BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Mandibula
Mandibula adalah tulang wajah yang terbesar dan terkuat yang berbentuk seperti tapal kuda. Mandibula juga merupakan satu-satunya tulang tengkorak yang dapat bergerak.7 Adanya lapisan padat tulang kompakta yang terdapat pada mandibula dapat membuat mandibula bertahan sangat lama dan tetap terjaga dengan baik daripada tulang lainnya.8 Mandibula tersusun atas komponen-komponen seperti korpus mandibula yaitu tulang yang berbentuk kurva dan terletak horizontal, dua tulang perpendikularis yang berfungsi menyatukan ujung dari korpus mandibula disebut ramus mandibula, prosesus alveolaris yaitu bagian superior dari korpus mandibula tempat gigi geligi, dan prosesus kondiloideus yang merupakan proyeksi superior dan posterior dari ramus, yang menyusun sendi temporomandibula dengan tulang temporal serta sudut mandibula yang dikenal dengan sudut gonial merupakan
sudut yang dibentuk oleh batas inferior dari ramus mandibula dengan batas posterior dari korpus mandibula.1
2.1.1 Ramus Mandibula
Ramus adalah bagian terbesar kedua dari mandibula setelah korpus mandibula yang meluas pada kranium dari sudut mandibula dan membentuk sudut 110º dengan badan mandibula. Pada bagian superior dari ramus terletak dua prosesus, sisi anterior terdapat prosesus koronoideus, dan sisi posteriornya terdapat prosesus kondiloideus yang berartikulasi dengan tulang temporal. Terdapat juga sigmoid notch (yang disebut juga mandibula atau semilunar notch) yang terletak diantara prosesus koronoid dan prosesus kondiloideus. 7,9,10 Ramus mandibula mengalami tekanan yang lebih besar dibandingkan dengan tulang kranium lain karena adanya proses mastikasi yang terjadi diantaranya. Otot-otot mastikasi yang melekat pada ramus yaitu otot temporalis yang terletak pada permukaan medial dari anterior border dari ramus, otot maseter yang terletak di permukaan lateral inferior dari ramus dan otot pterygoideus medialis yang terletak pada permukaan medial ramus. 7-9
Ramus notch atau yang dikenal dengan takikan ramus adalah titik terdalam yang terdapat pada cekungan/ lekukan ramus mandibula. Beberapa penelitian menemukan subjek dengan antegonial dan ramus notch yang dalam dilaporkan
memiliki gangguan pada pertumbuhan kondilus, penelitian lain juga menujukkan bahwa potensi pertumbuhan mandibula berkurang pada subjek yang memiliki antegonial dan ramus notch yang cukup jelas dan dalam. Namun Al-Joubori dalam penelitiannya menemukan bahwa kedalaman ramus notch berhubungan dengan pertumbuhan tinggi wajah vertikal anterior dan posterior. 11
2.1.2 Kondilus Mandibula
sendi temporomandibula terdiri dari fossa glenoidalis, prosesus kondilodeus, eminensia artikularis, kapsula artikularis, diskus artikularis, dan membran sinovial. Meniskus adalah suatu jaringan fibrosa, berbentuk pelana yang merupakan struktur yang memisahkan kondilus dan tulang temporal. Kondilus mandibula melekat pada fossa glenoidalis dari tulang temporal dan memiliki otot pterigoideus lateralis yang menempel pada lehernya di sebelah anterior. 10,12
Penurunan ketinggian ramus mandibula diikuti oleh penurunan ketinggian kondilus mandibula. Hal ini terbukti dari hasil nilai rata-rata pada rahang tak bergigi terjadi penurunan ketinggian ramus disertai dengan ketinggian kondilus yang juga menurun. Penurunan ketinggian kondilus mandibula dapat meningkatkan frekuensi terjadinya temporomandibular disorder (TMD). Kondisi ini disebabkan pada rahang tak bergigi terjadi gangguan proses remodeling pada kondilus mandibula, sehingga tidak mampu untuk beradaptasi dan mendukung struktur dan fungsi normal sendi temporomandibula. Hal ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang menyatakan bahwa lebih banyak ditemukan perubahan pada ketinggian kondilus pada pasien dengan TMD dibandingkan dengan pasien yang sehat dan frekuensinya meningkat
seiring bertambahnya usia. 5
2.1.3 Sudut Gonial
Antegonial notch atau yang dikenal dengan takikan antegonial adalah sebuah bidang permukaan yang yang memiliki daerah resorpsi atau penurunan pada tepi inferior dari mandibula di persimpangan ramus mandibula. 14
Penelitian Mohite et al menyatakan bahwa besar sudut gonial dan kedalaman antegonial notch memiliki korelasi dengan usia. Pernyataan ini sesuai dengan penelitian Ohm E and Silness J (1999) yang menemukan bahwa terdapat hubungan positif antara sudut gonial dan edentulus.15 Dutra et al menemukan bahwa kedalaman antegonial notch pasien edentulus lebih besar daripada kedalaman antegonial notch pasien bergigi. 3,16
2.1.4 Faktor yang Mempengaruhi Perubahan Morfologi Mandibula Mandibula akan mengalami proses remodelling. Remodelling mandibula merupakan proses yang kompleks dan berjalan terus seumur hidup serta dapat menyebabkan perubahan morfologi pada mandibula. Perubahan morfologi pada mandibula dapat mempengaruhi beberapa bagian, meliputi sudut gonial, sudut antegonial, ramus dan kondilus.17 Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan pada morfologi mandibula diantaranya adalah:
a. Keadaan rahang tidak bergigi (edentulus)
Beberapa masalah pada kedokteran gigi seperti karies, penyakit periodontal, dan perawatan gigi lain dengan biaya yang cukup mahal dapat diselesaikan dengan ekstraksi/ pencabutan gigi. Pencabutan gigi dapat menyebabkan terjadinya edentulus yang merupakan awal dari permasalahan gigi yang baru. Edentulus dapat berdampak pada kesehatan umum dan kesehatan rongga mulut seseorang yang dapat mempengaruhi kualitas hidup seseorang. 3
maseter dan otot pterigoideus medialis mendorong masuk kedalam daerah kosong mandibula akibat tidak adanya tahanan seperti gigi disertai dengan otot-otot mastikasi yang kurang aktif bekerja, hal inilah yang dapat menyebabkan terjadinya penumpulan sudut gonial dan peningkatan kedalaman antegonial dan ramus notch.2,15
b. Usia
Proses penuaan dapat menyebabkan terjadinya perubahan fisiologis oral. Perubahan fisiologis yang dapat terjadi seperti berkurangnya fungsi motorik yang menyebabkan penurunan aktivitas otot pengunyahan, peningkatan resorpsi tulang alveolar,perubahan mukosa mulut seperti berkurangnyaaliran saliva khususnya yang berkaitan dengan sistem stomatoghnatic merupakan salah satu faktor yang mempengaruhi perubahan morfologi mandibula. 4
c. Penyakit sistemik
Banyak penyakit sistemik yang mempunyai manifestasi di rongga mulut yang dapat mempengaruhi perubahan pada morfologi mandibula yaitu penyakit gangguan darah seperti leukimia dan anemia, rheumatoid arthritis,19 osteoporosis,20 diabetes melitus (DM),21 dan penyakit ginjal kronis22 yang semuanya berdampak pada penurunan kepadatan tulang kortikal dan berujung pada resorpsi tulang alveolar secara patologis.
2.2 Edentulus
2.2.1 Definisi Edentulus
2.2.2 Etiologi Edentulus
Sebagian besar penelitian menyatakan bahwa karies dan penyakit periodontal merupakan faktor penyakit penyebab terjadinya kehilangan gigi (edentulus) yang berhubungan dengan meningkatnya usia.23 Penelitian Montandon et al menyatakan bahwa karies (38,4%) dan penyakit periodontal (32,3%) adalah prevalensi terbesar penyebab utama terjadinya edentulus. Faktor lain seperti faktor sosiodemografi juga dapat menyebabkan terjadinya kehilangan gigi seperti usia, jenis kelamin, tingkat pendidikan, dan tingkat penghasilan. 25
2.2.2.1Faktor Penyakit
Karies gigi adalah salah satu penyebab kehilangan gigi yang paling sering terjadi pada dewasa muda dan dewasa tua. Karies adalah penyakit multifaktorial yang menyebabkan demineralisasinya permukaan gigi. Karies gigi ditandai oleh rusaknya enamel dan dentin secara progresif yang disebabkan oleh aktivitas metabolisme bakteri dan plak. Karies gigi timbul karena empat faktor yaitu host yang meliputi gigi dan saliva, mikroorganisme, substrat serta waktu atau lamanya proses interaksi antar
faktor tersebut. Karies gigi dapat bertambah buruk jika tidak dirawat sehingga dapat menimbulkan rasa sakit dan berpotensi menyebakan terjadinya kehilangan gigi.23,26
2.2.2.2Faktor Bukan Penyakit
Meningkatnya usia sering dihubungkan dengan jumlah kehilangan gigi yang semakin tinggi. Menurut penelitian Esan yang melakukan penelitian pada masyarakat dengan rentang usia 21-40 tahun, 41-60 tahun, dan ≥61 tahun ditemukan telah terjadi peningkatan jumlah edentulus penuh pada subjek berikut dari 3.5%, 11.9% dan menjadi 33.3% hal ini menunjukkan terjadi peningkatan jumlah kehilangan gigi seiring dengan meningkatnya usia.28 Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) Departemen Kesehatan Republik Indonesia tahun 2013 telah dilaporkan bahwa rata-rata kehilangan gigi ditemukan kelompok umur 25-34 tahun sebesar 1.91, 35-44 tahun sebesar 3.35, 45-54 tahun sebesar 5.65, 55-64 tahun sebesar 10.13, dan kelompok diatas 65 tahun sebesar 17.05.29 Meningkatnya usia seseorang dapat menyebabkan berbagai perubahan seperti penurunan fungsi pada rongga mulut seseorang yang dapat menyebabkan seseorang mengalami kehilangan gigi.28
Berbagai studi menyatakan bahwa laki-laki lebih banyak mengalami edentulus dibandingkan dengan perempuan. Hal ini dikarenakan laki-laki jauh lebih aktif dibanding dengan perempuan dan lebih tidak peduli pada kesehatan gigi dan mulut
karena mereka lebih memilih untuk tidak membayar mahal perawatan gigi dan mulut dibanding dengan perempuan.28
Terdapat hubungan antara kehilangan gigi dengan tingkat pendidikan. Masyarakat dengan pendidikan tinggi cenderung telah diberi informasi mengenai kebutuhan kesehatan mereka dan mendapat perawatan untuk kesehatan gigi dan mulut sehingga kemungkinan mempertahankan gigi di dalam mulut menjadi lebih tinggi. Anshary dkk menyatakan bahwa rendahnya tingkat pendidikan menyebabkan sebagian masyarakat tidak mau memeriksakan giginya ke dokter gigi karena kurangnya pengetahuan masyarakat tentang pentingnya menjaga kesehatan gigi dan mulut sehingga tingkat pendidikan memiliki kaitan erat terhadap tuntutan masyarakat untuk memperoleh pelayanan kesehatan.23,28
keadaan rongga mulutnya dan mampu untuk membayar biaya perawatan gigi dan mulut yang dianjurkan oleh dokter gigi.28
Menurut penelitian Montandon faktor iatrogenik, masalah saat erupsi gigi, pemasangan orthodonti, indikasi pembuatan protesa, trauma dan masalah oklusal juga dapat menjadi faktor lain yang dapat menjadi alasan pencabutan gigi yang berakhir pada kehilangan gigi. 25
2.2.3 Dampak Edentulus
2.2.3.1 Dampak Edentulus pada Kesehatan Umum
Menurut WHO diet makanan yang seimbang merupakan cara untuk mencegah terjadinya penyakit kronis. Status gigi dan mulut dapat memberikan efek pada asupan makanan bernutrisi terkhusus pada orang usia lanjut. National Diet and Nutrition Survey (NDNS) pada orang-orang berusia 65 tahun di Inggris bersama National
Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) di Amerika menunjukkan
bahwa kondisi gigi yang buruk memiliki hubungan dengan asupan diet. Tsakos melaporkan bahwa kelompok edentulus lebih mengalami kesulitan didalam
mengunyah makanan dibandingkan dengan kelompok yang bergigi. Kelompok edentulus cenderung melakukan pemilihan makanan sehingga terjadi pemasukan nutrisi yang kurang dan dapat menyebabkan terjadinya berbagai jenis penyakit seperti diabetes melitus, kanker gastrointestinal, gangguan pencernaan, penyakit kardiovaskular seperti gagal jantung, stroke, hipertensi, aterosklerosis, dan penyakit jantung iskemik. 30,31
2.2.3.2Dampak Edentulus pada Morfologi Mandibula
Yassir didalam penelitiannya menemukan bahwa kenaikan tinggi ramus memiliki hubungan yang signifikan dengan tinggi tulang alveolar pada regio molar maksila dan mandibula dan memiliki efek yang terbatas tulang alveolar regio anterior.32
proses remodeling yaitu resorpsi tulang yang dilakukan oleh osteoklas dan dilanjutkan dengan pembentukan tulang yang dilakukan oleh osteoblas. Proses resorpsi tulang lebih cepat daripada proses pembentukan tulang, proses resorpsi adalah tanggapan pertama ketika tulang menerima tekanan mekanis.34 Ketika gigi masih ada proses osteoklas dan osteoblas didalam tulang alveolar berjalan seimbang, namun hilangnya gigi pada rahang dapat menyebabkan tulang tidak mendapat rangsangan mekanis yang cukup sehingga metabolisme tulang dapat terganggu yaitu stimulasi osteoklas yang meningkat dan stimulasi osteoblas yang menurun sehingga menyebabkan resorpsi pada tulang alveolar. Selain itu, jika tekanan mekanis oklusal berkurang jumlah dan ketebalan trabekula pun berkurang.18,33,34 Proses tersebut akan menyebabkan penurunan tinggi ramus disertai dengan penurunan tinggi kondilus mandibula. Penurunan tinggi kondilus mandibula dapat meningkatkan frekuensi terjadinya temporomandibular disorder (TMD). Kondisi ini disebabkan pada rahang tak bergigi terjadi gangguan proses remodeling pada kondilus mandibula, sehingga tidak mampu untuk beradaptasi dan mendukung struktur dan fungsi normal sendi temporomandibula. 3,5
Menurut Oksayan perubahan yang terjadi pada kondilus mandibula berhubungan dengan kedalaman ramus notch, penelitian ini juga menyatakan bahwa peningkatan usia dapat menyebabkan kedalaman ramus notch yang semakin dalam. Selain ketidakhadiran gigi yang menyebabkan osteoblas tidak efisien lagi membangun pembentukan tulang, proses penuaan yang menyebabkan produksi ekstrogen pada wanita menurun dan penurunan absorbsi kalsium dari usus juga dapat menyebabkan terjadinya resorpsi tulang alveolar yang berefek pada perubahan morfologi mandibula. 3,30
efisiensi mastikasi yang kuat dan seimbang ditinjau dari jumlah gigi fungsional minimum 20 gigi dengan 9-10 pasang gigi yang berkontak,30 namun kehilangan gigi dapat menyebabkan kemampuan mastikasi menurun akibat tidak terjadi proses stimulasi mekanis yang menyebabkan perubahan pada sudut gonial mandibula yang membesar. Otot mastikasi seperti otot maseter dan otot pterigoideous medialis melekat pada sudut gonial, kekuatan kontraksi dari otot-otot tersebut mempengaruhi bentuk tulang dasar mandibula. Sebuah penelitian electromyography menyatakan otot maseter dan otot pterigoideus medialis yang kuat dapat membuat ukuran sudut gonial dan kedalaman antegonial notch seseorang tetap kecil.4,35
Berdasarkan penelitian Oksayan perubahan nilai kedalaman antegonial notch juga dipengaruhi oleh fungsi otot mastikasi, hal ini berkaitan dengan penelitian Mohite yang menyatakan bahwa nilai kedalaman antegonial notch memiliki korelasi dengan usia. Semakin seseorang berusia lanjut, gaya otot mastikasi akan menurun yang berpengaruh terhadap kedalaman antegonial notch, terlebih pasien edentulus memiliki daya otot mastikasi yang lebih berkurang daripada pasien bergigi, sehingga penelitian ini menyatakan bahwa terjadi perubahan nilai kedalaman antegonial notch
pada pasien yang berusia lanjut dan edentulus.3,15
2.3 Radiografi Panoramik
2.3.1 Definisi Radiografi Panoramik
Gambar 2. Radiografi panoramik pada orang dewasa39
2.3.2 Indikasi Pemakaian Radiografi Panoramik
Di dalam praktek klinis radiografi panoramik bermanfaat untuk diagnosa mengenai masalah yang terjadi pada tulang rahang seperti untuk mengevaluasi trauma, mendeteksi posisi molar tiga, adanya perluasan dari kelainan periapikal, perkembangan gigi terutama pada fase gigi bercampur, sisa akar gigi, kelainan temporomandibular joint (TMJ), melihat kualitas dan kuantitas tulang untuk pemakaian implan, menegakkan diagnosis pada daerah resiko anatomi (sinus maksilaris, kanalis insisivus, kanalis mandibularis, foramen mental), untuk memperkirakan tinggi sisa tulang alveolar akibat edentulus, untuk melihat kondisi perubahan dimensi vertikal dari ramus dan kondilus mandibula pada edentulus, serta dapat melihat keadaan sudut gonial mandibula seseorang. 4,5,36,39
sementara Mandibular Body Projection sangat bermanfaat untuk mengevaluasi badan mandibula namun kurang bermanfaat untuk melihat ramus mandibula. Mandibular
Ramus Projection sangat bermanfaat untuk mengevaluasi ramus, prosesus
koronoideus, leher prosesus kondiloideus mandibula dan sedikit bermanfaat melihat kepala prosesus kondiloideus namun tidak bermanfaat melihat badan mandibula termasuk melihat sudut gonial dan antegonial notch. 36,39
2.3.3 Prinsip dan Prosedur Kerja Radiografi Panoramik
Prinsip kerja radiografi panoramik adalah pergerakan resiprokal dari sumber sinar-x dan reseptor gambar mengelilingi titik atau bidang pusat, yang disebut image layer, tempat objek berada. Bila objek berada di depan atau belakang image layer ini, maka gambar yang ditangkap tidak jelas karena pergerakan relatifnya terhadap pusat rotasi dari reseptor dan sumber sinar-x.38
Prosedur penatalaksanaan radiografi panoramik yaitu:
a. Pasien diintruksikan untuk melepaskan semua benda logam seperti gigi tiruan, kalung, anting-anting, penjepit rambut, kacamata dan tindikan wajah pada pasien
karena benda-benda ini akan memblokir jalannya sinar x-ray. b. Memberikan kepada pasien apron timah untuk dipakainya.
c. Posisikan pasien ke mesin panoramik. Usahakan pasien untuk duduk atau berdiri dengan tegak dan minta pasien untuk melakukan kontak oklusi dalam keadaan edge to edge, letakkan dagu pada chinrest sehingga posisi kepala dari pasien menjadi simetris.
d. Untuk hasil yang baik, usahakan tulang belakang pasien sedapat mungkin lurus dan operator dapat memandu kepala pasien sehingga dagu pasien turun kebawah dan dahi pasien mencapai ke depan.
e. Sebelum dilakukan pengambilan radiografi, jelaskan pada pasien tentang jalannya pemeriksaan selama eksposisi dilakukan, terutama:
- eksposisi akan berlangsung selama 15 detik dan pasien diminta untuk tidak bergerak. 39,40
2.3.4 Keuntungan dan Kelemahan Radiografi Panoramik 2.3.4.1Keuntungan Radiografi Panoramik
Keuntungan dari radiografi panoramik meliputi:37,39
a. Menampilkan struktur tulang wajah dan gigi secara luas. b. Dosis radiasi lebih rendah terhadap pasien.
c. Nyaman untuk pasien.
d. Cocok untuk pasien yang susah membuka mulut/ trismus atau pasien yang tidak mampu dilakukan radiografi intraoral.
e. Waktu yang digunakan pendek biasanya 3-4 menit.
f. Sangat membantu dalam menerangkan keadaan rongga mulut pada pasien di klinik.
g. Membantu dalam menegakkan diagnostik yang meliputi tulang rahang secara umum dan evaluasi terhadap trauma, perkembangan gigi geligi pada fase gigi
bercampur.
2.3.4.2Kelemahan Radiografi Panoramik
Kelemahan radiografi panoramik adalah sebagai berikut:37,39
a. Tidak dapat menampilkan struktur intraoral secara detail seperti pada gambaran radiografi periapikal.
b. Tidak dapat digunakan untuk mendeteksi lesi karies kecil, struktur marginal periodonsium dan penyakit periapikal.
c. Dapat memberikan pembesaran yang tidak sama dan gambaran yang distorsi.
2.4 Pengukuran Besar Sudut Gonial Mandibula terhadap Edentulus Menggunakan Radiografi Panoramik
Pengukuran besar sudut gonial adalah pertemuan dari dua garis yaitu antara batas bawah dari badan mandibula dan bagian paling inferior dari mandibula atau gonial angle dan bagian posterior dari ramus mandibula dan kondilus. 2,3,4,6,16
2.5 Pengukuran Tinggi Ramus Mandibula terhadap Edentulus Menggunakan Radiografi Panoramik
Ketinggian ramus mandibula diukur dengan menandai titik paling lateral dari kondilus (titik O1) serta titik paling lateral dari ramus asendens (titik O2). Kemudian ditarik garis lurus yang melewati titik paling lateral dari kondilus dan garis lurus yang melewati titik paling lateral dari ramus asendens Tinggi ramus adalah jarak antara titik O1 menuju O2.2,3,5,6
2.6 Pengukuran Tinggi Kondilus Mandibula terhadap Edentulus Menggunakan Radiografi Panoramik
Gambar 3. Pengukuran sudut gonial, tinggi ramus dan kondilus2
2.7 Pengukuran Kedalaman Antegonial Notch Mandibula terhadap Edentulus Menggunakan Radiografi Panoramik
Kedalaman antegonial notch diukur dari titik terdalam lengkungan/ notch yang berada pada antegonial menuju ke garis paralel dari perbatasan tulang kortikal inferior mandibula. Garis dari titik terdalam antegonial menuju garis inferior mandibula itulah disebut kedalaman antegonial notch.3,16
2.8 Pengukuran Kedalaman Ramus Notch Mandibula terhadap Edentulus Menggunakan Radiografi Panoramik
Kedalaman ramus notch diukur dari titik terdalam lengkung ramus notch yang terletak pada tulang ramus dan prosesus kondilus menuju ke garis tegak lurus yang ditarik dari bagian lateral ramus menuju bagian lateral dari ramus asendens. Jarak dari
2.9 Kerangka Teori
Morfologi Mandibula
Radiografi Panoramik •• Definisi Manfaat
• Prinsip dan Prosedur Kerja
• Keuntungan dan
Kelemahan Edentulus
• Ramus mandibula
• Kondilus mandibula • Sudut gonial mandibula • Faktor yang mempengaruhi
perubahan Morfologi mandibula
Pengukuran Morfologi Mandibula pada Pasien Edentulus dan Bergigi
• Besar Sudut Gonial
• Tinggi Ramus
• Tinggi Kondilus
• Kedalaman
Antegonial Notch
• Kedalaman Ramus
Notch
• Definisi Edentulus • Etiologi Edentulus
Pasien Edentulus
Pasien Bergigi
2.10 Kerangka Konsep
Radiografi Panoramik
Pengukuran:
1. Besar Sudut
Gonial
2. Tinggi Ramus 3. Tinggi Kondilus 4. Kedalaman
Antegonial Notch
5. Kedalaman Ramus
