Hal : Permohonan Izin Cuti Akademik Banda Aceh, ………
Yth. Dekan Fakultas Kelautan dan Perikanan
Universitas Syiah Kuala Darussalam, Banda Aceh
Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……… NIM : ……… Prodi : ……… Alamat : ……… No HP : ………
mengajukan permohonan kepada Bapak untuk diizinkan cuti akademik selama satu semester untuk Semester Ganjil/Genap*) Tahun Akademik ………. / ……… saya
tidak dapat mengikuti perkuliahan pada semester tersebut karena ………
……… ………
……… ………
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan : 1. Surat rekomendasi dosen wali
2. Surat rekomendasi dari Ketua Prodi ……… Fakultas Kelautan dan Perikanan Unsyiah
3. Surat persetujuan dari orang tua/wali disertai fotocopy KTP orang tua/wali 4. Pasphoto 3 x 4 warna 2 Lembar
( ……… … )
NIM.
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
PERTIMBANGAN DOSEN WALI
Tentang Permohonan Cuti Akademik
Saya sebagai dosen wali dari mahasiswa berikut ini,
Nama : ……… NIM : ……… Prodi : ……… Alamat : ………
menyatakan bahwa saya tidak berkeberatan apabila kepada mahasiswa tersebut diberikan izin cuti akademik pada semester ganjil/genap*) Tahun Akademik ……… /
……… karena ……
……… ………
……… ………
Demikian pertimbangan ini saya berikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Banda Aceh, ……… Dosen Wali,
( ………. )
NIP.
Catatan :
PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI
Tentang Permohonan Cuti Akademik
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : ……… Pekerjaan : ……… Alamat : ………
adalah benar orang tua/wali dari mahasiswa Fakultas Kelautan dan Perikanan Unsyiah,
Nama : ……… NIM : ……… Prodi : ……… Alamat : ………
menyatakan mengetahui dan menyetujui permohonan cuti akademik yang akan diajukan oleh anak saya pada semester ganjil/genap*) Tahun Akademik ……… / ………
Demikian persetujuan ini kami buat untuk digunakan sebagai persyaratan dalam mengajukan permohonan cuti akademik.
………,
……… Orang Tua/Wali,
REKOMENDASI KETUA PRODI
Tentang Permohonan Cuti Akademik No. /UN11.1.37. /TU/2016
Ketua Prodi ……… Fakultas Kelautan dan Perikanan Universitas Syiah Kuala, menyatakan bahwa mahasiswa berikut ini :
Nama : ……… NIM : ……… Prodi : ……… Alamat : ………
benar mengajukan permohonan cuti akademik pada semester ganjil/genap*) Tahun
Akademik ……… / ……… karena
………
……… ………
Kami tidak berkeberatan apabila kepada mahasiswa tersebut diberikan izin cuti akademik yang dimaksud.
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk digunakan sebagai persyaratan dalam mengajukan permohonan cuti akademik.
Banda Aceh,
………
Ketua Prodi...,
(...) NIP.
Catatan :
SURAT KETERANGAN BEBAS LABORATORIUM
Nomor : /UN.11.1.37/TU/2016
Kepala – kepala Laboratorium di Fakultas Kelautan dan Perikanan Unsyiah yang tersebut di bawah ini menyatakan bahwa mahasiswa berikut ini :
Nama : ... NIM : ... Prodi : ... Alamat : ...
telah menyelesaikan segala sesuatu yang berhubungan dengan Laboratorium – laboratorium yang ada di Fakultas Kelautan dan Perikanan.
1. Banda Aceh, Tgl ………. Kepala/Sekretaris Lab. Kimia Laut
Nama ………. NIP.
2. Banda Aceh, Tgl ……… Kepala/Sekretaris Lab. Biologi Laut
Nama ………. NIP.
3. Banda Aceh, Tgl ………
Kepala/Sekretaris Lab. Pemodelan Oseanograf
Nama ………. NIP.
Banda Aceh, ……… Mengetahui :
