BAB IV HASIL STUDI KASUS DAN PEMBAHASAN. Bab ini merupakan hasil penelitian kasus pada klien Ny.E dan Tn.J dengan

(1)

31 A. Hasil Studi Kasus

Bab ini merupakan hasil penelitian kasus pada klien Ny.E dan Tn.J dengan Pemberian Terapi ROM Pasif pada Pasien Post Stroke Hemoragik dan pembahasannya berdasarkan perbandingan antara asuhan keperawatan secara teori dengan kenyataan yang terdapat di lapangan. Pada pembahasan ini dimulai dari pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi, dan evaluasi.

1. Pengkajian

Pengkajian dilakukan di hari yang sama pada 15 februari 2018 pukul 10.15 WIB, data di dapatkan dari pasien, keluarga serta rekam medis sebagai berikut:

Tabel 4.1 Pengkajian

Ny.E Tn.J

Klien perempuan, umur 53 tahun, islam, alamat Kedungwringin Rt02 Rw04 Jatilawang-Purwokerto, tanggal masuk rumah sakit 13 Februari 2018 jam 17.00 WIB.

Pasien mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kanan setelah pergi ke pasar berbelanja dagangan,

Klien laki-laki, umur 62 tahun, islam, alamat Losari Rt01 Rw03 Rawalo-Purwokerto, tanggal masuk rumah sakit 12 Februari 2018 jam 09.20 WIB.

Pasien mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kanan saat bangun tidur akan pergi mengambil air

(2)

saat berdiri pasien tertunduk dan tidak bisa bergerak, anggota gerak sebelah kanannya tidak bisa digerakan dan sulit untuk berbicara, lalu keluarga membawa ke puskesmas Jatilawang, oleh Dokter pasien disarankan rujuk ke RSUD Prof Dr. Margono Soekarjo, pasien dilakukan pemeriksaan TTV dengan hasil TD: 160/ 100 mmHg HR 90 x/

menit, RR 22 x/ menit, Suhu 36,0°

C, akral teraba hangat serta GCS E3M3V3 dan mendapatkan terapi infus Asering 20 tpm pada tangan kiri serta mendapatkan terapi obat injeksi citicolin 500 mg/ 12 jam, injeksi mecobalamin 500 mcg/ 12 jam, injeksi ranitidine 50 mg/ 12 jam, amlodipine 5 mg/ 24 jam melalui IV dan terapi 02 3 lpm, pada pukul 13.00 pasien di pindahkan ke unit stroke/ bangsal Kemuning.

Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu dan pernah di rawat di Puskesmas

±7 bulan yang lalu pada bulan Juli karena hipertensi.

wudlu untuk shalat subuh, pasien tiba- tiba jatuh tidak bisa bangun, anggota gerak sebelah kanan tidak bisa di gerakan dan berbicara, lalu keluarga mengantarkan pasien ke IGD RSUD Prof. Dr Margono Soekarjo di IGD pasien dilakukan pemeriksaan TTV dengan hasil TD 171/ 100 mmHg, HR 92 x/ menit, RR 20 x/ menit, S 36,6°

C, akral teraba hangat, serta GCS E3M3V3, pasien mendapatkan terapi infus Asering 20 tpm pada tangan sebelah kiri, pasien mendapatkan terapi obat injeksi mecobalamin 500 mcg/ 12 jam, ranitidine 50 mg/ 12 jam, injeksi citicolin 500 mg/ 12 jam, amlodipine 5 mg/ 24 jam, melalui IV dan terapi O2 3 lpm. Lalu pada pukul 10.20 WIB pasien di pindahkan ke unit stroke/ bangsal kemuning.

Pasien mempunyai riwayat hipertensi dan stroke sejak 3 tahun yang lalu, pada bulan Januari 2016 pasien pernah di rawat di RSUD Prof.

Dr Margono Soekarjo dengan keluhan yang sama.

(3)

Pengkajian kemampuan Rentang Gerak

Gerak Sendi Derajat Rentang Pasien Bahu (Adduksi) 45°

Siku (Fleksi) 75°

Pergelangan Tangan

a. Fleksi 70°

b. Ekstensi 90°

c. Abduksi 20°

d. Adduksi 30°

Tangan dan Jari

a. Fleksi 70°

b. Ekstensi 90°

c. Hiperkekstensi 50°

d. Abduksi 20°

e. Adduksi 20°

Pengkajian kemampuan Rentang Gerak

Gerak Sendi Derajat Rentang Pasien Bahu (Adduksi) 40°

Siku (Fleksi) 65°

Pergelangan Tangan

a. Fleksi 60°

b. Ekstensi 70°

c. Abduksi 20°

d. Adduksi 20°

Tangan dan Jari

a. Fleksi 65°

b. Ekstensi 75°

d. Abduksi 15°

e. Adduksi 15°

Nadi pasien meningkat 100 x/

menit dan merasa bagian tubuh sebelah kanannya berat, susah saat akan digerakan setelah berlatih menggerakan ekstrermitas kanannya.

Pasien mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kanan, sering murung dan diam, setelah perawat menawari untuk diajari ROM pasien berantusias dan percaya rentang gerak pasien akan meningkat.

Dari hasil laboratorium tanggal 13 Februari 2018 pukul 17.20 WIB di dapatkan hemoglobin 13,8 g/ DL (N: 11,2-17,2 g/ dL),

Nadi pasien meningkat 96 x/

menit dan merasa bagian tubuh sebelah kanannya berat, susah saat akan digerakan setelah berlatih menggerakan ekstermitas kanannya.

Pasien mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kanan, sering murung dan diam, setelah perawat menawari untuk diajari ROM, pasien berantusias dan percaya rentang gerak pasien akan meningkat.

Dari hasil laboratorium tanggal 12 Februari 2018 pukul 17.20 WIB di dapatkan hemoglobin 15,8 g/ DL (N:

11,2-17,2 g/ dL), leukosit 8410 u/ L

(4)

leukosit 9540 u/ L (N: 3800-10600/

uL), hematokrit 41 % (N :40-52 %), eritrosit 4,6^⁶u/ L (N: 4,4-5,9^⁶u/

L), trombosit 263.000/ UL (N:

150.000-440000/ uL), MCV 89,5 FL (N: 80-100 fL), MCH 30,3 pg/ cell (N: 26-34 pg/ cell), MCHC 33 g/ gL (N: 32-36 g/ dL), RDW 12,3 % (N:

11,5-14,5 %), MPV 10,6fL (N: 9,4- 12,4 fL), basofil 0,3 % (N: 0-1 %), esirofil 2,1 % (N: 2-4 %), batang L 0,6 % (N: 3-5 %), segmen H 78,2 % (N: 50-70 %), limfosit L 15,2 % (N:25-40 %), monosit 3,6% (N:2-6

%), kreatinin darah L 0,42 mg/ dL (N: 0,70-130 mg/ dL), ureum darah 20,8 mg/ dL (N: 14,96-38,52 mg/

dL), glukosa sewaktu 95 mg/ dL (N:

<200 mg/ dL), natrium: 143 mmol/

L (134-146 mmol/ L), kalium L 3,3 mmol/ L (N: 3,4-4,5 mmol/ L), klorida H 112 mmol/ L (N: 96-100 mmol/ L).

Dari hasil pemeriksaan penunjang di dapatkan CT Scan:

infark di sentrum semi oval sinistra, intracerebral haemorrage di pariental sinistra, ossa oranni infact.

(N: 3800-10600/ uL), hematokrit 45 % (N :40-52 %), eritrosit 5,2^⁶u/ L (N:

4,4-5,9^⁶u/ L), trombosit 298.000/ UL (N:150.000-440000/ uL), MCV 86,4 FL (N: 80-100 fL), MCH 30,2 pg/ cell (N: 26-34 pg/ cell), MCHC 35,0 g/ gL (N: 32-36 g/ dL), RDW 13,3 % (N:11,5-14,5 %), MPV 10,0 fL (N:

9,4-12,4 fL), basofil 0,5 % (N: 0-1 %), esirofil L 1,5 % (N: 2-4 %), batang L 0,4% (N: 3-5 %), segmen 67,1 % (N:

50-70 %), limfosit 25,0 % (N:25-40

%), monosit 5,5 % (N: 2-6 %), kreatinin darah H 1,38 mg / dL (N:

0,70-130 mg/ dL), ureum darah 25,6 mg/ dL (N: 14,96-38,52 mg/ dL), glukosa sewaktu 119 mg/ dL (N: <200 mg/ dL), natrium: 141 mmol/ L (134- 146 mmol/ L), kalium L 3,9 mmol/ L (N: 3,4-4,5 mmol/ L), klorida 103 mmol/ L (N: 96-100 mmol/ L).

Dari hasil pemeriksaan penunjang di dapatkan CT Scan:

intracerebral haemorrage (volume 19,13 ml) pada corona radiate kiri, crus anterior capsula interna kiri,

(5)

Program terapi yang di dapatkan injeksi citicolin 250 mg/ 12 jam, mannitol 125 cc/ 6 jam, injeksi ranitidine 50 mg/ 12 jam, injeksi kalnek 500 mg/ 8 jam, amlodipine 5 mg/ 24 jam, infus asering 20 tpm.

nucleus lentiformis dan capsula eksterna kiri, tampak tanda peningkatan TIK.

Program terapi yang di dapatkan injeksi citicolin 250 mg/ 12 jam, mannitol 125 cc/ 6 jam, injeksi kalnek 500mg/ 8 jam, amlodipine 5 mg/ 24 jam, mannitol 125 cc/ 6 jam, infus asering 20 tpm.

2. Diagnosa Keperawatan

Dari hasil pengkajian tanggal 15 Februari 2018, penulis menetapkan 3 diagnosa keperawatan pada Ny.E dan Tn.J yaitu:

a. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler b. Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan rentang gerak.

c. Risiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan penurunan mobilitas.

3. Intervensi Keperawatan

Intervensi pada Ny.E dan Tn.J dari ke- 3 diagnosa di atas adalah sebagai berikut:

(6)

Tabel 4.2 Intervensi Keperawatan

Ny.E Tn.J

a. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam di harapkan pasien menunjukan peningkatan mobilitas dengan kriteria hasil: rentang gerak pasien meningkat

Gerak sendi Deraj at rentan g pasie n

Derajat rentang yang diharapk an Bahu (Adduksi) 45° 100°

Siku (Fleksi) 75° 120°

Pergelangan tangan

a. Fleksi 70° 70°

b. Ekstensi 90° 90°

c. Adduksi 30° 30°

d. Abduksi 30° 30°

Tangan dan jari

a. Fleksi 70° 70°

c. Hiperkekstensi 50° 50°

e. Adduksi 20° 20°

Lutut

a. Fleksi 70° 120°

Kaki

a. Eversi 5° 10°

a. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam di harapkan pasien menunjukan peningkatan mobilitas dengan kriteria hasil: rentang gerak pasien meningkat

Gerak sendi Deraj at rentan g pasie n

Derajat rentang yang diharapk an Bahu (Adduksi) 40° 100°

Pergelangan tangan

a. Fleksi 60° 70°

Tangan dan jari

a. Fleksi 65° 70°

c. Hiperkekstensi 40° 50°

Lutut

a. Fleksi 80° 120°

Kaki

a. Eversi 5° 10°

(7)

b. Inversi 5° 10°

Mampu melakukan ativitas sehari- hari dari dibantu orang lain dan alat menjadi dibantu orang lain, tanda-tanda vital normal dari TD 171/ 100 mmHg menjadi TD 140/

90 mmHg. Intervensi: monitor keterbatasan gerak dan kelemahan saat beraktivitas, catat tanda-tanda vital sebelum dan sesudah aktivitas, berikan penkes terkait ROM pada keluarga pasien, latih ROM pasif, anjurkan pasien istirahat setelah aktivitas dan latihan, ajarkan keluarga pasien ROM pasif, evaluasi keluarga pasien saat melatih ROM.

b. Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan rentang gerak

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan pasien dan keluarga mampu melakukan perawatan diri secara aman dengan kriteria hasil:

pasien terbebas dari bau, keluarga pasien mampu merawat dan membantu pasien dalam perawatan diri/ eliminasi dengan

b. Inversi 5° 10°

Mampu melakukan ativitas sehari- hari dari dibantu orang lain dan alat menjadi dibantu orang lain, tanda- tanda vital normal dari TD 171/

100 mmHg menjadi TD 140/ 90 mmHg. Intervensi: monitor keterbatasan gerak dan kelemahan saat beraktivitas, catat tanda-tanda vital sebelum dan sesudah aktivitas, berikan penkes terkait ROM pada keluarga pasien, latih ROM pasif, anjurkan pasien istirahat setelah aktivitas dan latihan, ajarkan keluarga pasien ROM pasif, evaluasi keluarga pasien saat melatih ROM.

b. Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan rentang gerak

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan pasien dan keluarga mampu melakukan perawatan diri secara aman dengan kriteria hasil:

pasien terbebas dari bau, keluarga pasien mampu merawat dan membantu pasien dalam perawatan diri/ eliminasi dengan benar.

(8)

benar. Intervensi: kaji kemampuan diri pasien dalam melakukan perawatan diri/ eliminasi, bantu pasien dalam melakukan perawatan diri/ eliminasi, ganti pakaian setelah perawatan diri/

eliminasi, ajarkan keluarga pasien cara melakukan perawatan diri/

eliminasi yang benar.

c. Risiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan penurunan mobilitas

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan pasien terhindar dari gangguan integritas kulit dengan kriteria hasil: integritas kulit yang baik bisa di pertahankan, tidak ada kemerahan atau luka pada kulit pasien, keluarga paham tentang cara mencegah dekubitus.

Intervensi: monitor kulit pasien adanya kemerahan, berikan penkes terkait decubitus, oleskan lotion atau baby oil pada area yang tertekan, ubah posisi pasien setiap 2 jam sekali, ajarkan keluarga pasien cara merubah posisi pasien

Intervensi: kaji kemampuan diri pasien dalam melakukan perawatan diri/ eliminasi, bantu pasien dalam melakukan perawatan diri/ eliminasi, ganti pakaian setelah perawatan diri/

eliminasi, ajarkan keluarga pasien cara melakukan perawatan diri/

eliminasi yang benar.

c. Risiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan penurunan mobilitas

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan pasien terhindar dari gangguan integritas kulit dengan kriteria hasil: integritas kulit yang baik bisa di pertahankan, tidak ada kemerahan atau luka pada kulit pasien, keluarga paham tentang cara mencegah dekubitus.

Intervensi: monitor kulit pasien adanya kemerahan, berikan penkes terkait decubitus, oleskan lotion atau baby oil pada area yang tertekan, ubah posisi pasien setiap 2 jam sekali, ajarkan keluarga pasien cara merubah posisi pasien

(9)

yang baik dan benar, evaluasi keluarga pasien saat merubah posisi tidur pasien.

4. Implementasi Keperawatan

Tindakan keperawatan yang diberikan pada pasien untuk masing- masing diagnosa yang dilakukan selama 3 x 24 jam adalah sebagai berikut:

Tabel 4.3 Implementasi Keperawatan

Ny.E Tn.J

Kamis, 15 Februari 2018

Pukul 10.20 WIB, memonitor keterbatasan aktivitas dan kelemahan otot saat beraktivitas: keluarga pasien mengatakan tubuh sebelah kanan bagian atas dan bawah pasien sulit saat akan digerakan, terlihat pasien hanya bisa menggeser-geser kaki kanannya dan ada pergerkan tonus otot pada tangannya.

Pukul 10.40 WIB memberikan penkes tentang ROM kepada keluarga pasien: keluarga pasien mengatakan sebelum diberikan penkes tidak tahu tentang ROM, manfaat, tujuan, pergerakan, dan prinsip ROM, keluarga pasien

Kamis, 15 Februari 2018

Pukul 10.00 WIB, memonitor keterbatasan aktivitas dan kelemahan otot saat beraktivitas: keluarga pasien mengatakan tubuh sebelah kanan bagian atas dan bawah pasien sulit saat akan digerakan, pasien hanya bisa menggeser-geser tangan kanannya, dan mengangkat kaki kanannya secara perlahan.

Pukul 10.03WIB memberikan penkes tentang ROM kepada keluarga pasien:

keluarga pasien mengatakan senang diberikan penkes karena sekarang paham tentang ROM, manfaat, tujuan, pergerakan, dan prinsip ROM:

keluarga pasien antusias saat diberikan

(10)

antusias saat diberikan penkes.

Pukul 11.00 melatih ROM pasif:

Gerak sendi Derajat

rentang pasien

Bahu (Adduksi) 45°

Siku (Fleksi) 75°

Pergelangan tangan

a. Fleksi 70°

b. Ekstensi 90°

c. Adduksi 30°

d. Abduksi 30°

Tangan dan jari

a. Fleksi 70°

b. Ekstensi 90°

d. Abduksi 20°

e. Adduksi 20°

Lutut

a. Fleksi 70°

b. Ekstensi 70°

Kaki

a. Eversi 5°

b. Inversi 5°

Pukul 11.20 WIB mengukur TTV sebelum dan sesudah ROM:

Sebelum ROM TD 160/ 100 mmHg, HR 90 x/ menit, RR 22 x/ menit, S 36,0° C. Setelah ROM TD 160/ 90 mmHg, HR 94 x/ menit, RR 24 x/

menit, S 36,0° C.

Pukul 11.40 WIB menganjurkan pasien beristirahat setelah latihan ROM: Pasien terlihat tidur terlentang.

Pukul 12.10 WIB mengkaji kemampuan pasien dalam

penkes.

Pukul 10.08 melatih ROM pasif:

Gerak sendi Derajat

rentang pasien Bahu (Adduksi) 40°

Siku (Fleksi) 65°

Pergelangan tangan

a. Fleksi 60°

b. Ekstensi 70°

c. Adduksi 20°

d. Abduksi 20°

Tangan dan jari

a. Fleksi 65°

b. Ekstensi 75°

d. Abduksi 15°

e. Adduksi 15°

Lutut

a. Fleksi 70°

b. Ekstensi 70°

Kaki

a. Eversi 5°

b. Inversi 5°

Pukul 11.20 WIB mengukur TTV sebelum dan sesudah ROM: Sebelum ROM TD 170/ 100 mmHg, HR 84 x/

menit, RR 22 x/ menit, S 36,0° C.

Setelah ROM TD 170/ 90mmHg, HR 88 x/ menit, RR 24 x/ menit, S 36,0°

C.

Pukul 11.40 WIB menganjurkan pasien beristirahat setelah latihan ROM: Pasien terlihat tidur terlentang.

Pukul 10.30 WIB mengkaji kemampuan pasien dalam melakukan perawatan diri/ eliminasi: keluarga

(11)

melakukan perawatan diri/ eliminasi:

Keluarga pasien mengatakan belum paham merawat pasien dan pasien belum bisa melakukan perawatan diri/ eliminasi secara mandiri, ekstermitas kanan atas dan bawah sulit saat akan digerakan sehingga pasien tidak bisa melakukan perawatan diri/ eliminasi.

Pukul 12.45 WIB membantu pasien melakukan perawatan diri dan mengajarkan keluarga pasien cara perawatan diri dan eliminasi yang benar: keluarga pasien mengatakan sekarang sudah paham cara melakukan perawatan diri kepada pasien, keluarga membantu saat perawatan diri pasien.

Pukul 13.00 WIB mengganti pakaian pasien: Pakaian pasien diganti dengan yang baru dan pasien terlihat bersih.

Pukul 13.20 WIB memonitor adanya kemerahan pada bagian tubuh yang tertekan: punggung pasien belum terlihat kemerahan namun sudah teraba hangat. Pukul 13.30 WIB mengoleskan lotion pada bagian

pasien mengatakan belum paham merawat pasien dan pasien belum bisa melakukan perawatan diri/ eliminasi secara mandiri, ekstermitas kanan atas hanya bisa di gerak-gerakan dan ekstermitas kanan bawah hanya bisa diangkat sedikit-sedikit.

Pukul 12.30 WIB membantu pasien melakukan perawatan diri dan mengajarkan keluarga pasien cara perawatan diri dan eliminasi yang benar: keluarga pasien mengatakan sekarang sudah paham cara melakukan perawatan diri kepada pasien, keluarga membantu saat perawatan diri pasien.

Pukul 12.40 WIB mengganti pakaian pasien: pakaian pasien diganti dengan yang baru dan pasien terlihat bersih.

Pukul 13.10 WIB memonitor adanya kemerahan pada bagian tubuh yang tertekan: punggung pasien belum terlihat kemerahan namun sudah teraba hangat.

Pukul 13.40 WIB mengoleskan lotion pada bagian tubuh pasien yang tertekan: bagian tubuh pasien yang di olesi lotion lembab. Pukul 13.50 WIB mengubah posisi tidur: pasien dibantu

(12)

tubuh pasien yang tertekan: bagian tubuh pasien yang di olesi lotion lembab. Pukul 13.45 WIB mengubah posisi tidur pasien: pasien dibantu tidur miring ke sebelah kiri.

Pukul 13.55 WIB mengajarkan keluarga pasien cara mengubah posisi pasien yang baik dan benar:

keluarga pasien mengatakan akan merubah posisi tidur pasien setiap 2 jam dan paham tentang penjelasan perawat, keluarga terlihat merubah posisi tidur pasien.

Jumat, 16 Februari 2018

Pukul 09.00 WIB memberikan injeksi citicolin 1 x 250 mg, mannitol 1 x 125 cc, ranitidin 1 x 500 mg, kalnek 1 x 500 mg dan amlodipine 1 x 5 mg: obat masuk melalui IV dan amlodipine melalui oral.

Pukul 10.10 WIB mengoleskan lotion pada area yang tertekan pada pasien serta merubah posisi pasien miring ke sebelah kiri: lotion di oleskan pada punggung dan pasien miring ke sebelah kiri.

Pukul 10.30 WIB melatih pasien

tidur miring ke sebelah kiri. Pukul 13.58 WIB mengajarkan keluarga pasien cara mengubah posisi pasien yang baik dan benar: keluarga pasien mengatakan akan merubah posisi tidur pasien setiap 2 jam dan paham tentang penjelasan perawat, keluarga terlihat merubah posisi tidur pasien.

Jumat, 16 Februari 2018

Pukul 08.50 WIB memberikan injeksi citicolin 1 x 250 mg, mannitol 1 x 125 cc, ranitidin 1 x 500 mg, kalnek 1 x 500 mg dan amlodipine 1 x 5 mg: obat masuk melalui IV dan amlodipine melalui oral.

Pukul 10.10 WIB mengoleskan lotion pada area yang tertekan serta merubah posisi pasien miring ke sebelah kiri:

lotion di oleskan pada punggung pasien dan pasien miring ke sebelah kiri.

Pukul 10.20 WIB melatih pasien ROM

(13)

ROM pasif:

Gerak sendi Derajat rentang pasien Bahu (Adduksi) 45°

Siku (Fleksi) 75°

Pergelangan tangan

a. Fleksi 70°

b. Ekstensi 90°

c. Adduksi 30°

d. Abduksi 30°

Tangan dan jari

a. Fleksi 70°

b. Ekstensi 90°

d. Abduksi 20°

e. Adduksi 20°

Lutut

a. Fleksi 80°

b. Ekstensi 80°

Kaki

a. Eversi 7°

b. Inversi 7°

Pukul 11.00 WIB mengukur TTV sebelum dan sesudah latihan ROM:

Sebelum ROM TD 160/ 90mmHg, HR 91 x/ menit, RR 22 x/ menit, S 36,0° C, sesudah ROM TD 160/ 90 mmHg, HR 98 x/ menit, RR 26 x/

menit, S 36,0° C.

Pukul 11.10 WIB menganjurkan pasien beristirahat setelah latihan ROM: pasien mengatakan lelah setelah latihan ROM, pasien beristirahat.

Pukul 12.05 WIB membantu pasien melakukan eliminasi dan mengganti

pasif:

Gerak sendi Derajat rentang pasien

Bahu (Adduksi) 45°

Siku (Fleksi) 65°

Pergelangan tangan

a. Fleksi 60°

b. Ekstensi 70°

c. Adduksi 20°

d. Abduksi 20°

Tangan dan jari

a. Fleksi 70°

b. Ekstensi 75°

d. Abduksi 15°

e. Adduksi 15°

Lutut

a. Fleksi 90°

b. Ekstensi 90°

Kaki

a. Eversi 8°

b. Inversi 8°

Sebelum ROM TD 165/ 90 mmHg, HR 84 x/ menit, RR 22 x/ menit, S 36,5° C, sesudah ROM TD 165/90 mmHg, HR 89 x/ menit, RR 26 x/

menit, S 36,5° C.

Pukul 11.05 WIB menganjurkan pasien beristirahat setelah latihan ROM: pasien mengatakan lelah setelah latihan ROM, pasien beristirahat.

Pukul 12.15 WIB membantu pasien melakukan eliminasi dan mengganti

(14)

pakaian: pasien tidak bisa melakukan eliminasi secara mandiri karena tangan kannanya masih lemas dan kaku untuk digerakan.

Pukul 12.30 WIB mengubah posisi pasien mirig ke sebelah kiri: pasien mengatakan tangannya masih berat di angkat saat badannya mirng ke sebelah kiri, namun kaki kananya sudah bisa di angkat sedikit-sedikit, saat dikaji kaki pasien sudah bisa diangkat sedikit-sedikit namun tangannya masih lemah.

Pukul 12.50 WIB memonitor ulang keterbatasan aktivitas pasien: pasien mengtakan kakinya sudah bisa diangkat dan digerakan sedikit- sedikit, tangan kanan pasien masih lemah dan kaki kanannya sudah bisa diangkat dan di gerakan sedikit- sedikit.

Pukul 13.00 WIB melatih pasien ROM pasif:

Bahu (Adduksi) 60°

Siku (Fleksi) 75°

Pergelangan tangan

a. Fleksi 75°

b. Ekstensi 90°

pakaian: pasien tidak bisa melakukan eliminasi secara mandiri karena tangan kannanya masih lemas dan kaku untuk digerakan.

Pukul 12.40 WIB mengubah posisi pasien mirig ke sebelah kiri: pasien mengatakan tangan kanannya masih berat saat diangkat untuk miring sebelah kiri namun kaki kirinya sudah bisa diangkat tinggi, saat dikaji tangan kanan pasien masih lemah.

Pukul 12.45 WIB memonitor ulang keterbatasan aktivitas pasien: pasien mengatakan kaki kanannya sudah bisa di angkat-angkat masih berat di angkat saat badannya tinggi dan mampu menahan tekanan, tangan kanan masih lemah dan kaki kananya sudah bisa diangkat.

Pukul 13.30 WIB melatih pasien ROM pasif:

Gerak sendi Derajat

rentang pasien

Bahu (Adduksi) 50°

Siku (Fleksi) 70°

Pergelangan tangan

a. Fleksi 65°

b. Ekstensi 75°

(15)

c. Adduksi 30°

d. Abduksi 30°

Tangan dan jari

a. Fleksi 75°

b. Ekstensi 90°

d. Abduksi 20°

e. Adduksi 20°

Lutut

a. Fleksi 85°

b. Ekstensi 85°

Kaki

a. Eversi 10°

b. Inversi 10°

Sebelum ROM TD 155/ 90 mmHg, HR 86 x/ menit, RR 22 x/ menit, S 36,5° C, sesudah ROM TD 155/ 90 mmHg, HR 90 x/ menit, RR 24 x/

menit, S 36,5° C.

Sabtu, 17 Februari 2018

Pukul 08.00 WIB membantu pasien dalam perawatan diri dan mengganti pakaian: pasien mengatakan tangan kanannya sudah bisa digerakan namun pasien masih belum bisa melakukan perawatan diri secara mandiri, tangan kanan pasien sudah bisa digerakan namun belum bisa melakukan perawatan diri.

Pukul 08.30 WIB mengoleskan lotion pada punggung pasien:

punggung pasien di olesi lotion.

c. Adduksi 25°

d. Abduksi 25°

Tangan dan jari

a. Fleksi 75°

b. Ekstensi 80°

d. Abduksi 15°

e. Adduksi 15°

Lutut

a. Fleksi 85°

b. Ekstensi 85°

Kaki

a. Eversi 10°

b. Inversi 10°

Sebelum ROM TD 160/ 100 mmHg, HR 82 x/ menit, RR 24 x/ menit, S 36,5° C, sesudah ROM TD 160/ 90 mmHg, HR 86 x/ menit, RR 28 x/

menit, S 36,5° C.

Sabtu, 17 Februari 2018

Pukul 08.10 WIB membantu pasien dalam perawatan diri dan mengganti pakaian: pasien mengatakan tangan kanannya bisa diangkat sedikit-sedikit dan kaki kanannya sudah bisa diangkat agak tinggi namun masih belum bisa mengganti pakaian secara mandiri, terlihat tangan kanan pasien sudah bisa di angkat sedikit-sedikit dan kaki kanannya sudah bisa di angkat agak tinggi namun pasien belum bisa mengganti pakaian secara mandiri.

(16)

Pukul 08.45 WIB mengubah posisi pasien miring kanan: terlihat kaki sebelah kanan pasien sudah bisa diangkat dan di gerakan, pasien miring sebelah kanan.

Pukul 09.00 WIB memberikan injeksi citicolin 1 x 250 mg, maintol 1 x 125 cc, ranitidine 1 x 500 mg, kalnek 1 x 500 mg dan amlodipine 1 x 5 mg: obat masuk melalui IV dan obat amlodipine masuk melalui oral.

Pukul 09.20 WIB memonitor ulang aktivitas keterbatasan pasien: pasien mengatakan tangan kananya sudah bisa di geser dan di gerakan serta kaki kanannya sudah bisa di angkat sedikit-sedikit, tangan kiri pasien terlihat digerakan dan kaki kiri pasien bisa diangkat sedikit-sedikit.

Pukul 09.45 WIB melatih ROM pasif:

Bahu (Adduksi) 80°

Siku (Fleksi) 85°

Pergelangan tangan

a. Fleksi 75°

b. Ekstensi 90°

c. Adduksi 30°

d. Abduksi 30°

Pukul 08.15 WIB mengoleskan lotion pada punggung pasien: punggung pasien di olesi lotion.

Pukul 08.45 WIB mengubah posisi pasien miring kanan: Tangan dan kaki kanan pasien bisa diangkat sedikit demi sedikit.

Pukul 09.05 WIB memberikan injeksi citicolin 1 x 250 mg, maintol 1 x 125 cc, ranitidine 1 x 500 mg, kalnek 1 x 500 mg dan amlodipine 1 x 5 mg: obat masuk melalui IV dan obat amlodipine masuk melalui oral.

Pukul 09.20 WIB memonitor ulang aktivitas keterbatasan pasien: pasien mengatakan tangan dan kaki sebelah kananya sudah bisa di angkat sedikit- sedikit, saat dikaji tangan dan kaki kanan pasien bisa diangkat.

Pukul 09.20 WIB melatih ROM pasif:

Siku (Fleksi) 90°

Pergelangan tangan

a. Fleksi 70°

b. Ekstensi 90°

c. Adduksi 25°

d. Abduksi 25°

(17)

Tangan dan jari

a. Fleksi 85°

b. Ekstensi 90°

d. Abduksi 20°

e. Adduksi 20°

Lutut

a. Fleksi 85°

b. Ekstensi 85°

Kaki

a. Eversi 10°

b. Inversi 10°

Pukul 10.10 WIB menganjurkan pasien untuk beristirahat: Pasien terlihat beristirahat.

Pukul 10.10 WIB mengukur TTV:

Sebelum ROM TD 145/ 90 mmHg, HR 88 x/ menit, RR 24x/ menit, S 36,0. Sesudah ROM TD 145/ 90 mmHg, HR 92 x/ menit, RR 26 x/

menit, S 36,0° C.

Pukul 11.40 WIB membantu pasien mengganti pakaian: pasien mengatakan belum bisa mengganti pakaian secara mandiri, baju pasien diganti baru dan pasien terlihat lebih bersih.

Pukul 11.45 WIB melatih ROM dan mengajarkan keluarga cara melatih ROM yang benar: Keluarga pasien mengatakan paham tentang prosedur latihan ROM.

Tangan dan jari

a. Fleksi 75°

b. Ekstensi 90°

d. Abduksi 20°

e. Adduksi 20°

Lutut

a. Fleksi 90°

b. Ekstensi 90°

Kaki

a. Eversi 10°

b. Inversi 10°

Pukul 09.40 WIB menganjurkan pasien untuk beristirahat: Pasien terlihat beristirahat.

Pukul 10.10 WIB mengukur TTV:

Sebelum ROM TD 155/ 90 mmHg, HR 80 x/ menit, RR 22 x/ menit, S 36,0. Sesudah ROM TD 154/ 80 mmHg, HR 86x/ menit, RR 26 x/

menit, S 36,0° C.

Pukul 11.55 WIB membantu pasien mengganti pakaian: pasien mengatakan belum bisa mengganti pakaian secara mandiri, baju pasien diganti baru dan pasien terlihat lebih bersih.

Pukul 11.50 WIB melatih ROM dan mengajarkan keluarga cara melatih ROM yang benar: Keluarga pasien mengatakan paham tentang prosedur latihan ROM.

(18)

Siku (Fleksi) 85°

Pergelangan tangan

a. Fleksi 75°

b. Ekstensi 90°

c. Adduksi 30°

d. Abduksi 35°

Tangan dan jari

a. Fleksi 85°

b. Ekstensi 90°

d. Abduksi 30°

e. Adduksi 30°

Lutut

a. Fleksi 85°

b. Ekstensi 85°

Kaki

a. Eversi 10°

b. Inversi 10°

Pukul 12.20 WIB mengevaluasi keluarga pasien saat melatih ROM:

keluarga pasien terlihat mampu melatih ROM meskipun dengan membaca SOP yang diberika perawat.

Pukul 12.30 WIB memonitor ulang adanya kemerahan pada tubuh pasien: Tidak ada kemerahan pada punggung pasien.

Pukul 12.45 WIB menganjurkan keluarga pasien untuk melatih ROM:

keluarga pasien mengatakan akan melatih ROM 2 x sehari sesuai

Gerak sendi Derajat

rentang pasien

Bahu (Adduksi) 85°

Siku (Fleksi) 90°

Pergelangan tangan

a. Fleksi 80°

b. Ekstensi 90°

c. Adduksi 25°

d. Abduksi 25°

Tangan dan jari

a. Fleksi 80°

b. Ekstensi 90°

d. Abduksi 25°

e. Adduksi 25°

Lutut

a. Fleksi 95°

b. Ekstensi 95°

Kaki

a. Eversi 10°

b. Inversi 10°

Pukul 12.25 WIB mengevaluasi keluarga pasien saat melatih ROM:

keluarga pasien terlihat mampu melatih ROM meskipun dengan membaca SOP yang diberika perawat.

Pukul 12.40 WIB memonitor ulang adanya kemerahan pada tubuh pasien:

Tidak ada kemerahan pada punggung pasien.

Pukul 12.50 WIB menganjurkan keluarga pasien untuk melatih ROM:

keluarga pasien mengatakan akan melatih ROM 2 x sehari sesuai dengan prosedur yang diajarkan perawat,

(19)

dengan prosedur yang diajarkan perawat, keluarga pasien bisa menjawab saat ditanyai tentang ROM oleh perawat. Pukul 13.20 WIB menyarankan keluarga merubah posisi tidur pasien setiap 2 jam sekali: keluarga pasien mengatakan akan merubah posisi tidur pasien setiap 2 jam sekali, keluarga pasien terlihat merubah posisi tidur pasien.

Pukul 13.45 WIB memonitor ulang keterbatasan aktivitas dan kelemahan saat beraktivitas: pasien mengatakan tangan kanannya sudah bisa di gerakan dan kaki kananya sudah bisa diangkat sedikit-sedikit, rentang gerak pasien menigkat.

keluarga pasien bisa menjawab saat ditanyai tentang ROM oleh perawat.

Pukul 13.30 WIB menyarankan keluarga merubah posisi tidur pasien setiap 2 jam sekali: keluarga pasien mengatakan akan merubah posisi tidur pasien setiap 2 jam sekali, keluarga pasien terlihat merubah posisi tidur pasien.

Pukul 13.50 WIB memonitor ulang keterbatasan aktivitas dan kelemahan saat beraktivitas: pasien mengatakan tangan kanannya sudah bisa di angkat sedikit-sedikit dan kaki kanannya sudah bisa di angkat tinggi, pasien kaki kanannya mampu menahan tekanan dan rentang gerak pasien meningkat.

5. Evaluasi Keperawatan

Setelah tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai, maka setiap tindakan harus di evaluasi. Evaluasi dilakukan pada hari sabtu 17 Februari 2018 jam 15.00 WIB.

(20)

Tabel 4.4 Evaluasi Keperawatan

Ny.E Tn.J

Diagnosa 1

Data Subjektif: Pasien mengatakan tangan kananya sudah bisa digerakan dan kaki kanannya sudah bisa di gerakan dan angkat sedikit- sedikit.

Data Objektif: Terlihat pasien sudah bisa menggerakan tangan kanannya dan mengangkat kaki kanannya, namun pasien belum bisa melakukan aktivitas menggunakan ekstermitas kanan atas dan bawah.

Gerak sendi Rentang sebelum ROM

Rentang sesudah ROM Bahu (Adduksi) 45° 90°

Pergelangan tangan

a. Fleksi 70° 75°

b. Ekstensi 90° 90°

Tangan dan jari

a. Fleksi 70° 85°

c. Hiperekstensi 50° 35°

Diagnosa 1

Data Subjektif: Pasien mengatakan tangan kananya sudah bisa di angkat sedikit-sedikit dan kaki kanannya sudah bisa diangkat agak tinggi serta mampu menahan tekanan dari perawat.

Data Objektif: Terlihat pasien sudah bisa mengangkat kaki kanannya dan mampu melawan gravitasi sedangkan tangan kanan pasien hanya mampu mengangkat sedikit-sedikit namun pasien belum bisa melakukan aktivitas menggunakan kaki dan tangan kanannya, rentang gerak sendi pasien meningkat

Rentang sesudah ROM

Bahu (Adduksi) 40° 75°

Pergelangan tangan

a. Fleksi 60° 70°

b. Ekstensi 70° 90°

Tangan dan jari

a. Fleksi 65° 75°

c. Hiperekstensi 40° 50°

(21)

Lutut

a. Fleksi 70° 85°

Kaki

a. Eversi 5° 10°

b. Inversi 5° 10°

Analisa: Masalah teratasi sebagian:

Rentang gerak pasien meningkat sesuai tabel di atas, pasien dalam melakukan aktivitas dari dibantu orang lain dan alat menjadi dibantu orang lain, tanda-tanda vital pasien normal dari TD: 160/ 100 mmHg menjadi TD: 145/ 90 mmHg.

Planning: Lanjutkan intervensi yaitu latih terapi ROM pasif, lanjutkan asuhan keperawatan di bangsal.

Diagnosa 2

Data Subjektif: Keluarga pasien mengatakan sudah tau cara melakukan perawatan diri dan eliminasi pada pasien, namun pasien masih belum bisa melakukan perawatan diri/ eliminasi secara mandiri.

Data Objektif: Keluarga pasien terlihat sudah bisa membantu perawatan diri dan eliminasi pada pasien, pasien terlihat rapi dan harum.

Lutut

a. Fleksi 80° 90°

Kaki

a. Eversi 5° 10°

b. Inversi 5° 10°

Rentang gerak pasien meningkat sesuai tabel di atas, pasien dalam melakukan aktivitas dari dibantu orang lain dan alat menjadi dibantu orang lain, tanda-tanda vital pasien normal dari TD: 171/ 100 mmHg menjadi TD:

154/ 90 mmHg.

Planning: Lanjutkan intervensi yaitu latih terapi ROM pasif, lanjutkan asuhan keperawatan di bangsal.

Diagnosa 2

Data Subjektif: Keluarga pasien mengatakan sudah tau cara melakukan perawatan diri dan eliminasi pada pasien, namun pasien masih belum bisa melakukan perawatan diri/

eliminasi secara mandiri.

Data Objektif: Keluarga pasien terlihat sudah bisa membantu perawatan diri dan eliminasi pada pasien, pasien terlihat rapi dan harum.

Pasien terbebas dari bau, keluarga

(22)

Pasien terbebas dari bau, keluarga pasien mampu merawat dan membantu pasien dalam perawatan diri/eliminasi.

Planning: Bantu pasien melakukan perawatan diri/eliminasi, ganti pakaian pasien setelah perawatan diri dan eliminasi.

Diagnosa 3

Data subjektif: keluarga pasien mengatakan paham tentang merubah posisi tidur pasien tiap 2 jam untuk mencegah dekubitus.

Data objektif: keluarga pasien terlihat bisa merubah posisi tidur pasien sesuai yang diajarkan perawat, integritas kulit pasien baik dan tidak ada kemerahan.

Integritas kulit yang baik dapat di pertahankan, tidak ada kemerahan atau luka pada punggung, keluarga paham cara mencegah decubitus.

Planning: monitor kulit adanya kemerahan, oleskan lotion pada daerah yang tertekan, ubah posisi pasien setiap 2 jam.

pasien mampu merawat dan membantu pasien dalam perawatan diri/eliminasi.

Planning: bantu pasien melakukan perawatan diri/eliminasi, ganti pakaian pasien setelah perawatan diri dan eliminasi.

Diagnosa 3

Data subjektif: keluarga pasien mengatakan paham tentang merubah posisi tidur pasien tiap 2 jam untuk mencegah dekubitus.

Integritas kulit yang baik dapat di pertahankan, tidak ada kemerahan atau luka pada punggung, keluarga paham cara mencegah decubitus.

(23)

B. Pembahasan

Pada bab ini penulis akan membahas tentang asuhan keperawatan yang telah di lakukan pada Ny.E dan Tn.J dengan pemberian terapi ROM pasif pada pasien Post Stroke hemoragik dalam meningkatkan rentang gerak di Ruang Kemuning RSUD Prof. Dr Margono Soekarjo Purwokerto.

Pembahasan ini akan membandingkan antara konsep teori dan asuhan keperawatan pada kasus nyata di Rumah Sakit mulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan. Implementasi dan evaluasi serta prosedur terapi ROM.

1. Pengkajian

Pengkajian mencakup data yang di dapatkan dari observasi dan wawancara tentang riwayat kesehatan pada pasien pada keluargan pasien karena pasien mengalami kesulitan saat berbicara, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang. Menurut teori pengkajian di mulai dari identitas, keluhan utama, riwayat kesehatan (Riwayat penyakit sekarang, dahulu serta keluarga), kemampuan rentang gerak, perubahan intoleransi aktivitas, perubahan psikologis menurut A. Aziz Alimul Hidayat, (2014).

Penulis melakukan pemeriksaan fisik dan melihat data penunjang seperti hasil pemeriksaan laboratorium serta CT Scan. Pelaksanaan pengkajian ini berjalan dengan lancar tanpa adanya suatu kendala karena keluarga pasien begitu kooperatif.

(24)

Hasil pengkajian didapatkan data yaitu:

a. Kelemahan Anggota Gerak

Kelemahan anggota gerak adalah hilangnya sebagian fungsi otot yang dapat menyebabkan gangguan mobilitas bagian yang terkena, hal ini terjadi di karenakan pecahnya pembuluh darah dalam otak yang menyebabkan kerusakan saraf pada otak besar (lobus frontal) sehingga otak kecil (cerebellum) tidak mampu mengontrol pergerakan yang di perintah motorik pada otak besar, menurut Arif Muttaqin (2008). Pada Ny.E dan Tn.J mengalami kerusakan saraf otak (lobus frontal) sebelah kiri yang menyebabkan keduanya mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kanan, hal ini sama dengan hasil penelitian karya tulis ilmiah dari Meikhana Dwi Handika (2016), bahwa pasien stroke hemoragik mengalami kelemahan anggota gerak.

b. Kesulitan Bicara

Kesulitan bicara adalah kondisi dimana seseorang kehilangan kemampuan untuk berbicara, hal ini terjadi karena pecahnya pembuluh darah otak yang menyebabkan penyempitan lumen pembuluh darah otak pada lobus temporal sehingga terjadi penurunan neurologis vocal menurut Arif Muttaqin (2008). Pada Ny.E dan Tn.J mengalami kesulitan bicara, hal ini sama dengan hasil penelitian karya tulis ilmiah dari Meikhana Dwi Handika (2016), bahwa pasien stroke hemoragik mengalami kesulitan bicara.

(25)

c. Peningkatan Tekanan Darah

Peningkatan tekanan darah adalah kondisi saat tekanan darah berada pada nilai 140/ 90 mmHg atau lebih, pasien stroke hemoragik cenderung mengalami peningkatan tekanan darah karena penyebab utama perdarahan pada otak adalah peningkatan tekanan darah yang tidak terkontrol menurut WHO (2014), pada Ny.E TD: 160/ 100 mmHg dan Tn.J TD: 171/ 100 mmHg, hal ini sesuai dengan penelitian jurnal milik Mailan Komma Dijaya, (2013) bahwa pasien stroke disebabkan tekanan darah yang tidak terkontrol.

d. Kesadaran Somnolen

Somnolen adalah tingkat kesadaran yang menurun yang mengakibatkan respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur namun dapat pulih apabila di rangsang. Hal ini terjadi ketika pembuluh darah di dalam otak pecah atau tersumbat, dan otak mengalami kekurangan oksigen dan menyebabkan kurangnya pasokan aliran darah yang menyebabkan Pons (bagian batang otak) tidak mampu mengatur dan meneruskan segala informasi ke bagian otak yang lain. Pada Ny.E dan Tn.J kedua pasien mengalami penuruan kesadaran dengan GCS Ny.E E3M3V3 dan Tn.J E3M3V3.

(26)

e. Pemeriksaan CT Scan

CT Scan digunakan untuk mengetahui adanya tekanan normal dan adanya thrombosis, emboli serebral, dan tekanan intrakranisal (TIK) menunjukan adanya pedarahan subaraknoid dan perdarahan intracranial menurut Baticaca, (2009). Pada Ny.E di dapatkan hasil CT Scan: infark di sentrum semi oval sinistra, ICH di pariental sinistra, sedangkan pada Tn.J didapatkan hasil CT Scan: intracerebral haemorrage pada corona radiate kiri, nucleus lentiformis dan capsula eksterna kiri.

f. Terapi Infus Asering

Pada pasien stroke hemoragik sering diberikan terapi Asering 20 tpm karena asering bersifat vasodilator sehingga dapat melebarkan pembuluh darah yang menyempit atau tertekan, pada Ny.E dan Tn.J di dapatkan terapi infus asering 20 tpm, hal ini berbeda dengan hasil penelitian karya tulis ilmiah dari Meikhana Dwi Handika (2016), yang menggunakan infus RL untuk mengembalikan keseimbangan elektrolit pada pasien stroke hemoragik.

g. Terapi Obat

Pada pasien stroke hemoragik diberikan beberapa terapi sebagai berikut: terapi injeksi citicolin 250 mg/ 12 jam untuk mengurangi kerusakan jaingan otak dengan cara meningkatkan aktivitas dari system pyramidal dan memperbaiki paralisis motorik dan

(27)

meningkatkan aliran oksigen dan metabolisme serebral, terapi Ranitidine 50 mg/ 12 jam untuk mengobati dan mencegah berbagai penyakit perut dan kerongkongan yang disebabkan terlalu banyaknya asam lambung, bekerja menekan sekresi asam lambung dengan mengikat reseptor pompa proton secara irreversible. Terapi Mecobalamin 500 mcg/ 12 jam untuk pembentukan darah serta menjaga fungsi system saraf dan otak. Terapi mannitol 125 cc/ 6 jam untuk membantu pengeluaran natrium dan air dari dalam tubuh sehingga kadar cairan yang beredar di pembuluh darah akan menurun.

Terapi Amlodipine 5 mg/ 24 jam untuk mengatasi hipertensi atau tekanan darah tinggi, bekerja dengan cara melemaskan dinding dan melebarkan diameter pembuluh darah, menurut Sitiatava Rizema Putra (2014). Terapi oksigen 3 liter/ menit dapat diberikan untuk mengoptimalkan kadar oksigen dalam otak akbat adanya kerusakan pada otak. Hal ini sesuai dengan penelitian karya tulis ilmiah dari Meikhana Dwi Handika (2016), yang menggunakan terapi citicolin, mecobalamin, ranitidine, mannitol, amlodipine serta terapi O2 untuk mengurangi kerusakan jaringan otak dan proses penyembuhan.

2. Diagnosa Keperawatan

Penulis menemukan tiga diagnosa keperawatan dalam kasus Ny.E dan Tn.J terdiri dari:

(28)

a. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler.

Menurut Tim Pokja SDKI PPNI (2016), gangguan Mobilitas Fisik adalah keterbatasan gerak fisik dari satu atau lebih ekstermitas secara mandiri. Dibuktikan dengan pada Ny.E dan Tn.J keduanya mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kanan sehingga kedua pasien tidak mampu melakukan aktivitas dengan mandiri, hal ini sama dengan hasil penelitian karya tulis ilmiah milik Sucy Aprillia Adha (2017) pada pasien stroke hemoragik mengalami kelemahan anggota gerak.

Diagnosa ini menjadi prioritas utama karena penurunan rentang gerak apabila tidak segera di berikan latihan ROM pasif, rentang gerak pasien akan menurun dan akan terjadi kekakuan sendi.

b. Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan rentang gerak.

Menurut Tim Pokja SDKI PPNI (2016), Defisit Perawatan Diri adalah tidak mampu melakukan atau menyelesaikan masalah aktivitas perawatan diri. Dibuktikan pada Ny.E dan Tn.J keluarga pasien mengatakan belum tahu cara merawat pasien stroke dengan penurunan rentang gerak dan takut saat akan melakukan perawatan diri, terlihat rambut pasien sedikit kotor dan bau, mukosa bibir lembab dan gigi agak kotor, pakaian basah akibat keringat dan sedikit bau. Hal ini sama dengan penelitian karya tulis ilmiah milik Sucy Aprillia Adha

(29)

(2017) pada pasien stroke hemoragik mengalami kelemahan anggota gerak sehingga tidak mampu melakukan perawatan diri secara mandiri.

Diagnosa ini menjadi prioritas kedua karena apabila pasien atau keluarga tidak bisa/ tidak tau cara melakukan perawatan diri dengan benar akan berdampak pada pasien yaitu menjadi kotor, bau dan akan memicu pertumbuhan bakteri.

c. Risiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan penurunan mobilitas.

Menurut Tim Pokja SDKI PPNI (2016), Resiko gangguan integritas kulit adalah beresiko mengalami kerusakan kulit atau jaringan. Dibuktikan dengan pada Ny.E dan Tn.J punggung pasien teraba hangat karna selalu tertekan karena keluarga pasien belum di ajarkan merubah posisi tidur pasien dan pasien hanya bisa miring ke sebelah kanan dan tidur terlentang. Hal ini sama dengan penelitian karya tulis ilmiah milik Sucy Aprillia Adha (2017) pada pasien stroke hemoragik dapat terjadi dekubitus karena area kulit yang tertekan terlalu lama.

Diagnosa ini menjadi prioritas ketiga karena integritas kulit pasien masih bagus, tidak ada kemerahan pada punggung pasien namun sudah terba hangat, dikarenakan pasien belum bisa berpindah-

(30)

pindah dan punggung pasien selalu tertekan maka diagnos ini ditegakan.

3. Intervensi Keperawatan

Perencanaan adalah tahap dari proses keperawatan. Dalam menyusun rencana perlu ditentukan tujuan dan kriteria waktu yang ditentukan.

Intervensi keperawatan yang ditetapkan dalam kasus nyata adalah sebagai berikut:

a. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler yaitu setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pasien menunjukan peningkatan mobilitas dengan kriteria hasil: Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADLs) secara mandiri, tanda-tanda vital normal, mampu berpindah dengan atau tanpa bantuan alat. Penulis menggunakan waktu 3 x 24 jam dengan alasan karena gangguan mobilitas fisik tidak dapat di atasi secara instan harus dilakukan terapi ROM untuk merilekskan otot-otot yang mengalami penegangan atau kekakuan. Intervensi yang dilakukan:

monitor keterbatasan gerak dan kelemahan saat beraktivitas dengan rasional: mengetahui keterbatasan dan kelemahan pasien saat beraktivitas, catat tanda-tanda vital sebelum dan sesudah aktivitas dengan rasional: mengetahui TTV pasien sebelum dan sesudah ROM, berikan penkes terkait ROM pada keluarga pasien dengan rasional:

agar keluarga paham tentang tindakan dan manfaat ROM, latih ROM

(31)

pasif dengan rasional: meningkatkan rentang gerak pasien, anjurkan pasien istirahat setelah aktivitas dan latihan dengan rasional:

membantu pasien beristirahat, ajarkan keluarga pasien ROM pasif:

agar keluarga bisa melakukan ROM pada pasien , evaluasi keluarga pasien saat melatih ROM dengan respon: untuk mengetahui apakah keluarga mampu melatih ROM pada pasien.

b. Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan rentang gerak yaitu setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan pasien dan keluarga mampu melakukan perawatan diri secara aman dengan kriteria hasil: pasien terbebas dari bau, keluarga mampu merawat dan membantu pasien dalam perawatan diri/

eliminasi yang benar. Penulis menggunakan waktu 1 x 24 jam dengan alasan karena keluarga harus bisa membantu pasien dalam melakukan perawatan diri / eliminasi dengan benar sewaktu pasien membutuhkan dan tidak ada perawat, dengan intervensi: kaji kemampuan diri pasien dalam melakukan perawatan diri/ eliminasi dengan respom: untuk mengetahui kemampuan, bantu pasien dalam melakukan perawatan diri/ eliminasi: membantu perawatan diri pasien, ganti pakaian setelah perawatan diri/ eliminasi dengan respon agar bersih dan terbebas dari bakteri, ajarkan keluarga pasien cara melakukan perawatan diri/

eliminasi yang benar dengan respon: agar keluarga mampu melakukan perawatan dengan benar diri secara mandiri.

(32)

c. Risiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan penurunan mobilitas yaitu setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan pasien terhindar dari gangguan integritas kulit dengan kriteria hasil: integritas kulit yang baik bisa di pertahankan, tidak ada kemerahan/luka pada pasien, keluarga paham tentang cara mencegah dekubitus. Penulis menggunakan waktu 1 x 24 jam dengan alasan karena integritas kulit masih bagus dan harus cepat ditangani agar tidak terjadi dekubitus. Intervensi yang dilakukan: monitor kulit pasien adanya kemerahan dengan respon: untuk mengetahui adanya dekubitus, berikan penkes terkait decubitus dengan respon: agar keluarga dan pasien tahu tentang dekubitus, oleskan lotion atau baby oil pada area yang tertekan dengan rasional: agar area yang tertekan pada pasien lembab, ubah posisi pasien setiap 2 jam sekali dengan respon: agar tidak terjadi dekubitus, ajarkan keluarga pasien cara merubah posisi pasien yang baik dan benar dengan respon: agar keluarga mampu merubah posisi pasien secara baik dan benar, evaluasi keluarga pasien saat merubah posisi tidur pasien dengan respon: untuk mengetahui keluarga mampu merubah posisi tidur pasien.

4. Implementasi Keperawatan

Secara umum dalam pelaksanaan tindakan nyata penulis tidak ada hambatan. Implementasi dilakukan selam 3 x 24 jam dari tanggal 15

(33)

februari 2018 - 17 februari 2018. Dari implementasi yang dilakukan kepada Ny.E dan Tn.J tidak ada hambatan, semua intervensi di ruangan dapat di implementasikan oleh penulis.

5. Evaluasi

Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan yang digunakan untuk menentukan beberapa baik rencana keperawatan bekerja dengan meninjau respon pasien dan kriteria hasil penelitian yang telah di tetapkan. Pembahasan evaluasi studi kasus pada Ny.E dan Tn.J dilakukan pada 17 Februari 2018 jam 15.00 WIB yaitu sebagai berikut:

Tabel 4.5 Evaluasi Keperawatan Pembahasan

Ny.E Tn.J

Diagnosa 1

Data subjektif: pasien mengatakan tangan kananya sudah bisa digerakan dan kaki kanannya sudah bisa di gerakan dan angkat sedikit- sedikit.

Data objektif: terlihat pasien sudah bisa menggerakan tangan kanannya dan mengangkat kaki kanannya, namun pasien belum bisa melakukan aktivitas menggunakan ekstermitas kanan atas dan bawah, rentang gerak sendi pasien

Diagnosa 1

Data subjektif: pasien mengatakan tangan kananya sudah bisa di angkat sedikit-sedikit dan kaki kanannya sudah bisa diangkat agak tinggi serta mampu menahan tekanan dari perawat.

Data objektif: terlihat pasien sudah bisa mengangkat kaki kanannya dan mampu melawan gravitasi sedangkan tangan kanan pasien hanya mampu mengangkat sedikit- sedikit namun pasien belum bisa melakukan aktivitas menggunakan

(34)

meningkat.

Rentang sesudah ROM Bahu

(Adduksi)

45° 90°

Pergelangan tangan

a. Fleksi 70° 75°

b. Ekstensi 90° 90°

Tangan dan jari

a. Fleksi 70° 85°

c. Hipereksten si

50° 35°

Lutut

a. Fleksi 70° 85°

Kaki

a. Eversi 5° 10°

b. Inversi 5° 10°

rentang gerak pasien meningkat sesuai tabel di atas, pasien dalam melakukan aktivitas dari dibantu orang lain dan alat menjadi dibantu orang lain, tanda-tanda vital pasien normal dari TD: 160/ 100 mmHg menjadi TD: 145/ 90 mmHg.

Planning: lanjutkan intervensi yaitu

kaki dan tangan kanannya, rentang gerak sendi pasien meningkat

Rentang sesudah ROM Bahu

(Adduksi)

40° 75°

Pergelangan tangan

a. Fleksi 60° 70°

b. Ekstensi 70° 90°

Tangan dan jari

a. Fleksi 65° 75°

c. Hipereksten si

40° 50°

Lutut

a. Fleksi 80° 90°

Kaki

a. Eversi 5° 10°

b. Inversi 5° 10°

rentang gerak pasien meningkat sesuai tabel di atas, pasien dalam melakukan aktivitas dari dibantu orang lain dan alat menjadi dibantu orang lain, tanda-tanda vital pasien normal dari TD: 171/ 100 mmHg menjadi TD: 154/ 90 mmHg.

Planning: lanjutkan intervensi yaitu

(35)

latih terapi ROM pasif, lanjutkan asuhan keperawatan di bangsal.

Diagnosa 2

Data subjektif: keluarga pasien mengatakan sudah tau cara melakukan perawatan diri dan eliminasi pada pasien, namun pasien masih belum bisa melakukan perawatan diri/

eliminasi secara mandiri.

Data objektif: keluarga pasien terlihat sudah bisa membantu perawatan diri dan eliminasi pada pasien, pasien terlihat rapi dan harum.

pasien terbebas dari bau, keluarga pasien mampu merawat dan membantu pasien dalam perawatan diri/ eliminasi.

Planning: bantu pasien melakukan perawatan diri/ eliminasi, ganti pakaian pasien setelah perawatan diri dan eliminasi.

Diagnosa 3

data subjektif: keluarga pasien mengatakan paham tentang

latih terapi ROM pasif, lanjutkan asuhan keperawatan di bangsal.

Diagnosa 2

Data subjektif: keluarga pasien mengatakan sudah tau cara melakukan perawatan diri dan eliminasi pada pasien, namun pasien masih belum bisa melakukan perawatan diri/ eliminasi secara mandiri.

Data objektif: keluarga pasien terlihat sudah bisa membantu perawatan diri dan eliminasi pada pasien, pasien terlihat rapi dan harum.

pasien terbebas dari bau, keluarga pasien mampu merawat dan membantu pasien dalam perawatan diri/ eliminasi.

Planning: bantu pasien melakukan perawatan diri/ eliminasi, ganti pakaian pasien setelah perawatan diri dan eliminasi.

Diagnosa 3

Data subjektif: keluarga pasien mengatakan paham tentang

(36)

merubah posisi tidur pasien tiap 2 jam untuk mencegah dekubitus.

integritas kulit yang baik dapat di pertahankan, tidak ada kemerahan atau luka pada punggung, keluarga paham cara mencegah dekubitus.

merubah posisi tidur pasien tiap 2 jam untuk mencegah dekubitus.

integritas kulit yang baik dapat di pertahankan, tidak ada kemerahan atau luka pada punggung, keluarga paham cara mencegah dekubitus.

6. Terapi ROM

Hasil melakukan Terapi ROM pada Ny.E dan Tn.J selama tiga hari adalah sebagai berikut