SURAT KETER.ANGAN Nomor 422 / 286 / SMA.oU Oa / 2O2o Program : Peminatan Matematika dan llmu Pengetahuan Nam

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA DINAS PENDIDIKAN

ELKANA YOSEFANI NAPITUPULU BONGIGRAS, 13 Mei 2002 IRWAN NAPITUPULU 7277

002a67L097

3-20-07-13-0008-0112-9

SMA Negeri 1 SilirBa Punggapungga

LULU'

Darj Sekolah Menengah Atas setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturaD perundang-undangaD.

Dengan daftar dlai sebagai berikut :

Surat I(eterangan ini dibuat untukkeperluan Penerimaan Mahasiswa Baru, atau keperluan lain sesuai kebutuhan dan hanya berlaku sampai dengan terbitnya IIAZAH dan SHUN Tahun P elajaran 2O79 /2020.

SMA NEGERI 1 SILIMA PUNGGA.PUNGGA

Itn. Pelita No. 7

Paronei!

NI'SN :

10203550

NSS : 301O70505014 Alaeditasi A Email ^: smansaspp@gnail.com Kode Pos | 22262

SURAT KETER.ANGAN

Nomor | 422 _/ 286 _{/ SMA.oU} Oa / 2O2o

Program : Peminatan Matematika dan llmu Pengetahuan Nam

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah SMA Negeri 1 Silima Punggapungga Kabupaten Dairi Provinsi Sumatera Utara.

Menerangkan trahwa ^:

Nama

Tempat dan Tanggal Lahir Nama Orang Tua

Nomor Induk Siswa

NISN

Nomor Peserta Ujian Nasional sekolah Asal

No Mata Pelaiaran

fKurikulum 2013) Nilai UiiaD Sekolah

I(ILOMPOK A

1 Pendidikan Asama dan Budi Pekerti ^BZ

2 Pendidikan Pancasila dan Kewarqanegaraan 84

Bahasa Indonesia 85

4 Matematika ^B1

5 Seiarah Indonesia ^B3

6 Bahasa Inqsris ⁸²

KTLOMPOK B

7 Seni Budaya 88

z Pendidikan lasmani, Olahrasa, dan Kesehatan s5

3 Prakarya dan Kewirausahaan ^B5

4 Muatan l-(}kal a.

b.

KELOMPOK C

1 Matematika g4

2 Biolosi ^B6

Fisika 81

4 Kimia 79

5 Pilihan Lintas Minat / ^{Pedalaman Minat}

a. Ekonomi a4

Rata-rata 83

1 Silima Punggapungga

7

't".._..

i.::=:

ll

: DN_07|V-S|VA/13/ 0391079

7.. ...,N 'l

,-

Peraruran Sek.elartat Jend€€ Kement.ranp_cndr{tkandanKebud.yaanNomorsrahun2020Tanqqar21]ADr ₂₀₂₀

KEIVIENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

S."

REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAFI ^{,2 ";}

SEKOLAH MENENGAH ATAS

PEIVIINATAN MATEIVATIKA DAN ILI\,IU PENGETAHUAN ALAI\,1 _\S

TAHUN PELAJARAN

2A19:2O2A s ,

Yang bertanda-tangan dr bawah

n,

Kel

Neq',rr,1 .{'i\iwu ?wqaw,"*.fok,\nw

vwryfu Ataa

'L-

o.=

""'v"""""...---,JJ,\

_-JL./

Nomor pokok sekorah

.n Nasiona 1020;.bD0

Kabuparen/Kota -y.!ll!

Provins

...

t{ki;; th*q/ ;:"""";;;;" i ^-'

trr ll,1NlA V/\ctrEAllr

Nln

D,.r.flo

r

{l ^'

nama ^{ElillANA Y-OSETANI} NApl1u-puLu :

^.,=

tempar dan tanssar

rahir , A-o1g\.q1a9 ,E.tvlgj zooz ^{t;. - '}

namaorangtUa/wali1.,anr.rapitu,ptrto

Nomor tnduk

Siswa , ⁷ -2\1 i

.,-1

Nomor

tnduksiswa Nasionar : 902Sclq9-f .

^2,,

,i

Y-

....,.{

.,ir

^'1

1

zs

i1

>\\.

:

^,,,

:a

.\'

s'r

'i-

,1

=i

N,

L,

2

LiJI-I'S

dari sekoah

menengah

atas

pada tanggal

2

Mei 2O2O,

setelah

memenuhi seluruh krlteria sesuai dengan peraturan perundang-Llndangan_

2A20

H,An veunl ^q,

_-q

^P/-

DAFTAR NILAI

SEKOLAH MENENGAH ATAS

PEMINATAN MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM TAHUN PELAJARAN 2OI9/2020

ELKANA YOSEFANI ^NAPITULU

Nama

^:

Tempat dan Tanggal

Lahir

^:

Nomor lnduk

Siswa

^:

Nomor lnduk Siswa

Nasional

^:

glnil{M,tl.M:?.\.?99?

12\1

00286(497

No-

Mata Pelajaran

(Kurikulum

2013)

Nilai

Ujian Sekolah Kelompok A

1. Pendidikan Aoama dan Budi Pekerti

82

2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan

84

3

B5

4. [,4 atem atik a

EI

5. Selarah lndonesia

81

6. Bahasa lnggris

92

Kelompok B

1. Seni Budaya

sg

2 Pendidikan Jasmanl, Olahraga, dan Kesehatan

g5

3 Prakarya dan Kewirausahaan

9C

N,luaian Lokal a.

b.

Kelompok C

1 Matematika

94

2. Biologi

g6

3 Fisika

gt

4. Klmia

1g

5. Pilihan Lintas [,4inat/Penda aman Minai

EKONOMI s4

Rata-rata

e3.45

,

^.,:

l:i

'tz ,.

^t.,

)

CI.t.1..,.91.119!...

zozo

a."

t"o;t'%-

q:- _t

i"Pllars

GEREJA KRISTEN PROTESTAN SIMALUNGI]N (GKPS) JEMAATBONGKARAS

RI,SORT SIDIKALANG - ^{DISTRIK XI}

Kec. Silima Punsa-Dtrnssa. Kab.

Dairi SI]RAT KETERANGAN JEMAAT

Nomor

:r,

^/A- 3 -5-

xI/2021

No Namr leDgkap Tsl

lohir

Dibaptis

sidi

Ketelallgan

1

,l,LAM 1o<FFANI

NAOrTdpUll.

4b-6-ada 4- ^{1-emh *+} - ^ix-ro

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Yang Bertandatangan dibawah

ini

Pimpinan Majelis Jemaat

GKIS

Bongkaras Resort Sidikalang dengan

ini

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Adatah benar-benar anggota lemaat GKPS Bongkaras, Resort Sidikalang

Surat

keterangan

ini kami berikan

kepada

yallg

bersangkutan, sesuai dengan

pemohonannya

untuL kepeduan:

1.

Menumpang Baptis

2.

Me[umpang Angkat

Sidi

3.

Perianjia[ PemikalEblPemberkatan Perkawinan

4-

Pindah Jemaat ke:

(,

^{LarnJarn :}

^(d€f Uo.n UftuP Uo\i^\^

Delrdkiade}

Surat Keteraagan

ini kani

^b,.rat strpayr

dalat

dipelgunotau sesuai dengau keperluannya.

PIMPINAN MAJELIS JEMAAT

G

K

P S

BONGKARAS

^. RESORT

SIDIKALANG

Ketua/Peogaotar Jem.at,

Sekretaris Jemaat,

\t)./lv'

/"'

St.

Karimusda Puiba

.-efi!

apa- S.Si

PEMERINTAH KABUPATEN _DAIRI DINAS KESEHATAN

UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Rumah Sakit No.19 Telp.(0627\ 21008-21096E-mail:rsud.sidikalang@gmail.com SIDIKALANG

Kode Pos 22212

HASIL PEMERIKSAAN SKRINING NAPZA

(NARKOTIK,PSIKOTROPIKAdan _ZAT ADIKTIF)

Nomor: lozt

_{/RM_RSU/}

\l

_l2O2L

No. LAB RM

TGL LAHIR IENIS KETAMIN ALAMAT

oos/RJ

/LAB-Rsu/sKRtNtNG

NApzA/ ty' _/2021

0992

Elkana Yosefani Napitupulu 13 Mei 2002

Perempuan

Bongkaras Desa Bongkaras

kec. Silima Pungga-Pung8a Kab. Dairi

Laboratorium

RSUD Sidikalang

olApril 2021 _Jam : ^10.40

^WIB

Pengambilan Sample Urin Sample DiterimaTanggal

HASIL ANALISA

Golongan AMPHETAMINE THC/GANJA

MORPHINE

NEGATIVE NEGATIVE NEGATIVE

C.atatan:

.

Pemeriksaan dilakukan dengan metode Rapid

Mengetahui,

Penanggung

lawab Laboratorium

Riris Simbolon. SpPK

Sidikalang, 01Aprit2021

Pemeriksa,

?4l"ll il

Endra Miharja Maha. Amd. AK NtP. 19861022 200805 1001 200012 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN

UPT. RUMAH SAKIT TII\{UM DAERAH

Jl

Rumah Sakit No.19 Telp.(0627) 210O8

-

21096E-mail: rsud.sidikalang@gmail,com

SIDIKALANG

Kode

Pos 22212

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor

: 440.03 / 03.01

/ ,C2t /RM-RSUD/ \V ^/2021

Yang bertanda

targa!

diba\\'ah

iniDokter

RSIJD Sidikalang menerangkan bahwa

Nama

Tempat/

Tgl Lahir

Jenis Kelamin Pekerjaan Tempat Tinggal

Elkana Yosefani Napitupulu Bongkaras, 13

Mei

2002 Perempuan

Belur/

Tidak Bekerja Bongkaras Desa Bongkaras

Kec. Silima Pungga-Pungga Kab.

Dairi

Sidikalang, 01 Apnl

2021

NiP.,19600410 198703 2 003

Menulut

peme.iksaan kami lanya adalah berbadan sehat dan dapat diterima untuk

Kelengkapan Berkas Masuk Perguruan

Tinggi.

Demjkian surat keterangan ini diperbuat dengan

sebenarnya

untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Tinggi Badan Berat Badan R-/G Sinar Tembus Golongan Darah

: ¹⁵⁵

^Cm

:45Kg

: Bai{:L:Fidr,l<

$y ^e"r ) *nint*t'N'n' ^{7Y *^o'}

Sryf _U-y

A-lqfra

b"-+-rdn /olflztll uh b*,,",1, *' ^,

Itzwzat. tstpWbqtu.

Bctawont .' t/ /a ^{- ry ?s.}

,f"nsa

^.

Aet^ ^{lbo r6L.4/2*s}

Ad"Lbh 6"^"' o*D\* ^da'i ' &p^"t* loku*{t

sh:ww? _lhL-s-a ffi"m*ff,,%,*

f./D{.id;/H.L.t * ^{sTru,+Bo; J+uDA /Uoza{.}

J ^errr' A;r4 @ A,n il'^a/t"

w"w:#rw

brrralila-rr1 tru' .lir-V,A 6"41

4"4**8 dr- ,1"?6/ _/n@o#u/1-

fuarb&"* Tr,"*J /)*'h-. /

k*, ^{,t,n, Ppy-/W"

20e-/.

rpr lraz ^(e*;e

pdeepl*a"t

ACat+.ilr

Saya yang bertanda

ta

Nama

Tempat/tanggal lahir

NIK NISN

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA

MEMATUHI PERATURAN DI

STT

ABDI SABDA MEDAN

ngan dibawah ini :

ELKANA YOSEFANI NAPITUPULU Bongkaras 13 Mel 2002

1211055305020001

o028 6110 97

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup dan bersedia mematuhi segala aturan yang ada di STT ABDI SABDA Medan, termasuk aturan untuk tidak boleh merokok dan tidak diperbolehkan menikah selama masa pendidikan. _Dan jika _saya melanggar, saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku diSTT ABDI SABDA Medao.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tampa paksaan dari pihak manapun dan untuk di pergunakan sebagaiman mestinya.

Bongkaras,

flApril

²⁰²¹

ELKANA YOSEFANI NAPITUPULU

(, (, z :),

OF <o- [

>

=d;

e! eEt; r-r 3

,9 .9 "=

E trt E .-E rl m E

J

ff l.r| E rl rl ru F? o t, f J IJJ Y ^{:) F.} t

\( Ol z,e E." z< tq =A

E

P^.?

s

&F

Etr 6-qF z<i j r,t! 3E 9S HF d^ a= ^H 3E 1-fi l< o5z< 5* ok

z

.96

E

--9

d;

<!s : EE 6

-qE

6 -

_!

6 i

l:

o o

l

t-l i:l E

-6 F

o z :

^# 32

z -

²

I ⁱ i

+

I

s

t I

6

I !

E E<

z

] i

3 aa 2

' z z

-.d

g! €6 iY oE 3.q ao I f

2 a_

I

PR E

a E

a

3

i ;

T 3

t

$

i s -

1

t

1

z

i i-T-

ri;- rli ao ao

(J

t

T

t i

p

i

a

i

,4

s

= s

= aEF

I

H E

I

s

{

^3H

E

p

s

d,

t i

^E ?Fa k

I f

3

E

P

EE

Ga 3+ E

a

EF

€

5 $g

gs$ Jge 53 55

I I

5

I

=

R3

E

z

5 E1

a

5

I

9 o^E

I z