13. SKP PERAWAT PENYELIA Penghargaan.xls

NO BUTIR KEGIATAN

1.00 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga 2.00 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu

3.00 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisis sederhana pada individu 4.00 Merencanakan tindakan sederhana pada individu

5.00 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 6.00 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori II 7.00 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori III 8.00 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori IV

9.00 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 10.00 Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana 11.00 Melakukan penyuluhan kepada keluarga

12.00 Melaksanakan tugas limpah

13.00 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 14.00 Bertugas di daerah terpencil

15.00 Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di daerah sulit transportasi 16.00 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah lapangan

17.00 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan kanker, YPAC, Olahraga, dll) 18.00 Mengamati penyakit/wabah di lapangan

19.00 20.00 21.00

NO BUTIR KEGIATAN 22.00 23.00 24.00 25.00 26.00 27.00 28.00 29.00 30.00

SATUAN HASIL PELAKSANA

Laporan

0.003 Perawat Pelaksana

Laporan

0.002 Perawat Pelaksana

Rumusan

0.001 Perawat Pelaksana

Rencana

0.001 Perawat Pelaksana

Tindakan

0.001 Perawat Pelaksana

Tindakan

0.001 Perawat Pelaksana

Tindakan

0.002 Perawat Pelaksana

Tindakan

0.003 Perawat Pelaksana

Tindakan

0.001 Perawat Pelaksana

Laporan

0.010 Perawat Pelaksana

Keluarga

0.003 Perawat Pelaksana

Kali

0.001 Perawat Pelaksana

Pasien

0.001 Perawat Pelaksana

Tahun

2.000 Perawat Pelaksana

Kali

0.250 Perawat Pelaksana

Kali

0.500 Perawat Pelaksana

Kali

0.250 Perawat Pelaksana

Kali

0.250 Perawat Pelaksana

ANGKA KREDIT

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama H. AEP SAEPUDIN, SKM 1 Nama

2 NIP 19730311 199503 1 003 2 NIP

3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA Tk.1, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang

4 Jabatan KEPALA UPTD 4 Jabatan

5 Unit Kerja UPTD PUSKESMAS CIBUAYA 5 Unit Kerja

NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK

TARGET

1 0.600 600 Laporan

2 4.800 600 Laporan

3 1.200 600

4 Merencanakan tindakan sederhana pada individu 4.800 600 Rencana

5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0.600 300

6 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori II 0.750 150

7 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori III 0.300 100

8 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori IV 0.250 50

9 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 0.500 100

10 Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana 1.000 200 Laporan

11 Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0.400 200 Keluarga

12 Melaksanakan tugas limpah 3.000 600 Kali

13 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 0.400 200 Pasien

14 Bertugas di daerah terpencil - - Tahun

15 - - Kali

16 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah lapangan 0.300 60 Kali

17 0.096 24 Kali

18 Mengamati penyakit/wabah di lapangan 1.050 150 Kali

JUMLAH 20.046

Karawang, 31 Desember 2014 Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H. AEP SAEPUDIN, SKM LUKAS ISI NAMA PERAWAT 1

NIP.19730311 199503 1 003 NIP. 19730311 199503 1 003 NIP. ISI NIP PERAWAT 1

KUANT/ OUTPUT Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada

keluarga

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan

analisis sederhana pada individu Rumusan

Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan

Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di daerah sulit transportasi

Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan kanker, YPAC, Olahraga, dll)

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI ISI NAMA PERAWAT 1 ISI NIP PERAWAT 1

ISI PANGKAT GOLONGAN PERAWAT 1 ISI JABATAN PERAWAT 1

UPTD PUSKESMAS CIBUAYA 1 TARGET WAKTU 100 12 Bl - 100 12 Bl - 100 12 Bl - 100 12 Bl - 100 12 Bl - 100 12 Bl - 100 12 Bl - 100 12 Bl - 100 12 Bl - 100 12 Bl - 100 12 Bl - 100 12 Bl - 100 12 Bl - 100 12 Bl - 100 12 Bl - 100 12 Bl - 100 12 Bl - 100 12 Bl - Karawang, 31 Desember 2014 Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

ISI NAMA PERAWAT 1 KUAL /

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 1 Januari 2014 s/d 31 Desember 2014 NAMA : ISI NAMA PERAWAT 1

NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan

TARGET REALISASI

AK Waktu Biaya AK Waktu

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 0.600 600 100 12 0.600 600 80 12

2 4.800 600 100 12 4.800 600 85 12

3 1.200 600 100 12 1.200 600 90 12

4 Merencanakan tindakan sederhana pada individu 4.800 600 100 12 4.800 600 80 12 5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0.600 300 100 12 0.600 300 85 12 6 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori II 0.750 150 100 12 0.750 150 90 12 7 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori III 0.300 100 100 12 0.300 100 90 12 8 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori IV 0.250 50 100 12 0.250 50 80 12 9 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 0.500 100 100 12 0.500 100 85 12 10 Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana 1.000 200 100 12 1.000 200 90 12 11 Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0.400 200 100 12 0.400 200 80 12

12 Melaksanakan tugas limpah 3.000 600 100 12 3.000 600 85 12

13 0.400 200 100 12 0.400 200 90 12

14 Bertugas di daerah terpencil - - 100 12 - - 90 12

15 - - 100 12 - - 80 12

16 0.300 60 100 12 0.300 60 80 12

Kuant/

Output Mutu Kual/ Output Kuant/ Kual/ Mutu

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisis sederhana pada individu

Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu

Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di daerah sulit transportasi

Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah lapangan

NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan

TARGET REALISASI

AK Waktu Biaya AK Waktu

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Kuant/

Output Mutu Kual/ Output Kuant/ Kual/ Mutu

17 0.096 24 100 12 0.096 24 80 12

18 Mengamati penyakit/wabah di lapangan 1.050 150 100 12 1.050 150 80 12

JUMLAH 20.046 20.046

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1. TUGAS TAMBAHAN - 2. KREATIVITAS - Nilai Capaian SKP Karawang, 31 Desember 2014 Pejabat Penilai H. AEP SAEPUDIN, SKM NIP.19730311 199503 1 003 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan kanker,

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

REALISASI Biaya 10 11 12 0 256.00 85.33 0 261.00 87.00 0 266.00 88.67 0 256.00 85.33 0 261.00 87.00 0 266.00 88.67 0 266.00 88.67 0 256.00 85.33 0 261.00 87.00 0 266.00 88.67 0 256.00 85.33 0 261.00 87.00 0 266.00 88.67 0 166.00 55.33 0 156.00 52.00 0 256.00 85.33 PENGHI TUNGAN NILAI CAPAIAN SKP

REALISASI Biaya 10 11 12 PENGHI TUNGAN NILAI CAPAIAN SKP 0 256.00 85.33 0 256.00 85.33 93.50 II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

- - Nilai Capaian SKP 93.50 Karawang, 31 Desember 2014 Pejabat Penilai H. AEP SAEPUDIN, SKM NIP.19730311 199503 1 003 (Sangat Baik)

UNSUR YANG DINILAI Jumlah _{6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI} a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 93.50 x 0.60 56.10 ATAS KEBERATAN

1. Orientasi Pelayanan 80 baik

2. Integritas 91 baik 3. Komitmen 80 baik 4. Disiplin 80 baik 5. Kerjasama 82 baik 6. Kepemimpinan 7. Jumlah 413.00 Tanggal, ……….

8. Nilai rata – rata 82.60 baik _{7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT}

9. Nilai Perilaku Kerja 82.60 x 0.40 33.04 PENILAI ATAS KEBERATAN 89.14

NILAI PRESTASI KERJA (BAIK)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………. Tanggal, ……….

4.

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL INSTANSI : DINAS KESEHATAN

UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Telukjambe

1.

PNS YANG DINILAI

ISI NAMA PERAWAT 1

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2015 ISI NIP PERAWAT 1

PEJABAT PENILAI _{ISI PANGKAT GOLONGAN PERAWAT 1}

ISI JABATAN PERAWAT 1

dr. H. NURDIN HIDAYAT UPTD PUSKESMAS CIBUAYA 1

NIP.19620405 198903 1 009 2. _{PEJABAT PENILAI}

10. DITERIMA TANGGAL, 2 JANUARI 2016 H. AEP SAEPUDIN, SKM

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI _{19730311 199503 1 003}

PENATA Tk.1, III/d

ISI NAMA PERAWAT 1 KEPALA UPTD

NIP.ISI NIP PERAWAT 1 _{UPTD PUSKESMAS CIBUAYA}

11. DITERIMA TANGGAL, ISI NIP PERAWAT 1 3. ATASAN PEJABAT PENILAI ATASAN PEJABAT PENILAI

dr. H. NURDIN HIDAYAT 19620405 198903 1 009

- Pembina Tk.I / IV.b NIP.

Sekretaris Dinas Kesehatan

a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi

a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi

a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

3.

Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ……….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : Januari s/d 31 Desember 2014

PNS YANG DINILAI

ISI NAMA PERAWAT 1 ISI NIP PERAWAT 1

ISI PANGKAT GOLONGAN PERAWAT 1 ISI JABATAN PERAWAT 1

UPTD PUSKESMAS CIBUAYA 1

PEJABAT PENILAI

H. AEP SAEPUDIN, SKM 19730311 199503 1 003 PENATA Tk.1, III/d KEPALA UPTD

UPTD PUSKESMAS CIBUAYA

ATASAN PEJABAT PENILAI

dr. H. NURDIN HIDAYAT 19620405 198903 1 009 Pembina Tk.I / IV.b

DATA PEGAWAI

ISI DATA PEGAWAI YANG DINILAI PADA TABEL DI BAWAH INI

NO

N A M A

1 ISI NAMA PERAWAT 1 2 ISI NAMA PERAWAT 2 3 ISI NAMA PERAWAT 3 4 ISI NAMA PERAWAT 4 5 ISI NAMA PERAWAT 5 6 ISI NAMA PERAWAT 6 7 ISI NAMA PERAWAT 7 8 ISI NAMA PERAWAT 8 9 ISI NAMA PERAWAT 9

NO

N A M A PEJABAT PENILAI

1

H. AEP SAEPUDIN, SKM

NO

N A M A ATASAN PEJ. PENILAI

1

dr. H. NURDIN HIDAYAT

Jangka Waktu Penilaian Tanggal Pembuatan SKP :

TANGGAL DI TTD ATASAN PEJ. PENILAI/PEGAWAI YANG DI NILAI

ISI DATA PEGAWAI YANG DINILAI PADA TABEL DI BAWAH INI

N I P

PANGKAT / GOLONGAN

ISI NIP PERAWAT 1 ISI PANGKAT GOLONGAN PERAWAT 1 ISI NIP PERAWAT 2 ISI PANGKAT GOLONGAN PERAWAT 2 ISI NIP PERAWAT 3 ISI PANGKAT GOLONGAN PERAWAT 3 ISI NIP PERAWAT 4 ISI PANGKAT GOLONGAN PERAWAT 4 ISI NIP PERAWAT 5 ISI PANGKAT GOLONGAN PERAWAT 5 ISI NIP PERAWAT 6 ISI PANGKAT GOLONGAN PERAWAT 6 ISI NIP PERAWAT 7 ISI PANGKAT GOLONGAN PERAWAT 7 ISI NIP PERAWAT 8 ISI PANGKAT GOLONGAN PERAWAT 8 ISI NIP PERAWAT 9 ISI PANGKAT GOLONGAN PERAWAT 9

N I P

PANGKAT / GOLONGAN

19730311 199503 1 003

PENATA Tk.1, III/d

N I P

PANGKAT / GOLONGAN

19620405 198903 1 009

Pembina Tk.I / IV.b

BULAN 1 JANUARI s/d 31 DESEMBER 2015 31 DESEMBER 2015

JABATAN

UNIT KERJA

ISI JABATAN PERAWAT 1 UPTD PUSKESMAS CIBUAYA 1

ISI JABATAN PERAWAT 2 UPTD PUSKESMAS CIBUAYA 2 ISI JABATAN PERAWAT 3 UPTD PUSKESMAS CIBUAYA 3 ISI JABATAN PERAWAT 4 UPTD PUSKESMAS CIBUAYA 4 ISI JABATAN PERAWAT 5 UPTD PUSKESMAS CIBUAYA 5 ISI JABATAN PERAWAT 6 UPTD PUSKESMAS CIBUAYA 6 ISI JABATAN PERAWAT 7 UPTD PUSKESMAS CIBUAYA 7 ISI JABATAN PERAWAT 8 UPTD PUSKESMAS CIBUAYA 8 ISI JABATAN PERAWAT 9 UPTD PUSKESMAS CIBUAYA 9

JABATAN

UNIT KERJA

KEPALA UPTD

UPTD PUSKESMAS CIBUAYA

JABATAN

UNIT KERJA

dr. H. NURDIN HIDAYAT

19620405 198903 1 009

Pembina Tk.I / IV.b

Sekretaris Dinas Kesehatan

LAPORAN HARIAN KEGIATAN BIDAN

NAMA / NIP

:

ISI NAMA PERAWAT 1 / ISI NIP PERAWAT 1

PANGKAT/ GOL. RUANG

: ISI PANGKAT GOLONGAN PERAWAT 1 BULAN

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 1.00 2.00 3.00 4.00 5.00 6.00 7.00 8.00 9.00 ### ###

### Melaksanakan tugas limpah

###

### Bertugas di daerah terpencil ###

### ### ###

### #REF!

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisis sederhana pada individu Merencanakan tindakan sederhana pada individu

Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I

Melaksanakan tindakan keperawatan kategori II

Melaksanakan tindakan keperawatan kategori III

Melaksanakan tindakan keperawatan kategori IV

Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I

Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana

Melakukan penyuluhan kepada keluarga

Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu

Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di daerah sulit transportasi

Melaksanakan kegiatan

penanggulangan bencana alam/wabah lapangan

Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan kanker, YPAC, Olahraga, dll)

Mengamati penyakit/wabah di lapangan

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 ### #REF! ### #REF! ### #REF! ### #REF! ### #REF! ### #REF! ### #REF! ### #REF! ### #REF! ### #REF! ### #REF!

BULAN : ...