan klinis dan proses kegiatan

manajemen lebih baik, antara lain

manajemen lebih baik, antara lain meliputi

meliputi

butir 1 sampai dengan 5 yang ada pada

maksud tujuan untuk rumah sakit

pendidikan dan kecuali butir 2 untuk rumah

Referensi yang harus Referensi yang harus disediakan oleh rumah sakit disediakan oleh rumah sakit dapat berupa literatur ilmiah dapat berupa literatur ilmiah terkait asuhan pasien dan terkait asuhan pasien dan manajemen, international manajemen, international clinical guidelines, pedoman clinical guidelines, pedoman nasional praktik kedokteran, nasional praktik kedokteran,

1. 1. Buku

Buku to

to error

error is

is human

human

a.

a. literatur

literatur ilmiah

ilmiah dan

dan informasi

informasi

lainnya yang dapat

dipergunakan untuk

mendukung asuhan pasien

terkini, misalnya pedoman

nasional pelayanan kedokteran

(2)

sakit nonpendidikan. (D,W)

1.

1. Yang dimaksud dg

Yang dimaksud dg

n “mutu asuh

n “mutu asuhan

an

klinis” adalah?

2.

2. “proses kegiatan manajemen yang

“proses kegiatan manajemen yang

lebih baik” adalah?

3.

3. Referensi in

Referensi ini contoh

i contohnya an

nya an

tara lain?

4.

4. Jurnal di

Jurnal di website apakah

website apakah bisa

bisa

dipergunakan?

pedoman praktik klinis pedoman praktik klinis (clinical practice guidelines), (clinical practice guidelines), temuan penelitian dan temuan penelitian dan metodologi pendidikan, metodologi pendidikan, fasilitas internet, bahan cetak fasilitas internet, bahan cetak di perpustakaan, di perpustakaan, sumber-sumber pencarian online, sumber pencarian online, bahan-bahan pribadi, serta bahan-bahan pribadi, serta peraturan peraturan perundang-undangan adalah sumber undangan adalah sumber informasi terkini yang informasi terkini yang berharga.(lihat juga TKRS 7). berharga.(lihat juga TKRS 7).

dan international clinical

guidelines;

b.

b. literatur

literatur ilmiah

ilmiah dan

dan informasi

informasi

lainnya yang dapat

dipergunakan untuk

mendukung penelitian (khusus

untuk rumah sakit

untuk rumah sakit pendidikan)

pendidikan);;

c.

c. literatur

literatur ilmiah

ilmiah dan

dan informasi

informasi

lainnya yang dapat

dipergunakan untuk

mendukung

mendukung terselenggara

terselenggaranya

nya

manajemen yang baik;

d.

d. informasi

informasi lainnya

lainnya sesuai

sesuai

dengan kebutuhan rumah

sakit, misalnya data indikator

mutu di tingkat nasional atau

internasional;

e.

e. peraturan

peraturan perundang-

perundang-undangan terkait dengan mutu

undangan terkait dengan mutu

dan keselamatan pasien di

rumah sakit termasuk

pedoman-pedo

pedoman-pedoman

man yang

yang

dikeluarkan oleh pemerintah.

ditulis dalam daftar pustaka

buku regulasi. Contoh bukui

regulasi: Buku PPK, Buku

clinical pathway, Buku

manajemen (tanya mbak

yulika)

3. 3. Komite

Komite medis

medis dan

dan komite

komite keperawatan

keperawatan

mempunyai referensi peningkatan mutu

asuhan klinis terkini. (D,W)

1.

1. Contoh

Contoh referensi

referensi yang

yang dimaksud

dimaksud

adalah?

2.

2. Kalau refre

Kalau refre

nsi tsb

nsi tsb sama den

sama den

gan ep

sebelumnya apakah diakui?

1. 1. Minta

Minta komite

komite medis

medis dan

dan komite

komite

keperawatan

2. 2. Pencantuman

Pencantuman literatur

literatur ilmiah

ilmiah

dalam daftar pustaka regulasi

(3)

Elemen

Penilaian

PMKP 2.1

1. Rumah sakit mempunyai regulasi sistem

manajemen data program PMKP yang

terintegrasi meliputi data butir 1 sampai

dengan 6 pada maksud dan tujuan. (R)

1. Pada EP ini yang ditanyakan sebatas

regulasi atau bagaimana? Jika kita

sudah bisa menunjukkan

regulasinya sudah cukup?

2. Pengertian “Manajemen data” yang

dimaksud seperti apa?

3. Apakah ini terkait dengan sismadak?

4. Jika iya, apakah sistem manajemen

data di luar sismadak diakui?

5. Wajib komputer?

6. Manajemen data proses

pengumpulan, apakah melalui form

manual, atau dimasukkan dalam

sistem informasi rumah sakit?

7. Bagaimana dengan proses mutu dan

keselamatan pasien yang dijalankan

oleh bagian pengendalian, bagian

pelayanan, penunjang? Apakah juga

diakui sebagai data PMKP?

8. Jika iya, bagaimana

pengaturan/manajemen datanya

agar tidak dobel pekerjaan yang

mempengaruhi efisiensi dan

efektifitas kinerrja unit di bawah.

9. Monitoring kinerja selama ini di

bawah staf Urusan K epegawaian,

dengan indikator2nya sendiri. Data

apa yang harus kami kerjakan?

10. Pengertian “data pengukuran

budaya keselamatan” adalah?

11. Data pengumpulan, data pelaporan,

data analisis, data validasi, adakah

contohnya? Kami bingung dengan

format nya

12. Apa beda pengumpulan dan

pelaporan?

Pengukuran fungsi klinis

dan fungsi manajemen di

rumah sakit akan

menghasilkan akumulasi

data serta informasi.

Untuk memahami

seberapa baik

kemampuan rumah sakit

bergantung pada hasil

analisis data dan informasi

yang terkumpul dibanding

dengan rumah sakit lain.

Pada rumah sakit besar

dan kompleks sifatnya

dibutuhkan teknologi

dan/atau staf yang

mempunyai kompetensi

mengelola data. Rumah

sakit memahami prioritas

pengukuran dan perbaikan

sebagai dukungan yang

penting.

a. Karena itu rumah sakit perlu

mempunyai sistem manajemen

data yang didukung dengan

teknologi informasi yang mulai

dari pengumpulan, pelaporan,

analisis, validasi, serta

publikasi data untuk internal

rumah sakit dan eksternal

rumah sakit. Publikasi data

tetap harus memperhatikan

kerahasiaan pasien sesuai

dengan peraturan

perundang-undangan.

b. Data yang dimaksud meliputi

data dari indikator mutu unit

dan indikator mutu prioritas

rumah sakit;

c.

_{Data dari pelaporan insiden}

keselamatan pasien;

d. Data hasil monitoring kinerja

staf klinis (bila m onitoring

kinerja menggunakan indikator

mutu);

e. Data hasil pengukuran budaya

keselamatan;

f.

Integrasi seluruh data di atas

baik di tingkat rumah sakit dan

unit kerja meliputi :

pengumpulan,pelaporan,

analisis. Validasi, dan

publikasi indikator mutuRumah

sakit seyogianya mempunyai

sistem manajemen data secara

elektronik sehingga

memudahkan komite/tim

PMKP dalam mengelola data

tersebut. (poin kebijakan)

(4)

fasilitas, dan dukungan lain untuk

menerapkan sistem manajemen data di

rumah sakit sesuai dengan sumber daya

yang ada di rumah sakit. (D,O,W)

Bukti yang dibutuhkan pada ep ini?

2. Bukti nota pembelian

3. Foto laptop

3. Ada bukti pelaksanaan program PMKP

yang meliputi data butir 1 sampai dengan 6

pada maksud dan tujuan. (D,O,)

1. bukti pelaksanaan program PMKP

yang dimaksudkan apa saja?

2. Yang dimaksudkan “integrasi data

adalah” ?

apa yang harus kami

tampilkan agar kami dapat

memenuhi definisi INTEGRASI

tersebut?

a. Karena itu rumah sakit perlu

mempunyai sistem manajemen

data yang didukung dengan

teknologi informasi yang mulai

dari pengumpulan, pelaporan,

analisis, validasi, serta

publikasi data untuk internal

rumah sakit dan eksternal

rumah sakit. Publikasi data

tetap harus memperhatikan

kerahasiaan pasien sesuai

dengan peraturan

perundang-undangan

b. Data yang dimaksud meliputi

data dari indikator mutu unit

dan indikator mutu prioritas

rumah sakit;

c. Data dari pelaporan insiden

keselamatan pasien;

d. Data hasil monitoring kinerja

staf klinis (bila m onitoring

kinerja menggunakan indikator

mutu);

e. Data hasil pengukuran budaya

keselamatan;

(5)

f.

Integrasi seluruh data di atas

baik di tingkat rumah sakit dan

unit kerja meliputi :

pengumpulan,pelaporan,

analisis. Validasi, dan

publikasi indikator mutuRumah

sakit seyogianya mempunyai

sistem manajemen data secara

elektronik sehingga

memudahkan komite/tim

PMKP dalam mengelola data

tersebut. (bukti

pelaksanaannya/ buku

laporan).

3 Elemen

penilaian

PMKP 3

1. Rumah sakit mempunyai program pelatihan

PMKP yang diberikan oleh narasumber

yang kompeten. (R)

1. Pada EP ini kami hanya

menunjukkan regulasi? Tidak akan

diminta data pelatihan yang telah

dilaksanakan?

2. Narasumber yang kompeten ini

siapa yang dimaksud? Harus KARS,

atau staf RS yang telah memiliki

sertifikat pelatihan dari KARS?

3. Bentuk pelatihan seperti apa saja

yang dimaksud?

4. Apakah harus dengan bukti

sertifikat?

Kebijakan tentang pelatihan

PMKP

2. Pimpinan di rumah sakit termasuk komite

medis dan komite keperawatan telah

mengikuti pelatihan PMKP. (D,W)

1. Pimpinan di rumah sakit ini siapa

yang dimaksud? Pimpinan unit/

kepala ruang apakah termasuk?

2. Khusus dua komite yang

disebutkan, apakah wajib?

3. Bagaimana dengan komite lain?

4. Untuk pelatihan yang tidak secara

spesifik menyebutkan kata mutu dan

(6)

keselamatan pasien, tapi terkait

dengan mutu dan keselamatan

pasien, apakah diakui?

Contoh : pelatihan etika pelayanan,

pelatihan manajemen alat medis,

pelatihan sanitasi

3. Semua individu yang terlibat dalam

pengumpulan, analisis, dan validasi data

telah mengikuti pelatihan PMKP,

khususnya tentang sistem manajemen

data. (D,W)

1. Pelatihan seperti apa yang

dimaksud? Apakah pelatihan seperti

sismadak yang diadakan KARS?

2. Apakah pelatihan internal oleh staf

RS sendiri diakui? Apakah harus ada

bukti sertifikat, atau dengan notulen

dan daftar hadir sudah cukup?

1. Sertifikat pelatihan PMKP

2. Daftar hadir pelatihan

3. In House Training

4. Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis

dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka

sehari-hari. (D,W)

1. Maksud kalimat “Staf di semua unit

kerja” apakah minimal satu staf di

tiap unit? Atau seluruh staf-staf

yang ada di semua unit kerja?

2. Maksud kalimat “

Dilatih sesuai

pekerjaan mereka sehari2” adalah?

Bagaimana dengan rangkap tupoksi,

ka PMKP merangkap dokter gigi

fungsional, ka Tim Keselamatan

Pasien merangkap dokter THT, tim

keselamatan pasien merangkap Ka

Ruangan merangkap staf

keperawatan

1. In House Training

2. Daftar hadir in house training /

sosialisasi

(7)

4 Elemen

Penilaian

PMKP 4

1. PMKP memfasilitasi pemilihan prioritas

pengukuran pelayanan klinis yang akan

dievaluasi. (D,W)

1. Apa dan bagaimana Pengukuran

pelayanan klinis yang dikehendaki di

EP ini?

2. Pelayanan klinis di sini yang

dimaksud adalah? Contohnya?

1. Bukti rapat

2. Notulen rapat

3. Daftar hadir

4. Dokumentasi foto (dengan

unit)

2. PMKP melakukan koordinasi dan integrasi

kegiatan pengukuran mutu di unit pelayanan

serta pelaporannya. (D,W)

1. apa dan bagaimana yang dimaksud

dengan koordinasi kegiatan

pengukuran mutu?

2. Apa dan bagaimana yang dimaksud

dengan integrasi kegiatan

pengukuran mutu?

3. Pengukuran mutu dan pelaporan

seperti apa yang dikehendaki di EP

ini? Bagaimana dengan mutu SPM di

unit? Apakah diakui dan bisa

digunakan dalam EP ini?

4. Apakah makna “integrasi” pada EP ini

dengan EP sistem manajemen data

tadi berbeda? Mohon dijelaskan letak

perbedaannya

1. Bukti rapat

2. Notulen rapat

3. Daftar hadir

4. Dokumentasi foto

3. PMKP melaksanakan supervisi terhadap

progres pengumpulan data sesuai dengan

yang direncanakan. (D,W)

1. Apa dan bagaimana yang dimaksud

dengan “supervisi” pada EP ini?

2. Bukti supervisi apa yang dikehendaki

dalam EP ini?

1. Bukti rapat

2. Daftar hadir rapat

3. Notulen rapat

4. Bukti supervisi

5 Elemen

Penilaian

PMKP 5

1. Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan

para kepala bidang/divisi dalam memilih dan

menetapkan prioritas pengukuran mutu

1. Bukti rapat

2. Daftar hadir rapat

3. Notulen rapat

(8)

pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (R)

1. Bagaimana menterjemahkan EP 4.1

dan 5.1, apakah PMKP bersama

direktur rapat bersama, atau ada dua

rapat berbeda, direktur sendiri, PMKP

sendiri?

2. Apakah ada perbedaan makna

“prioritas” pada EP ini dengan EP

4.1?

3. Batasan “Prioritas” itu seperti apa?

4. Apakah pengukuran ILM masih

diberlakukan?

4. Bukti supervisi (direktur dan

jajaran manajemen)

2. Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan

pengukuran mutu menggunakan indikator

area klinis. (D,W)

SK indikator area klinis

3. Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan

pengukuran mutu menggunakan indikator

area manajemen. (D,W)

SK indikator area manajemen

4. Berdasar atasn prioritas tersebut ditetapkan

pengukuran mutu menggunakan indikator

sasaran keselamatan pasien. (D,W)

SK indikator SKP

5. Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi

dengan profil indikator yang meliputi butir 1

sampai dengan 13 pada maksud dan tujuan.

(lihat juga TKRS 5). (D)

1. Profil / kamus indikator

2. Koordinasi dengan mbak

yulika

6. Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP

melakukan supervisi terhadap proses

pengumpulan data. (D,W)

1. Yang dimaksudka n dengan

“supervisi” pada EP ini adalah?

2. Bukti yang dibutuhkan apa?

1. Bukti supervisi

2. Hasil supervisi (Buku

supervisi)

Elemen

Penilaian

PMKP 5.1

1. Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan

kedokteran dengan panduan praktik klinis,

alur klinis, atau protokol. (R)

1. Panduan praktik klinis, alur klinis atau

protokol ini apakah mengacu pada

Buku PPK atau clinical

pathway koordinasi dengan

komite medik

(9)

satu kata? Jadi kita cukup

menggunakan kata PPK atau ketiga

kata tersebut memang dikehendaki

untuk diterapkan dalam EP ini?

2. Bagaimana dengan clinical pathway?

3. Untuk SNARS, bolehkah dimulai

kembali dengan 5 prioritas CP, atau

harus melanjutkan standar KARS

2012 sebelumnya yang total telah ada

15 CP?

2. Hasil evaluasi dapat menunjukkan perbaikan

variasi dalam lima fokus area pada

pemberian pelayanan. (D,W)

1. 5 fokus area pemberian pelayanan

yang dimaksud apakah PPK pada EP

sebelumnya?

Audit PPK atau clinical

pathway

3. Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis

dan atau audit medis pada panduan praktik

klinis/alur klinis prioritas di tingkat rumah

sakit. (D,W)

1. _{Notulen audit}

2. _{Daftar hadir}

3. _{Buku laporan hasil audit medis}

6 Elemen

Penilaian

PMKP 6

1. Rumah sakit mempunyai regulasi

pengukuran mutu dan cara pemilihan

indikator mutu di unit kerja yang antara lain

meliputi butir 1 sampai dengan 3 yang ada

pada maksud dan tujuan. (R)

hgfddfhgjhj

a) prioritas pengukuran

mutu pelayanan klinis di

rumah sakit. Indikator

mutu yang dipergunakan

untuk mengukur mutu di

prioritas pengukuran mutu

rumah sakit, sumber data

pasti dari unit, dan

menjadi indikator mutu

unit;

b) fokus mengukur hal-hal

yang ingin diperbaiki;

c) melakukan koordinasi

dengan komite medis bila

evaluasi penerapan

panduan praktik klinis dan

evaluasi kinerja dokter

menggunakan indikator

mutu.

(10)

2. Setiap unit kerja dan pelayanan telah

memilih dan menetapkan indikator mutu

unit. (lihat juga TKRS 11 EP 1.. (D,W)

1. Bukti apa yang dibutuhkan dalam EP

ini?

SK indikator mutu unit

3. Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil

indikator meliputi butir 1 sampai dengan 13

yang ada padai maksud dan tujuan di PMKP

5. (D,W)

1. Kamus indikator mutu unit

4. Setiap unit kerja melaksanakan proses

pengumpulan data dan pelaporan. (D,W)

1. Bukti pencatatan data unit

2. Bukti laporan unit

5. Pimpinan unit kerja melakukan supervisi

terhadap proses pengumpulan data dan

pelaporan serta melakukan perbaikan mutu

berdasar atas hasil capaian indikator mutu.

(D,W)

Bukti supervisi

penandatanganan unit

7 Elemen

Penilaian

PMKP 7

1. Rumah sakit mempunyai regulasi

manajemen data yang meliputi butir 1

sampai dengan 3 pada maksud dan tujuan.

(lihat juga PMKP 2.1.. (R)

1. beda dengan EP 2.1 apa?

a) sistem manajemen data

yang meliputi

pengumpulan, pelaporan,

analisis, feedback, dan

publikasi. (PMKP 2.1);

b) menetapkan data-data

yang akan dibandingkan

dengan rumah sakit lain

atau menggunakan

database ekternal;

c) menjamin keamanan

dan kerahasian data

dalam berkontribusi

dengan database

eksternal.

1. Kebijakan direktur tentang

manajemen data

2. Data Benchmarking

2. Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi

lainnya melakukan koordinasi dengan unit

pelayanan dalam pengumpulan data. (D,W)

1. Beda dengan EP 2 apa?

2. Jika sama berarti dapat menunjukkan

bukti yang sama?

Notulen, daftar hadir,

dokumentasi rapat tentang

sosialisasi dengan PIC

(11)

3. Rumah sakit telah melakukan pengumpulan

data dan informasi untuk m endukung

asuhan pasien, manajemen rumah sakit,

pengkajian praktik profesional, serta

program mutu dan keselamatan pasien

secara menyeluruh. (D,W)

1. “Data” seperti apa yang dimaksud?

2. “informasi” seperti apa yang

dimaksud?

3. Bagaimana maksud kata “secara

menyeluruh”?

4. Bukti seperti apa yang dikehendaki

EP ini

?

4. Kumpulan data dan informasi disampaikan

kepada badan di luar rumah sakit sesuai

dengan peraturan dan

perundangan-undangan. (D,W)

1. Yang sesuai undang-undang adalah

SPM dan Insiden Keselamatan Pasien,

bagaimana dengan indikator mutu?

2. Perlukah insiden dilaporkan ke

bupati/dewas?

Laporan tribulan ke dewan

pengawas (2015-2017)

5. Rumah sakit berkontribusi terhadap

database ekternal dengan menjamin

keamanan dan kerahasiaan. (D,W)

1. Apa yang dimaksud dengan database

eksternal?

2. Secara minimal, kontribusi data apa

yang dikehendaki dalam EP ini?

Data web RS (sebelum

publikasi data di validasi dulu)

(12)

Elemen

Penilaian

PMKP 7.1

1. Rumah sakit mempunyai regulasi analisis

data yang meliputi butir 1 dan 2 yang ada

pada maksud dan tujuan. (R)

1. Analisa yang dikehendaki KARS itu

bagaimana?

2. Apakah grafik harus diuraikan dalam

bentuk kalimat?

3. Apakah cukup menampilkan grafik

perbandingan, atau harus sampai

keluar sumber permasalahannya?

Misal, kenapa data di bulan ini jelek,

dll?

4. Atau harus harus sampai PDCA atau

diagram pareto atau fishbone?

1) dengan rumah sakit

tersebut sendiri dari waktu

ke waktu, misalnya dari

bulan ke bulan atau dari

tahun

ke

tahun;

2) dengan rumah sakit

sejenis seperti melalui

database referensi;

SOP analisa data

2. Rumah sakit telah melakukan pengumpulan

data, analisis, dan menyediakan informasi

yang berguna untuk mengidentifikasi

kebutuhan perbaikan. (D,W)

1. informasi yang berguna

– kesimpulan

2. yang dimaksud dengan tahap

pengeumpulan data itu mulai tahap

yang mana?

3. Tahap analisa itu dimulai dari tahap

yang mana?

Pengumpulan

1. Pic

mengumpulkan

data

indikator

dengan

form

manual

2. Data

diolah

angkanya

oleh

staf

litmon,

dimasukkan

dalam excel

3. Keluar angka dan

grafik

perbandingan

4. Angka dan grafik

diperbandingkan

tiap

bulan,

dengan rs lain,

dengan standar

5. Permasalahan

yang

menyebabkan

angka naik atau

turun?

6. Dst

Informasi data excel /

pengolahan data dari unit

(13)

3. Analisis data telah dilakukan menggunaka n

metode dan teknik statistic yang sesuai

dengan kebutuhan. (D,W)

1. secara minimal, teknik statistik

seperti apa yang dikehendaki EP ini

dalam menganalisa data?

Laporan-laporan yang terkait

dengan penggunaan data

statistik (excel)

4. Analisis data telah dilakukan dengan

melakukan perbadingan dari w aktu ke waktu

di dalam rumah sakit, dengan melakukan

perbandingan database eksternal dari rumah

sakit sejenis atau data

nasional/internasional, dan melakukan

perbandingan dengan standar serta praktik

terbaik berdasar atas referensi terkini. (D,W)

1. perbandingan database eksternal dari

rumah sakit sejenis misalnya seperti

apa?

2. data nasional atau internasiona l

misalnya seperti apa?

3. Perbandingan dengan standar terbaik

itu spt apa?

4. Perbandingan praktik terbaik itu spt

apa?

5. Batasan referensi terkini itu seperti

apa? Tahun atau peraturan

undang-undang yang bisa saling

membatalkan atau tidak sinkron

Data benchmarking

5. Pelaksana analisis data, yaitu staf komite/tim

PMKP dan penanggung jawab data di unit

pelayanan/kerja sudah mempunyai

pengalaman, pengetahuan, dan keterampilan

yang tepat sehingga dapat berpartisipasi

dalam proses tersebut dengan baik. (D,W)

1. “Pengalaman, pengetahuan dan

ketrampilan yang tepat” seperti apa

yang dimaksud?

(14)

2. Bukti apa yang dikehendaki dari EP

ini?

6. Hasil analisis data telah disampaikan kepada

direktur, para kepala bidang/divisi, dan

kepala unit untuk ditindaklanjuti. (D,W)

1. Bukti apa yang diminta pada EP ini?

Pelaporan / tanda tangan bukti

penyerahan

Elemen

Penilaian

PMKP 7.2

1. Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi

lainnya telah mengumpulkan dan

menganalisis data program PMKP prioritas

yang meliputi butir 1 sampai dengan 4 yang

ada pada maksud dan tujuan. (lihat juga

PMKP 5). (D,W)

Dari butir 1 dan 4 :

1. “pengukuran penggunaan sumber

daya” seperti apa yang dimaksudkan?

2. “pengukuran

biaya yang

dipergunakan untuk perbaikan di

program prioritas rumah sakit

tersebut” seperti apa yang

dimaksudkan?

a) pengukuran

capaian-capaian indikator area

klinik dan area

manajemen;

b) pengukuran

kepatuhan penerapan

sasaran keselamatan

pasien;

c) pengukuran

kepatuhan pelaksanaan

PPK-CP sehingga

mengurangi variasi

dalam pemberian

pelayanan;

d) pengukuran

penggunaan sumber

daya termasuk biaya

yang dipergunakan

untuk perbaikan di

program prioritas rumah

sakit tersebut.

Dokumen laporan mutu unit

2. Ada bukti direktur rumah sakit telah

menindaklanjuti hasil analisis data yang

meliputi butir 1 sampai 4 yang ada pada

maksud dan tujuan. (D,W)

1. Bukti seperti apa yang dikehendaki

EP ini?

Nota dinas, disposisi

3. Ada bukti program PMKP prioritas telah

menghasilkan perbaikan di rumah sakit

(15)

secara keseluruhan. (D,W)

1. Selain dari sisi keuangan bukti apa

lagi yang bisa dikemukakan sebagai

bukti perbaikan?

2. Jika belum ada bukti perbaikan dari

sisi keuangan, bisakah digunakan

bukti perbaikan yang selain itu?

4. Ada bukti program PMKP prioritas telah

menghasilkan efisiensi penggunaan sumber

daya. (D,W)

1. Yang dimaksud dengan “efisiensi

penggunaan sumber

daya” itu apa?

?

8 Elemen

Penilaian

PMKP 8

1. Rumah sakit mempunyai regulasi validasi

data sesuai dengan butir 1 sampai dengan 3

yang ada pada maksud dan tujuan. (R)

1. Regulasi validasi data seperti apa?

2. Bisa kah kami ditunjukkan proses

validasi yang aplikatif pada rumah

sakit dengan keterbatasan sumber

daya peneliti?

Buku pedoman, SPO validasi

2. Rumah sakit telah melakukan validasi data

pada pengukuran mutu area klinik yang baru

dan bila terjadi perubahan sesuai dengan

regulasi. (D,W)

1. Tata cara validasi yang dikehendaki

KARS seperti apa? Karena pada

faktanya sangat sulit melaksanakan

proses validasi

2. Bukti pelaksanaan validasi yang

dikehendaki EP itu seperti apa? Atau

bagaimana bentuknya?

3. Pelaksana validasi data ini pada

tingkat unit kah? PMKP kah atau

keduanya?

(16)

3. Rumah sakit telah melakukan validasi data

yang akan dipublikasikan di web site atau

media lainnya termasuk kerahasiaan pasien

dan keakuratan sesuai dengan regulasi.

(D,W)

1. Validasi data seperti apa yang yang

dibutuhkan untuk publikasi?

2. Mohon dijelaskan dari sisi bentuk,

form, apa saja yang termasuk dalam

bukti validasi?

3. Apakah angka kevalidannya yang

harus ada?

4. Apakah pernyataan bahwa data valid?

Jika iya siapa pihak yang

bertanggung jawab dalam validasi

publikasi ini? Kepala humas, kabid

pengendalian? Direktur?

5. Alurnya siapa yang harus

mengajukan validasi?

bukti data website yang sudah

di upload

4. Rumah sakit telah melakukan perbaikan

berdasarkan hasil validasi data (D,W)

1. Maksud dari “

Perbaikan berdasarkan

hasil validasi data” itu bagaimana dan

seperti apa?

2. Bukti yang dibutuhkan oleh EP ini

apa?

laporan perbaikan hasil

validasi data

(17)

9 Elemen

Penilaian

PMKP 9

1. Rumah sakit menetapkan regulasi sistem

pelaporan insiden internal dan eksternal

sesuai dengan peraturan

perundang-undangan yang meliputi butir 1 sampai

dengan 7) pada maksud dan tujuan. (R)

a. kebijakan;

b. alur pelaporan,

c. formulir pelaporan;

d. prosedur pelaporan;

e. insiden yang harus

dilaporkan, yaitu

kejadian yang sudah

terjadi, potensial terjadi,

ataupun yang nyaris

terjadi;

f. siapa saja yang

membuat laporan;

g. batas waktu

pelaporan.

Buku pedoman PMKP

2. Ada bukti unit kerja telah melaporkan

insiden keselamatan pasien. (D,W);

laporan IKP dari unit

3. Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan

kejadian dan pengukuran mutu agar solusi

serta perbaikan yang dilakukan terintegrasi.

(D,W)

pelaporan insiden

4. Ada bukti rumah sakit telah melaporan

insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan

kepada representasi pemilik dan bila ada

kejadian sentinel telah dilaporkan di setiap

kejadian. (lihat juga TKRS 4.1.. (D,W)

1. Kewajiban pelaporan pada pemilik ini

apakah tertera pada undang-undang

keselamatan pasien?

2. Pada permenkes 11 tahun 2017 ttg

keselamatan pasien tidak ada

kewajiban pelaporan pada pemilik,

tapi pada pimpinan

3. Kemudian, “dinas kesehatan” hanya

disebutkan keterlibatannya pada

pembahasan tentang sentinel

4. Adapun penyebutan pelaporan pada

pihak “eksternal” saat ini kami

pahami adalah pelapaoran insiden

pada komite keselamatan nasional.

5. Bagaimana menyikapi hal tersebut?

Laporan, Tanda tangan bukti

penyerahan

(18)

5. Ada bukti rumah sakit telah melaporkan

insiden keselamatan pasien kepada Komite

Nasional Keselamatan Pasien sesuai dengan

peraturan perundangundangan. (D,W)

1. Bukti apa yang harus ditunjukka n?

laporan ke KNKP

Elemen

Penilaian

PMKP 9.1

1. Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi

jenis kejadian sentinel sekurangkurangnya

seperti diuraikan pada butir 1 sampai dengan

6 pada Maksud dan Tujuan. (lihat juga PMK P

9 EP1.. (R)

1. kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak terbatas hanya

• kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi pasien (contoh, kematian setelah infeksi pasca operasi atau emboli paru-paru);

• kematian bayi aterm; • bunuh diri. 2. kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait dengan penyakit pasien atau kondisi pasien; 3. operasi salah tempat, salah prosedur, dan salah pasien; 4. terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk darah atau transplantasi organ atau jaringan ; 5. penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah orangtuanya;

6. perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan fungsi secara permanen), atau pembunuhan (yang isengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan, serta pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah sakit

Buku pedoman

2. Rumah sakit telah melakukan RCA/AAM

setiap ada kejadian sentinel di rumah sakit

dan tidak melewati waktu 45 hari terhitung

sejak terjadi kejadian atau sejak diberi tahu

tentang terdapat kejadian. (D,W)

(19)

1. Jika tidak ada kejadian sentinel, apa

yang harus kami tunjukkan?

3. Ada bukti rencana tindaklanjut dan

pelaksanaan langkah-langkah sesuai dengan

hasil AAM/RCA. (D,O,W)

1. Jika tidak ada kejadian sentinel, maka

apa yang kami tunjukkan?

Laporan RCA dan tindak

lanjutnya

15 Elemen

Penilaian

PMKP 9.2

1. Rumah sakit mempunyai regulasi jenis

kejadian yang tidak diharapkan, proses

pelaporan, dan analisisnya. (lihat juga PMKP

9 EP 1.. (R)

1. Bentuk analisa seperti apa yang

dikehendaki?

2. Ada dua kemungkin an analisa.

Analisa kejadian dan analisa total

insiden yang terjadi

SOP tentang KTD

2. Semua reaksi transfusi yang sudah

dikonfirmasi jika sesuai yang didefinisikan

untuk rumah sakit, sudah dianalisis. (lihat

juga PAP 3.3). (D,W)

1. Analisa reaksi transfusi seperti apa

yang dikehendaki?

2. Apakah analisa per kejadian?

3. Atau analisa terkait total keseluruhan

kejadian?

4. Perlukah dilaporkan sebagai insiden

keselamatan pasien? Karena menurut

dr Adib, insiden keselamatan pasien

lebih terkait pada kesalahan dalam

pemberian asuhan, bagaimana

dengan reaksi transfusi akibat alergi,

atau pada kasus yang muncul sesak

dan gatal setelah selesai transfusi

hari ke 3

(20)

3. Semua kejadian serius akibat efek samping

obat (adverse drug event) jika sesuai dan

sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah

sakit sudah dianalisis (lihat juga PKPO 7).

(D,W)

Pertanyaan yang sama dengan EP di atas

laporan analisa (koordinasi

mbak rohmah)

4. Semua kesalahan pengobatan (medication

error) yang signifikan jika sesuai dan

sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah

sakit sudah dianalisis. (lihatjuga PKPO 7.1..

(D,W)

Pertanyaan yang sama dengan EP di atas

laporan dari farmasi

(koordinasi mbak rohmah)

5. Semua perbedaan besar (discrepancy)

antara diagnosis praoperasi dan diagnosis

pascaoperasi sudah dianalisis. (lihat juga

PAB 7.2). (D,W)

1. Maksud dari kata “Perbedaan besar”

di sini bagaimana?

2. Adalah normal ada perubahan

diagnosa pre dan post op, terutama

pada kasus-kasus dengan multiple

case/diagnosa. Bagaimana kami

menyikapinya?

laporan dari unit dx pre dan

post op (koordinasi mbak

rohmah)

6. Efek samping atau pola efek samping selama

sedasi moderat atau mendalam dan

pemakaian anestesi sudah dianalisis. (lihat

juga PAB 3.2 dan PAB 5). (D,W)

1. Apakah menggunakan pelaporan

insiden?

2. Tetap diperlukan grading?

koordinasi mbak rohmah

7. Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh

rumah sakit sesuai dengan butir 6 pada

maksud dan tujuan sudah dianalisis. (D,W)

(21)

Elemen

Penilaian

PMKP 9.3

1. Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang

dilaporkan, dan sistem pelaporan KNC dan

KTC. (lihat juga PMKP 9 EP1.. (R)

Kebijakan KNC dan KTC

2. Ada analisis data KNC dan KTC. (D,W)

Laporan insiden KNC dan KTC

10 Elemen

Penilaian

PMKP 10

1. Ada regulasi pengukuran budaya

keselamatan. (lihat juga TKRS 13). (R)

1. Bagaimana pengukuran budaya

keselamatan yang dimaksud?

2. Siapa pelaksana pengukuran budaya

tsb?

3. Bentuk pengukurannya seperti apa?

4. Apakah masih diperlukan proses

validasi juga?

Kebijakan budaya

keselamatan pasien

2. Direktur rumah sakit telah melaksanakan

pengukuran budaya keselamatan. (D,W)

1. Bagaimana mekanismenya?

?

11 Elemen

Penilaian

PMKP 11

1. Rumah sakit telah membuat rencana

perbaikan terhadap mutu dan keselamatan

berdasar atas hasil capaian mutu. (D,W)

1. Bukti perencanaan seperti apa yang

dikehendaki dalam EP ini?

2. Rencana kerja satu tahunan kah?

3. Rencana tindak lanjut setelah

evaluasi hasil indikator mutu per

bulan kah?

4. Rencana tindak lanjut setelah analisa

insiden kah?

5. Atau rencana kerja unit juga diakui?

6. Rencana perubahan setelah diskusi

morning report atau rapat Komite?

7. Perubahan rencana terkait data di luar

indikator mutu kunci/prioritas apakah

diakui juga dalam penilaian EP ini?

(22)

Misal pada bulan oktober tahun lalu

ada penilaian “lean manajemen”.

Isinya sama juga, pemantauan angka

data, kemudian ada perubahan dll.

Pelaksananya adalah instalasi bedah

sentral. Data tersebut bukan/belum

masuk indikator mutu PMKP dan

judulnya bukan indikator mutu, tapi

lean management, dan

penyelengggaranya bukan PMKP, tapi

langsung manajemen

2. Rumah sakit telah melakukan uji coba

rencana perbaikan terhadap mutu dan

keselamatan pasien. (D,W)

1. Uji coba perubahan yang dimaksud

seperti apa?

2. Bentuk uji coba yang dimaksud

seperti apa?

3. Ada berbagai perubahan, perubahan

sistem, perubahan meteode

sosialisasi, perubahan kebijakan dll.

Apakah perubahan metode sosialisasi

juga di perhitungkan dan diterima

sebagai perubahan perbaikan?

data uji coba

3. Rumah sakit telah

menerapkan/melaksanakan rencana

perbaikan terhadap mutu dan keselamatan

pasien. (D,W)

1. Bukti apa yang diminta dalam EP ini?

Karena pada telusur sebelumnya

bukti perubahan dalam bentuk foto

tidak diakui

?

4. Tersedia data yang menunjukkan bahwa

perbaikan bersifat efektif dan

berkesinambungan. (Lihat juga TKRS 11, EP

2). (D,W)

data perbaikan TKRS per 6

bulan

(23)

1. Data apa sajakah yang dimaksud

dalam EP ini?

2. Apakah data indikator mutu prioritas?

3. Apakah data indikator mutu unit?

4. Apakah data insiden?

5. Apakah data ppk/clinical pathway?

6. Apakah data hasil analisa FMEA?

5. Ada bukti perubahan-per ubahan regulasi

yang diperlukan dalam membuat rencana,

melaksanakan, dan mempertahankan

perbaikan. (D,W)

1. Perubahan regulasi di luar indikator

mutu PMKP apakah diakui jg?

2. Misal indikator infeksi dari PPI

3. Indikator yang dibuat oleh bagian

pengendalian

4. Indikator yang dibuat oleh bagian SIM

RS

5. Atau indikator mutu unit lain spt IGD

(pasien batal rekma medis), ranap, lab

yang bisa jd belum tercakup dalam

pemantauan Komite PMKP

Revisi perubahan regulasi

6. Keberhasilan telah didokumentasikan dan

dijadikan laporan PMKP. (D,W)

1. Dokumenta si perubahan dan laporan

unit apakah diakui jg, atau harus

laporan yang dibuat oleh komite

PMKP?

(24)

12 Elemen

Penilaian

PMKP 12

1. Rumah sakit mempunyai program

manajemen risiko rumah sakit yang meliputi

butir 1 sampai dengan 6 yang ada pada

maksud dan tujuan. (R)

1)

identifikasi

risiko;

2)

prioritas

risiko;

3)

pelaporan

risiko;

4) manajemen risiko;

5) invesigasi kejadian

yang tidak diharapkan

(KTD);

6) manajemen terkait

tuntutan (klaim).

?

2. Rumah sakit mempunyai daftar risiko di

tingkat rumah sakit yang

sekurangkurangnya meliputi risiko yang ada

di butir 1 sampai 6 yang ada pada maksud

dan tujuan. (D,W)

1)

identifikasi

risiko;

2)

prioritas

risiko;

3)

pelaporan

risiko;

4) manajemen risiko;

5) invesigasi kejadian

yang tidak diharapkan

(KTD);

6) manajemen terkait

tuntutan (klaim).

?

3. Rumah sakit telah membuat strategi untuk

mengurangi risiko yang ada di butir 1 sampai

dengan 6. (D,W)

1. Definisi strategi ini apakah strategi

pencegahan risiko? Mohon dijelaskan

2. Penyusunan Strategi yang dimaksud

dibuktikan dalam bentuk apa?

1)

identifikasi

risiko;

2)

prioritas

risiko;

3)

pelaporan

risiko;

4) manajemen risiko;

5) invesigasi kejadian

yang tidak diharapkan

(KTD);

6) manajemen terkait

tuntutan (klaim).

?

4. Ada bukti rumah sakit telah melakukan

failur e mode effec t analys is

(analisis efek

modus kegagalan) setahun sekali pada

proses beresiko tinggi yang diprioritaskan.

(D,W)

1. Setahun sekali ini dihitung sejak

survey 2014 atau dimulai lagi dari

2018?

(25)