Standart Praktek Keperawatan

(1)

Standart Praktek

Keperawatan

By. Edi Purwanto

PROGRAM STUDI LMU KEPERAWATAN

1

(2)

Tujuan Pembelajaran

j

Setelah mengikuti proses belajar mengajar

diharapakan

mahasiswa

memahami

tentang:

1. Standart Praktek Keperawatan

2 P i

i

d k

t

i

f ktif

2. Prinsip dokumentasi efektif

3. Peran Perawat Dalam Dokumentasi

4. Implikasi hukum terhadap dokumentasi

(3)

Kasus

• Seorang keluarga pasien Tn. H umur 48 tahun keluar dari Rumah Sakit “Sugih Waras” dengan keluar dari Rumah Sakit Sugih Waras dengan wajah yang kecewa. Setelah di pintu keluar ada seorang laki-laki umur 35 tahun menemuinya t k b di k i 1 i k di T H untuk berdiskusi. 1 minggu kemudian Tn. H menuntut rumah sakit dengan ganti rugi senilai Rp. 1 M. Direktur RS kemudian memanggil Rp. 1 M. Direktur RS kemudian memanggil semua staf dokter dan perawat yang di ruang obstetric dan gynecology untuk menjelaskan kronologis terhadap keluarga Tn H Setelah kronologis terhadap keluarga Tn. H. Setelah ditanyakan dokumen catatan rekam medis ternyata kurang lengkap, ada beberapa form tidak di isi/masih kosong.

(4)

Pendahuluan

• PadaPada hakekatnya,hakekatnya, setiapsetiap anggotaanggota profesiprofesi akontabel terhadap kinerjanya dan harus dapat mempertanggung jawabkan pelayanan yang diberikan.

• Akontabilitas membutuhkan evaluasi terhadap efektifitas kinerja yang ditampilkan seseorang sesuai tanggung jawabnya.

U k h k d i k k

• Untuk mempertahankan dan meningkatkan kualitas asuhan keperawatan, diperlukan alat ukur yaitu standar asuhan keperawatan

ukur yaitu standar asuhan keperawatan.

(5)

• Dewan Pimpinan Pusat Persatuan PerawatDewan Pimpinan Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia telah menyusun standar profesi keperawatan berdasarkan SK No: 03lDPP/SK/I/96, yang terdiri dari;

1. standar pelayanan keperawatan, 2. standar praktek keperawatan,

3. standar pendidikan keperawatan dan

4. standar pendidikan keperawatan berkelanjutan,

(6)

Arti Standar Praktek Keperawatan

• Standar

praktek

keperawatan

adalah

norma atau penegasan

tentang

mutu

norma atau penegasan

tentang

mutu

pekerjaan seorang perawat yang dianggap

baik tepat dan benar yang dirurnuskan

baik, tepat dan benar, yang dirurnuskan

dan

digunakan

sebagai

pedoman

pemberian pelayanan keperawatan serta

merupakan tolak ukur dalam penilaian

penampilan kerja seorang perawat

penampilan kerja seorang perawat.

(7)

• De Ann Gilles (1989) mengidentitikasi

beberapa tujuan dari standar keperawatan

adalah;

1. Meningkatkan

kualitas

asuhan

keperawatan,

p

2. Menurunkan biaya perawatan,

3 Melindungi

perawat

dari

kelalaian

3. Melindungi

perawat

dari

kelalaian

melakukan tugas dan melindungi klien

dari tindakan yang tidak terapeutik

dari tindakan yang tidak terapeutik,

(8)

• Dengan demikian standar berguna untuk ;

1. Melindungi perawat dan klien dari kelalaian dan kesalahan

2. Mengetahui perawat lalai atau salah

• Pada pasal 53 ayat 2 dan 4 Undang-undang Kesehatan Nomor 23 tahun 1992 dijelaskan bahwa; "Tenaga kesehatan (termasuk perawat)

bahwa; "Tenaga kesehatan (termasuk perawat) dalam melakukan tugasnya berkewajiban untuk mematuhi standar profesi dan menghormati hak mematuhi standar profesi dan menghormati hak pasien".

(9)

8-STANDAR PRAKTEK KEPERAWATAN

• Standar I ; Pengumpulan data tentang status kesehatan klien/pasienp

• Standar 2 ; Diagnosa keperawatan

• Standar 3 ; Rencana asuhan keperawatan; p meliputi tujuan yang dibuat berdasarkan diagnosa keperawatan

• Standar 4 ; Rencana asuhan keperawatan meliputi prioritas dan pendekatan tindakan

k t dit t k t k i

keperawatan yang ditetapkan untuk mencapai tujuan yang disusun berdasarkan diagnosis keperawatan

keperawatan

(10)

• Standar 5 ; Tindakan keperawatan Æ peningkatan, pemeliharaan dan pemulihan kesehatan

pemeliharaan, dan pemulihan kesehatan

• Standar 6 ; Tindakan keperawatan Æ

mengoptimalkan kemampuannya untuk hidup sehatg p p y p • Standar 7; Pencapaian tujuan ditentukan oleh

klien/pasien dan perawat

• Standar 8; Ada tidaknya kemajuan dalam

pencapaian tujuan memberi arah untuk melakukan pengkajian ulang pengaturan kembali urutan pengkajian ulang, pengaturan kembali urutan prioritas, penetapan tujuan baru dan perbaikan rencana asuhan keperawatanp

(11)

Dokumentasi keperawatan

Data

Data ygyg lengkaplengkap,, nyatanyata dandan tercatattercatat yangyang bukanbukan hanya

hanya tentangtentang tingkattingkat kesakitankesakitan pasienpasien tapitapi hanya

hanya tentangtentang tingkattingkat kesakitankesakitan pasienpasien tapitapi juga

juga jenisjenis// tipetipe,, kwalitaskwalitas dandan kwantitaskwantitas pelaAyanan

pelaAyanan kesehatankesehatan dalamdalam memenuhimemenuhi

p y

kebutuhan

kebutuhan pasienpasien (( Fisbach,Fisbach,19911991)) Merupakan

Merupakan buktibukti pelayananpelayanan kepkep.. ygyg merekammerekam setiap

setiap aspekaspek ygyg terlibatterlibat dlmdlm pemberianpemberian pelayanan

pelayanan kepkep baikbaik aspekaspek klienklien,, perawatperawat dandan tim

(12)

Prinsip-Prinsip Pendokumentasian Efektif

Untuk dokumentasi efektif perawat harus mengikuti kaidah-kaidah sbb :

mengikuti kaidah kaidah sbb :

• Simplicity : menggunakan kata – kata dasar, sederhana dan mudah dipahami

C ti d k t i k i l di

• Conservatism : pendokumentasian kesimpulan diagnosa keperawatan harus akurat, didasarkan informasi yang terkumpul.

• Ptience : Pergunakan waktu yang cukup untuk

mengetahui apa yang terjadi pada pasien dan apa yang dilakukan pasienp

• Precision : perhatikan pasien dari berbagai perspektif, jangan mengandalkan satu alat supaya tepat.

• Irrefutability : pendokumentasian yang jelas dan obyektif

(13)

Komponen Model

Dokumentasi Keperawatanp

• Terdiri 3 komponen :p

Ketrampilan Proses Standar Keperawatan Dokumentasip

• Setiap komponen saling berhubungan, ketergantungan dan dinamis.

• Setiap perawat harus belajar & menggunakan : ketrampilan komunikasi ketrampilan

ketrampilan komunikasi, ketrampilan dokumentasi proses keperawatan dan ketrampilan standar dokumentasi.p

(14)

1 . KOMUNIKASI

• Komunikasi adalah salah satu ketrampilan

penting bagi tenag perawat.

• Dengan komunikasi perawat mendapat

g

p

informasi dan data tentang pasien.

• Ketrampilan menuliskan hasil komunikasi

Ketrampilan menuliskan hasil komunikasi

dalam bentuk dokumentasi yang efektif

adalah penting.

(15)

Kriteria penulisan komunikasi yang efektif :

efektif :

• Dapat digunakan ulang untuk keperluan

b

f

t

yang bermanfaat.

• Mengkomunikasikan kepada tenaga

t l i ( ti

k

h t

)

perawat lain ( tim kesehatan ) apa yang

telah terjadi dan diharapkan terjadi,

M

f

t d

d t

k

t d

t

• Manfaat dan data yang akurat dapat

dicatat.

P

li

t t

b k

t

• Penulisan catatn menggambarkan sesuatu

yang kreatif.

(16)

Kriteria dokumentasi proses keperawatan yang efektif ::

• Menggunakan standar terminologi ( pengkajian,Menggunakan standar terminologi ( pengkajian, diagnosa, perencanaan,pelaksanaan & evaluasi • Data yang bermanfaat dan relevan dikumpulkan y g p

dicatat sesuai dengan prosedur dalam catatan yang permanen.

• Diagnosa disusun berasarkan klasifikasi dan analisa data yang akurat.

• Rencana keperawatan ditulis dan dicatat

(17)

• Observasi dicatat secara akurat, lengkap

dan sesuai urutan waktu

• Evaluasi dicatat sesuai urutan waktu,

termasuk respon klien terhadap tindakan

intervensi keperawatan atau medis juga

p

j g

perlu ditulis.

• Rencana tindakan keperawatan yang

Rencana tindakan keperawatan yang

direvisi, berdasarkan hasil yang

diharapkan dari klien.

(18)

Asumsi – Asumsi Dasar :

Untuk dokumentasi yang efektif harus

didasarkan pada asumsi – asumsi bahwa : didasarkan pada asumsi asumsi bahwa : 1. Kualitas dokumentasi dipengaruhi oleh

pemahaman terhadap peran perawat dalam

d k t i

dokumentasi.

2. Pendidikan dan pengalaman perawat menentukan kualitas dan kelengkapan dokumentasi.

kualitas dan kelengkapan dokumentasi.

3. Tersedia waktu yang cukup untuk dokumentasi 4. Sistem pendokumentasian harus sesuai dengan

keinginan unut keperawatan dan harapan institusi 5. Perlu adanya pedoman pendokumentasian untuk

membantu staf menetukan apa dimana membantu staf menetukan apa, dimana,

(19)

Karakteristik Dokumentasi Efektif :

1. Menggambarkan keadaan klien secara aktual ( current ),

lengkap dan konsisten dengan duplikasi data yang minimal 2 Menggambarkan pemecahan masalah klinik dan upaya 2. Menggambarkan pemecahan masalah klinik dan upaya pengambilan keputusan termasuk pernyatan kesimpulan diagnostik

3. Menggambarkan kejadian sehari-hari tentang intervensi

k d l k i i di

keperawatan dan pelaksanaan intervensi medis, serta respon pasien terhadap intervensi

4. Memberikan informasi secara jelas dan bermanfat bagi tenaga kesehatan dan lainnya

tenaga kesehatan dan lainnya

5. Menunjukan kronologi kejaian dan pengambilan keputusan yang logis

6 Menggunakan format yang mempermudah untuk 6. Menggunakan format yang mempermudah untuk

penggunaan / melihat kembali

7. Menggambarkan faktor – faktor lingkungan yang mempengaruhi askep.g

8. Menggambarkan pendokumentasian peran advokasi perawat terhadap klien

(20)

Peran Perawat Dalam Dokumentasi

Peran perawat dalam dokumentasi ditentukan oleh :

ditentukan oleh :

1. Tindakan praktek perawat dalam tiap – tiap negara

negara

2. Posisinya dalam instansi bersangkutan dan job diskripsinya.

3. Kebijaksanaan instansi dan protokol ( manual ) yang tersedia

4 St d l i t i

4. Standar pelayanan instansi

(21)

Format Pendokumentasian yang Benar ( Meliputi Elemen – Elemen )

1. Elemen data dasar ( demografi, alasan masuk RS riwayat penyakit faktor resiko informasi RS, riwayat penyakit, faktor resiko, informasi lain terkait, pemeriksaan fisik, hasi

pemeriksaan diagnostik )

p g )

2. Rencana asuhan keperawatan ( diagnosa, tujuan, intervensi, hasil yang diharapkan,

l i ) evaluasi )

3. Grafik hasil observasi : suhu, nadi, RR dll 4 Catatan perkembangan ( SOAP )

4. Catatan perkembangan ( SOAP ) 5. Flow sheet

6 Catatan pemberian obat 6. Catatan pemberian obat

(22)

Pedoman Penulisan Dokumentasi

:

Pendokumentasian harus menunjukan gaya penulisan, pemilihan kata, penulisan yang

p , p , p y g

mudah dipahami dan perencanaan yang terorganisir secara tepat :

1 M ik ti t t b h b k 1. Mengikuti tata bahasa yang baku

2. Membuat kalimat atau frase secara lengkap ( subyek, predikat )

p )

3. Pilih istilah yang tepat

4. Gunakan singkatan yang baku

5 Bil ki k k li t ktif 5. Bila mungkin gunakan kalimat aktif

6. Konsisten dalam menggunakan kata / istilah 7. Spesifik

(23)

IMPLIKASI HUKUM DOKUMENTASI

Pendokumentasian Informasi Yang

Berkaitan Dengan Hukum :

• Informasi yang dicatat dalam dokumentasi

Informasi yang dicatat dalam dokumentasi

harus

menunjukan

rekaman

yang

konsisten mengenai keadan pasien

Æ

konsisten mengenai keadan pasien

Æ

pendokumentasian harus akurat sehingga

dapat

menunjukan

penerapan

standar

dapat

menunjukan

penerapan

standar

(24)

• Dari perspektif hukum, dokumentasi memiliki 2 fungsi : (1) sumber data mengenai keadaang ( ) g klien, (2) sebagai bukti penerapan standar dalam askep.

• Jadi dokumnetasi keperawatan mengkomunikasikan secara legal informasi –

i f i l i k d kli

informasi yang relevan mengenai keadan klien, tindakan – tindakan medis dan keperawatan dan sesuai dengan standar asuhan

sesuai dengan standar asuhan

• Untuk itu perlu adanya petunjuk dalam pendokumentasian yang sesuai dengan kaidah pendokumentasian yang sesuai dengan kaidah hukum.

(25)

Petunjuk Pendokumentasian Yang Sesuai Hukum

Yang Sesuai Hukum

1. Ketahuilah ruang lingkup malpraktek bagig g p p g perawat.

2. Tulislah kondisi pasien dan prilaku pasien, lakukan pengkajian minimal 1 kali / shift lakukan pengkajian minimal 1 kali / shift, waspada terhadap perubahan kondisi pasien, catat waktu observasi

3 T j k k j di k j di d l h 3. Tunjukan kejadian- kejadian dalam asuhan

secara akurat dan konkrit

4. Waspadaaspada terhadapte adap kondisio d s pasienpas e yangya g menuntut dokumentasi lebih cermat, detail, lengkap dan sering. Misal : pasien post operasi perdarahan sesak nafas dll

(26)

Kondisi – Kondisi Yang Berkaitan Erat dengan Masalah Hukum

Masalah Hukum

• Kematian yang tidak diinginkan • Kematian otak akibat tindakan • Kematian otak akibat tindakan • Kembali ke kamar operasi

• Pasien pindah ke RS lain • Trauma di rumah Sakit

• Terjadinya lacerasi terus menerus, perforasi atau rembes pada bekas tusukan suatu prosedur

• Infeksi didapat di RS

• Pengangkatan organ tak sengaja

• Kelainan neurologis yang terjadi di RSKelainan neurologis yang terjadi di RS • Bunuh diri

• Salah pasien dalam tindakan Henti jantung di kamar operasi • Henti jantung di kamar operasi • Luka bakar di RS

(27)

Hal – Hal Yang Perlu Diperhatikan Dalam Menulis Dokumentasi

1. Gunakan istilah yang standar

2 T li k k d i b ktif

2. Tuliskan keadaan pasien secara obyektif, bukan asumsi atau kesimpulan

3. Hindari baris atau lembaran kosong, bila ada 3. Hindari baris atau lembaran kosong, bila ada

yang kosong beri tanda “X” atau “---” pada akhir baris

4 Jangan menyisipkan kata diantara 2 kata 4. Jangan menyisipkan kata diantara 2 kata

5. Bila ada tulisan yang salah jangan dihapus,

cukup dicoret dengan satu garis, tanda tangani p g g g dan tulis yang benar

6. Gunakan tinta permanen berwarna hitam

7 Hindari bercakap cakap selama dokumentasi 7. Hindari bercakap – cakap selama dokumentasi

(28)

8. Jangan mendokumentasikan apa yang

dilakukan oleh orang lain

dilakukan oleh orang lain.

9. Jangan minta tolong orang lain untuk

d k

ik

d

mendokumentasikan apa yang anda

kerjakan.

10. Gunakan tata bahasa yang baik dan

benar.

11. Sebisa mungkin gunakan kalimat

langsung untuk dat subyektif

g

y

(29)

Istilah – Istilah Hukum :

• Legal : sesuai / dapat diterima secara hukum • Tort : kecerobohan, bertindak yang mencederai , y g

(menyalahi) seseorang baik sengaja maupun tidak sengaja yang dapat dituntut ganti rugi

• Neglogence : Kelalaian, melakukan tindakan yang tidak g g y g sesuai dengan standar hukum, (diluar kewenangan) atau meninggalkan tindakan yang secara hukum menjadi

kewajibannya

D k jib h k dib ik k d

• Duty : kewajiban hukum yang diberikan kepada

seseorang untuk melaksanakan tugas sesuai standar • Breach : tidak melaksanakan duty

• Liabilitas : Tuntutan terhadap seseorang akibat kelalaian / malpraktek

• Malparaktek : melakukan tindakan / prosedur tidak p p sesuai dengan standar profesi.

(30)

Kesalahan Perawat yang Terkait Hukum

• Kesalahan dalam memebrikan terapi /

prosedur

• Tidak mengobservasi pasien secara

adekuat

• Tidak mengecek benda asing dalam tubuh

pasien setelah operasi

• Tidak memonitor perubahan pasien

• Luka bakar akibat kompres

(31)

• Tidak memonitor penggunaan restrain

M l k k

i d k

id k k

• Melakukan tindakan yang tidak kompeten

• Tidak megikuti standar institusi

• Terlambat melakukan resusitasi

• Tidak mengkomunikasikan kepada dokter

Tidak mengkomunikasikan kepada dokter

tentang perubahan pasien.

(32)

Syarat – Syarat Liabilitas :

y

• Kegagalan melaksanakan salah satu

Kegagalan melaksanakan salah satu

tugas ( duty )

• Kegagalan

melakukan

tindakan

yang

• Kegagalan

melakukan

tindakan

yang

sesuai standar

T j di

d

( h

)

• Terjadi cedera ( harm )

• Cidera yang dialami disebabkan oleh

karena duty ( cause )

(33)

Pembelaan Terhadap Liabilitas

• Standar praktek dalam negara tersebut

Standar praktek dalam negara tersebut

• Kebijakan institusi setempat

J b di k i

i

• Job diskripsi

• Teori keperawatan terbaru

• Standar terbaru dari profesi

• Saksi ahli

Saksi ahli

(34)

PENUTUP

• Standar Struktur, ; fasilitas fisik, peralatan dan kondisi dimana pelayanan diberikan serta unsur

j l k l k

penunjang pelaksanaan pelayanan keperawatan tersebut.

Standar Proses ; sifat pelayanan urutan kegiatan

• Standar Proses,; sifat pelayanan, urutan kegiatan dan metoda dalam memberikan pelayanan. Standar proses ini menitik beratkan pada perilaku Standar proses ini menitik beratkan pada perilaku dan kegiatan yang harus dilakukan oleh tenaga kesehatan

• Standar Hasil, meliputi hasil yang diharapkan dari pemberian pelayanan keperawatan didasarkan