REPUBLIC OF INDONESIA
MINISTRY OF MARINE AFFAIRS AND FISHERIES CENTRE FOR FISH QUARANTINE
KI-D1
HEALTH CERTIFICATE FOR FISH AND FISH PRODUCTS Number: ………
I. DESCRIPTION ON THE CONSIGNMENT Name and Quantity of the Product*):
FISH/FISH PRODUCTS QUANTITY
Latin Name Common Name (hds/pce/kgm/grm/ltr/mlt)
NO
Total :
Name and Address of the Exporter : ……….
………. ... Name and Address of the Consignee : ………. ………. ……….
Country of Destination : ……….
Identification of means of transport : ……….
Date of Exportation : ……….
Wild Stocks Cultured Stocks II. SANITARY DECLARATION
I, the undersigned, certify that the fish fish larvae fish products ova fertilized eggs in the present consignment have been inspected according to the appropriate procedures and subsequently found, at the time of inspection :
- to be free from the following disease : ……… - to show no clinical signs of disease : ……… The consignment is therefore considered to conform with the fish health requirement of the importing country.
III. ADDITIONAL INFORMATION
………. ……….
Issued at ………on ……….
Stamp, Name and Address of Fish Quarantine Office:
………...
………...
Signature: ……….
Important note:
*) Appendix, when required.
(Serial Code)
………….. hds ………… pce ………. kgm …….. grm ………. ltr ……... mlt
Lampiran 1
Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor: PER. 04/MEN/2005
Appendix
Health Certificate for Fish and Fish Products
Number : ………
DESCRIPTION ON THE CONSIGNMENT Name and Quantity of the Product:
FISH/FISH PRODUCTS QUANTITY
Latin Name Common Name (hds/pce/kgm/grm/ltr/mlt)
NO
Total:
Issued at ………on ……….
Stamp, Name and Address of Fish Quarantine Office:
………...
………...
Signature: ……….
Name and Address of the Consignee : ………. ………. ………. ………. ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ADDITIONAL INFORMATION ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… Issued at ………on ……….
Stamp, Name and Address of Fish Quarantine Office:
………...
………...
KI-D2
SERTIFIKAT KESEHATAN IKAN DOMESTIK (Antar area dalam wilayah Negara Republik Indonesia)
Nomor . ………
Berdasarkan Undang-undang Nomor 16 Tahun 1992 tentang Karantina Hewan, Ikan dan Tumbuhan, dan Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2002 tentang Karantina Ikan dan dalam rangka pencegahan masuk dan tersebarnya hama dan penyakit ikan karantina di dalam wilayah Negara Republik Indonesia, dari hasil pelaksanaan tindakan karantina terhadap media pembawa:
1. Jenis dan jumlah media pembawa*):
JENIS KOMODITI JUMLAH
Nama Latin Nama Umum (ekor/pce/kgm/grm/ltr/mlt)
NO
Total :
2. Nama dan alamat pengirim : ………...
... ………...
3. Nama dan alamat penerima/tujuan : ………...
………...
………...
4. Area tujuan : ………...
5. Pelabuhan Tujuan : ………...
6. Tanggal pengiriman : ………...
7. Tanggal pelaksanaan tindakan karantina : ………...
8. Alat angkut : ………...
9. Persyaratan lain : ………...
10. Tujuan pengiriman : ………...
11. Hasil pemeriksaan : Klinis Laboratoris
menunjukkan bahwa media pembawa tersebut pada saat pemeriksaan bebas dari hama dan penyakit ikan karantina, dan dapat dilalulintaskan ke area tujuan.
……… Stempel, Kepala/Penanggung jawab/
Pejabat Fungsional **)
………. NIP. ………
Catatan:
*) Lampiran, apabila diperlukan. **) Coret yang tidak perlu.
REPUBLIK INDONESIA
DEPARTEMEN KELAUTAN DAN PERIKANAN PUSAT KARANTINA IKAN
(Nomor Seri)
…….. ekor ……… pce ……. kgm ……. grm ………. ltr ……... mlt
Lampiran 2
Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor: PER. 04/MEN/2005
K1-D3
SERTIFIKAT PELEPASAN KARANTINA IKAN Nomor . ………
Berdasarkan Undang-undang Nomor 16 Tahun 1992 tentang Karantina Hewan, Ikan dan Tumbuhan, dan Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2002 tentang Karantina Ikan dan dalam rangka pencegahan masuk dan tersebarnya hama dan penyakit ikan karantina ke/di dalam wilayah Negara Republik Indonesia, dari hasil pelaksanaan tindakan karantina terhadap media pembawa:
1. Jenis dan jumlah media pembawa*):
JENIS KOMODITI JUMLAH
Nama Latin Nama Umum (ekor/pce/kgm/grm/ltr/mlt)
NO
Total :
2. Nama dan alamat pengirim : ………...
……….
……….
3. Nama dan alamat penerima/tujuan : ……….
………. ………. 4. Negara/area asal **) : ………. 5. Tanggal pengiriman : ………. 6. Tanggal pemasukan : ………. 7. Alat angkut : ………. 8. Persyaratan lain : ………. 9. Tujuan pengiriman : ……….
10. Hasil pemeriksaan : Klinis Laboratoris
menunjukkan bahwa media pembawa tersebut pada saat pemeriksaan bebas dari hama dan penyakit ikan karantina, dan dapat dimasukkan ke dalam wilayah/area tujuan.
……….
Stempel, Kepala/Penanggung jawab/
Pejabat Fungsional **)
……….
NIP. ………
Catatan:
*) Lampiran, apabila diperlukan. **) Coret yang tidak perlu.
REPUBLIK INDONESIA
DEPARTEMEN KELAUTAN DAN PERIKANAN PUSAT KARANTINA IKAN
(Nomor Seri)
…….... ekor ………. pce …….. kgm ……. grm ……….. ltr …….... mlt
Lampiran 3
Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor: PER. 04 /MEN/2005
KI-D4
SURAT PENAHANAN SEMENTARA Nomor:………
Berdasarkan Undang-undang Nomor 16 Tahun 1992 tentang Karantina Hewan, Ikan dan Tumbuhan, Undang-undang Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan serta Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2002 tentang Karantina Ikan, dari hasil pemeriksaan kelengkapan dan kebenaran isi dokumen terhadap media pembawa:
1. Jenis dan jumlah media pembawa*):
JENIS KOMODITI JUMLAH
Nama Latin Nama Umum (ekor/pce/kgm/grm/ltr/mlt)
NO
Total :
2. Tanggal kedatangan/keberangkatan**) : ………...…...
3. Alat angkut : ...
4. Nama dan alamat pemilik : ………...
………...
………...
5. Negara/area asal/tujuan**) : ………...
Ternyata media pembawa tersebut:
(Beri tanda cek ( √√√√ ) pada pernyataan yang sesuai)
Tidak disertai Sertifikat Kesehatan Ikan (Health Certificate) Tidak dapat memenuhi kewajiban tambahan yang ditetapkan Dokumen yang menyertai tidak berlaku
Isi kemasan tidak sesuai dengan isi dokumen
Tidak disertai persyaratan lainnya yang telah ditetapkan Tidak diurus atau tidak diketahui pemiliknya
Merupakan jenis yang dilarang/dilindungi/diatur/dibatasi pemasukannya/pengeluarannya**) Maka terhadap media pembawa tersebut dikenakan tindakan penahanan di Instalasi Karantina Ikan milik
…………... alamat
...
……… ……… Kepala/Penanggung jawab/ Stempel, Pejabat Fungsional**)
____________________
NIP. ……….
Catatan:
*) Lampiran, apabila diperlukan. **) Coret yang tidak perlu.
REPUBLIK INDONESIA
DEPARTEMEN KELAUTAN DAN PERIKANAN PUSAT KARANTINA IKAN
…….... ekor …….… pce ……... kgm …..… grm …….…. ltr ………. mlt
Lampiran 4
Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor: PER. 04/MEN/2005
KI-D5
SURAT PENOLAKAN Nomor . ………..
Berdasarkan Undang-undang Nomor 16 Tahun 1992 tentang Karantina Hewan, Ikan dan Tumbuhan, Undang-undang Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan, serta Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2002 tentang Karantina Ikan, dari hasil pemeriksaan dan/atau tindakan karantina terhadap media pembawa:
1. Jenis dan jumlah media pembawa*):
JENIS KOMODITI JUMLAH
Nama Latin Nama Umum (ekor/pce/kgm/grm/ltr/mlt)
NO
Total :
2. Tanggal kedatangan/keberangkatan**) : ...
3. Alat angkut : ...
4. Nama dan alamat pemilik : ……….
... ...
5. Negara/area asal/tujuan**) : ……….
Ternyata media pembawa tersebut:
(Beri tanda cek (√ ) pada pernyataan yang sesuai)
Tidak dilengkapi dengan persyaratan lain yang telah ditetapkan
Merupakan jenis yang dilarang atau diatur/dibatasi pemasukan/pengeluarannya Tidak dapat memenuhi persyaratan negara tujuan
Tidak bebas dari Hama dan Penyakit Ikan Karantina golongan I/busuk/rusak **) Tidak dapat dibebaskan dari Hama dan Penyakit Ikan Karantina golongan II setelah diberi perlakuan
Tidak dapat memenuhi kewajiban tambahan yang ditetapkan Tidak diurus atau tidak diketahui pemiliknya
Tidak memenuhi persyaratan karantina
Maka terhadap media pembawa tersebut dilakukan penolakan.
..., …………...…
Stempel, Kepala/Penanggung jawab/ Pejabat Fungsional.**)
_____________________
NIP. ………
Catatan:
Apabila dalam waktu 3 (tiga) hari sejak diterbitkannya dokumen ini media pembawa tidak dikirim kembali, maka terhadap media pembawa tersebut dilakukan pemusnahan.
*) Lampiran, apabila diperlukan. **) Coret yang tidak perlu
REPUBLIK INDONESIA
DEPARTEMEN KELAUTAN DAN PERIKANAN PUSAT KARANTINA IKAN
…….... ekor ……… pce …….. kgm …….. grm ………. ltr ………. mlt
Lampiran 5
Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor: PER. 04/MEN/2005
KI-D6
SURAT KETERANGAN
MASUK INSTALASI KARANTINA IKAN Nomor:……….
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 1992 tentang Karantina Hewan, Ikan dan Tumbuhan dan Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2002 tentang Karantina Ikan, dan dalam rangka pencegahan masuk dan tersebarnya hama dan penyakit ikan karantina di dalam wilayah Negara Republik Indonesia, serta untuk memenuhi persyaratan negara tujuan/penerima, maka terhadap media pembawa:
1. Jenis dan jumlah media pembawa*):
J E N I S K O M O D I T I J U M L A H
NO
Nama Latin Nama Umum ekor/pce kgm/ltr
TOTAL
2. Nama dan alamat pemilik : ………... ………... ………... ...
3. Tanggal masuk instalasi : ………...
diperintahkan untuk masuk instalasi karantina ikan milik…………...………….
alamat………...…., guna pelaksanaan tindakan karantina ikan lebih lanjut. Selama masa pelaksanaan tindakan karantina, media pembawa tersebut dilarang untuk dipindahtempatkan dari instalasi karantina, dipindahtangankan, dan/atau ditukar dengan jenis yang sama atau dengan jenis yang lain.
………. Stempel, Kepala/Penanggung jawab/
Pejabat Fungsional**)
_____________________ NIP. ……….
Catatan:
*) Lampiran, apabila diperlukan. **) Coret yang tidak perlu
REPUBLIK INDONESIA
DEPARTEMEN KELAUTAN DAN PERIKANAN PUSAT KARANTINA IKAN
Lampiran 6
Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor: PER. 04/MEN/2005
KI-D7
BERITA ACARA PEMUSNAHAN Nomor:……….
Pada hari ini,………..tanggal………….. bulan……… tahun……, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama/NIP : ……….../...
Jabatan : ………...
Berdasarkan Surat Perintah Kepala Balai Besar/Balai/Stasiun/Penanggung jawab wilayah kerja Karantina Ikan*) Nomor ……….tanggal………telah dilaksanakan pemusnahan terhadap media pembawa:
1. Jenis dan jumlah media pembawa**):
JENIS KOMODITI JUMLAH
Nama Latin Nama Umum (Ekor/pcs/kg/gr/ltr/mlt)
NO
Total :
2. Nama dan alamat pemilik : ………...
………... ………...
3. Negara/area asal/tujuan*) : ………...
4. Tempat dan cara pemusnahan : ………...
Dengan disaksikan oleh pemilik dan pejabat yang berwenang sebagai berikut :
a. Nama pemilik : ………... Tanda tangan : ………... b. Nama saksi I : ………... Jabatan/ Instansi : ………... c. Nama saksi II : ...………... Jabatan/ Instansi : ………...
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Saksi I Saksi II Pelaksana,
Stempel
_________________ _________________ _________________ NIP. ……….... NIP. ……….... NIP. ………....
Catatan:
*) Coret yang tidak perlu **) Lampiran, apabila diperlukan
REPUBLIK INDONESIA
DEPARTEMEN KELAUTAN DAN PERIKANAN PUSAT KARANTINA IKAN
…….... ekor ……… pce ……... kgm ….…. grm …….…. ltr ……... mlt
Lampiran 7
Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor: PER. 04/MEN/2005
KI-D8
SURAT KETERANGAN
LALU LINTAS IKAN/PRODUK PERIKANAN
Nomor: . ………
Berdasarkan undang Nomor 16 Tahun 1992 tentang Karantina Hewan, Ikan dan Tumbuhan, Undang-undang Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan dan Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2002 tentang Karantina Ikan, dalam rangka pencegahan pengeluaran jenis ikan/produk perikanan yang dikenakan pelarangan atau pengaturan/pembatasan baik antar area maupun antar negara, dari hasil pemeriksaan terhadap ikan/produk perikanan:
1. Jenis dan jumlah media pembawa*):
J E N I S K O M O D I T I J U M L A H
NO NAMA LATIN NAMA UMUM UKURAN
(cm) ekor/pce kgm/ltr
KETERANGAN
TOTAL
2. Nama dan alamat pengirim : …...………...
…...………... …...………...
3. Nama dan alamat tujuan/penerima : ………...………...
………...………... ………...………... 4. Negara/area tujuan**) : ………...……….. 5. Pelabuhan tujuan : ... 6. Tanggal pengiriman : ………...………... 7. Tujuan pengiriman : ………...……... 8. Tanggal pemeriksaan : ………... 9. Persyaratan lainnya : ………... 10. Alat angkut : ………...
11. Asal media pembawa : Budidaya Alam
menunjukkan bahwa jenis ikan/produk perikanan tersebut telah sesuai dengan ketentuan yang berlaku di bidang lalu lintas ikan/produk perikanan, dan dapat dilalulintaskan ke: negara tujuan area tujuan
……… Stempel, Kepala/Penanggung jawab/
Pejabat Fungsional**)
………. NIP. ……….
Catatan:
*) Lampiran, apabila diperlukan **) Coret yang tidak perlu
REPUBLIK INDONESIA
DEPARTEMEN KELAUTAN DAN PERIKANAN PUSAT KARANTINA IKAN
Lampiran 8
Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor: PER. 04/MEN/2005
