BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pembangunan kesehatan ditujukan untuk meningkatkan kesadaran, kenyamanan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang dalam rangka mewujudkan derajat kesehatan yang optimal sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum sebagaimana yang diamanatkan di dalam pembukaan Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
Salah satu unsur utama dalam sistem pelayanan kesehatan yang prima adalah tersedianya pelayanan medis oleh dokter dan dokter gigi dengan kualitasnya yang terpelihara sesuai dengan amanah Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
Dalam penyelenggaraan praktik kedokteran, setiap dokter dan dokter gigi wajib mengacu pada standar, pedoman dan prosedur yang berlaku sehingga masyarakat mendapat pelayanan medis secara profesional dan aman. Sebagai salah satu fungsi pengaturan dalam Undang-undang Praktik Kedokteran yang
dimaksud adalah pengaturan tentang rekam medis yaitu pada Pasal 46 dan Pasal 471.
Permasalahan dan kendala utama pada pelaksanaan rekam medis adalah dokter dan dokter gigi tidak menyadari sepenuhnya manfaat dan kegunaan rekam medis, baik pada sarana pelayanan kesehatan maupun praktik perorangan, akibatnya rekam medis dibuat tidak lengkap, tidak jelas dan tidak tepat waktu dan sering berakibat terjadinya tuntutan hukum.Karena itu, diperlukan acuan rekam medis penyelenggaraan praktik kedokteran yang berkaitan dengan aspek hukum yang berlaku baik untuk rumah sakit negeri, swasta, khusus, puskesmas, perorangan dan pelayanan kesehatan lain. Rekam medis merupakan hal yang sangat menentukan dalam menganalisa suatu kasus sebagai alat bukti utama yang akurat.
Status hukum dan peraturan tentang catatan kesehatan harus dijaga oleh institusi pelayanankesehatan. Institusi pelayanan kesehatan harus menyimpan catatan mengenai kesehatan karena hukum atau peraturan tersebut penting sebagai kepedulian pasien dan dokumen yang sah. Status hukum minimum berisi tentang alamat pasien. Selain itu juga harus berisi tentang identitas data, ramalan penyakit, sejarah keluarga, tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan, laporan konsultasi, laporan laboratorium, prosedur operasi, laporan khusus, waktu tindakan, catatan perkembangan pasien, laporan asuhan
1
perawatan, terapi, ringkasan pasien masuk, catatan untuk menentukan diagnosis akhir, komplikasi, pemeriksaan prosedur, dan tanda tangan kehadiran dokter. Sebagai tambahan terhadap peraturan status, terdapat peraturan dan hukum pemerintah pusat dalam keadaan tertentu2.
Seiring perkembangan jaman, nilai kepercayaan pasien kepada dokter telah mengalamai perubahan. Masyarakat sekarang ini tidak sepenuhnya percaya pada dokter, ataupun tenaga medis lain dalam pelayanan kesehatan. Ada permasalahan-permasalahan kesehatan yang muncul.Permasalahan dan sangketa medik semakin bertambah.Malpraktik acapkali terjadi.Malpraktik disini maksudnya adalah perilaku buruk yang terjadi dari tugas profesi.Malpraktek tersebut bisa dinyatakan mencakup pelanggaran terhadap etika, pelanggaran terhadap hukum dan pelanggaran terhadap displin yang berhubungan dengan tugas profesi.
Adapun aspek hukum rekam medis:
a. Mempunyai nilai hukum
b. Isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan
2
Rekam medis yang bermutu adalah:
1. Akurat, menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur secara benar
2. Lengkap, mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem yang dibutuhkan dalam analisishasil ukuran
3. Terpercaya, dapat digunakan dalam berbagai kepentingan
4. Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil akhir yang diukur
5. Tepat waktu, dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi
6. Dapat digunakan untuk kajian, analis, dan pengambilan keputusan
7. Seragam, batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan konsisten penggunaaannyadi dalam maupun di luar organisasi
8. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati diterapkan
9. Terjamin kerahasiaannya
Beberapa kewajiban pokok yang menyangkut isi rekam medis berkaitan dengan aspek hukumadalah:
1. Segala gejala atau peristiwa yang ditemukan harus dicatat secara akurat dan langsung
2. Setiap tindakan yang dilakukan tetapi tidak ditulis, secara yuridis dianggap tidak dilakukan
3. Rekam medis harus berisikan fakta dan penilaian klinis
4. Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus dicatat dan dibubuhi paraf
5. Tulisan harus jelas dan dapat dibaca (juga oleh orang lain)
a. Kesalahan yang diperbuat oleh tenaga kesehatan lain karena salah baca dapat berakibatfatal.
b. Tulisan yang tidak bisa dibaca, dapat menjadi bumerang bagi si penulis, apabila rekammedis ini sampai ke pangadilan.
6. Jangan menulis tulisan yang bersifat menuduh atau mengkritik teman sejawat atau tenagakesehatan yang lainnya.
7. Jika salah menulis, coretlah dengan satu garis dan diparaf, sehingga yang dicoret masih bisa dibaca.
8. Jangan melakukan penghapusan, menutup dengan tip-ex atau mencorat-coret sehingga tidak bisa dibaca ulang.
9. Bila melakukan koreksi di komputer, diberi space untuk perbaikan tanpa menghapus isi yangsalah.
10. Jangan merubah catatan rekam medis dengan cara apapun karena bisa dikenai pasal penipuan.
a. Kegunaan rekam medis
a) Sebagai alat komunikasi antar tenaga kesehatan
b) Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan
c) Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatanselama pasien dirawat.
d) Sebagai bahan untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan
e) Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit dan tenaga kesehatan
f) Menyediakan data untuk penelitian dan pendidikan
h) Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, dipertanggungjawabkan dan laporan.
b. Kepemilikan rekam medis.
1. Milik rumah sakit atau tenaga kesehatan:
a. Sebagai penanggungjawab integritas dan kesinambungan pelayanan.
b. Sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala upaya dalam penyembuhan pasien
c. Rumah sakit memegang berkas rekam medis asli. Direktur RS bertanggungjawab atas:
a) Hilangnya, rusak, atau pemalsuan rekam medis b) Penggunaan oleh badan atau orang yang tidak berhak
2. Milik pasien, pasien memiliki hak legal maupun moral atas isi rekam medis. Rekam medis adalah milik pasien yang harus dijaga kerahasiaannya .
3. Milik umum´, pihak ketiga boleh memiliki (asuransi, pengadilan, dsb) Semua informasi yang terkandung dalam rekam medis adalah rahasia oleh karena itu, pemaparan isi rekam medis harus seijin pasien, kecuali:
1) Keperluan hukum
2) Rujukan ke pelayanan lain untuk kepentingan pasien/keluarganya 3) Evaluasi pelayanan di institusi sendiri
4) Riset/edukasi
5) Kontrak badan atau organisasi pelayanan. c. Nilai informasi yang terdapat dalam rekam medis
a. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaanLaporan/catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan ,pengobatan, observasi, atau wawancara dengan pasien.Tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang karenamenyangkut individu langsung si pasien. Pemberitahuan kepada pasien, keluarga pasien harus oleh dokter yang merawat.
b. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan
Identitas pasien: nama, alamat.
Untuk kasus-kasus tertentu tidak boleh disebarluaskan (untuk ketenangan dan keamananrumah sakit)
a) Orang terpandang/pejabat
b) Atas permintaan pasien
d. Rekam medis melindungi 3 unsur
Rekam medis dapat membantu melindungi minat hukum (legal interest) pasien, rumah sakit,dan dokter serta staff rumah sakit bila ketiga belah pihak melengkapi kewajibannya masing-masing terhadap berkas rekam medis.
Dasar hukum rekam medis di Indonesia.
1. KUHPer Pasal 1365- 1367
2. Undang-undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
4. Undang-undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
5. Peraturan Pemerintah No. 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran.
6. Peraturan Pemerintah No. 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
7. Keputusan Menteri Kesehatan No. 034 / Birhub / 1972 tentang Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah Sakit dimana rumah sakit diwajibkan:
b. Membina rekam medis yang berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan.
8. Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/ Menkes / Per / xii / 2008 tentang Rekam Medis
9. Kode etik kedokteran
10. Sumpah dokter
Rekam medis digunakan sebagai pedoman atau perlindungan hukum yang mengikat karena didalamnya terdapat segala catatan tentang tindakan, pelayanan, terapi, waktu terapi, tandatangandokter yang merawat, tanda tangan pasien yang bersangkutan, dan lain-lain.
Dengan kata lain, rekammedis dapat memberikan gambaran tentang standar mutu pelayanan yang diberikan oleh fasilitaspelayanan kesehatan maupun oleh tenaga kasehatan yang berwenang. Berkas rekam medis jugamenyediakan data untuk membantu melindungi kepentingan hukum pasien, dokter dan penyediafasilitas pelayanan kesehatan.Catatan ini juga menyediakan data yang dapat melindungi kepentinganhukum pasien dalam kasus-kasus kompensasi pekerja, kecelakaan pribadi atau malpraktek3.
3
Raden Sanjoyo, Aspek Hukum Rekam Medis,
http://info-kesehatan07.blogspot.com/2010/05/aspek-hukum-rekam-medis.html diunduh 2 Desember 2012
Dokumen Rekam medis adalah milik rumah sakit karena rumah sakit bertanggung jawab penuh terhadap rekam medis dan kerahasiannya. Namun dewasa ini sering terjadi kasus dimana isi rekam medis yang milik pasien sering tidak diberikan dan disampaikan kepada pasien atau keluarganya serta orang yang diberi kuasa.
Padahal dalam undang-undang praktik kedokteran Pasal 47 (1) Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 merupakan milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien.
Hal tersebut lebih lanjut dikuatkan atau ditegaskan pada Pasal 12 PERMENKES RI No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medisyang menyebutkan bahwa:
(1)Rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan (2)Isi rekam medis milik pasien
(3) Isi rekam medis yang dimaksud pada ayat 2 dalam bentuk ringkasan rekam medis
(4) ringkasan rekam medis yang dimaksud pada ayat 3 dapat diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu. Kenyataan di lapangan masih saja terjadi kesalahan prosedural atau kurangnya pemahaman tentang kepemilikan rekam medis itu sendiri, sehingga semua pihak yang berkepentingan merasa diri yang paling berhak atas isi rekam medis tersebut.
Dari uraian latar belakang di atas merupakan faktor yang dijadikanalasan bagi penulis untuk melakukan penelitian dan penulisan Tesis yang berjudul “ Kepemilikan Rekam Medis Menurut Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran”.
B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana kepemilikan rekam medis menurut Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran di Rumah Sakit Umum Daerah Karel Sadsuitubun Kabupaten Maluku Tenggara?
2. Bagaimanakah prosedur pelaksanaan dalam permintaan isi RekamMedisdi Rumah Sakit Umum Daerah Karel Sadsuitubun Kabupaten Maluku Tenggara?
3. Bagaimanakah penyelesaian sengketadalam permintaan isi Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah Karel Sadsuitubun Kabupaten Maluku Tenggara?
C. Tujuan Penelitian
Secara umum tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahuitentang aspek-aspek hukum rekam medis yang terdapat dalampermintaan isi rekam medis.
Tujuan khusus dari penelitian ini adalah :
1. Untuk mengetahui kepemilikan rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah Karel Sadsuitubun Kabupaten Maluku Tenggara.
2. Untuk mengetahui prosedur pelaksanaan dalam permintaan isi rekam medisdi Rumah Sakit Umum Daerah Karel Sadsuitubun Kabupaten Maluku Tenggara.
3. Untuk mengetahui penyelesaiansengketadalam permintaanisi rekam medisdi Rumah Sakit Umum Daerah Karel Sadsuitubun Kabupaten Maluku Tenggara.
D. Manfaat Penelitian
a. Manfaat secara teoritis :
1. Diharapkan masyarakat dapat mengerti dan memahami kepemilikan rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Karel Sadsuitubun Langgur.
2. Diharapkan hasil penelitian ini dapat memberikan masukan kepada pembuat kebijakan dan penegakan hukum dalam perlindungan hak pasien dan dokter di Indonesia serta melengkapi pengetahuan yang telah ada tentang kepemilikan rekam medis di Indonesia .
b. Manfaat secara praktis :
1. Bagi Rumah Sakit
Memberikan masukan apabila ada permasalahan sebagai akibat dari permintaan isi Rekam Medis, dimana sarana pelayanan sebagai salah
satu pihak yang bertanggung jawab baik secara medik maupun secara hukum.
2. Peneliti Lain
Sebagai bahan kajian berkaitan dengan pengembangan peraturan di bidang kesehatan dan bentuk-bentuk lain dalam permintaan isi Rekam Medis.
3. Peneliti
Sebagai sarana untuk memperdalam pengetahuan dalam bidang hukum, khususnya hukum rekam medis dan untuk memenuhi syarat menyelesaikan pendidikan S2 Magister Hukum Kesehatan Universitas Gadjah Mada.
E. Keaslian Penelitian
Berdasarkan penelusuran referensi dari hasil penulisan tesis dan hasil penelitian pada Perpustakaan Universitas Gadjah Mada, Perpustakaan Magister Hukum Dan Perpustakaan Fakultas Hukum Universitas Gadjah Mada, maka peneliti telah menemukan 3 hasil karya ilmiah penelitian yang terkait rekam medis. Penelitian pertama dilakukan oleh Sdr.
Normasari4dengan judul ; Peran Rekam Medis Dalam Transaksi Teraupetik di Daerah Istimewa Yogyakarta.
Penelitian Sdr. Normasari membahas identifikasi peran dan hambatan-hambatan dalam mengisi rekam medis dalam kajian transaksi teraupetik.
Penelitian yang kedua dilakukan oleh Sdr. R. Agus Siswanto5dengan judul ; Hubungan Antara Pengetahuan Perawat Tentang Peraturan Rekam Medis Dengan Kelengkapan Dokumentasi Keperawatan di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Saras Husada Purworejo.
Penelitian Sdr. R. Agus Siswanto membahas pada pengkajian pengetahuan perawat tentang peraturan rekam medis.
Penelitian yang ketiga dilakukan oleh Sdr. Banu Hermawan6 dengan judul ; Pengaturan Dan Implementasi Pembuatan Rekam Medis Dalam Rangka Pemenuhan Hak-Hak Pasien di RSUP Dr. Sardjito.
Penelitian Sdr. Banu Hermawan membahas penulusuran proses hukumnya mulai dari dasar hukum, proses pembuatan rekam medis, sampai pada hukum apa yang diterapkan untuk pemenuhan hak-hak pasien di masa akan datang.
4Normasari. 2006. “Peran Rekam Medis Dalam Transaksi Teraupetik di Daerah Istimewa
Yogyakarta”, Tesis, Magister Hukum Universitas Gadjah Mada.
5
R. Agus Siswanto, 2012, “Hubungan Antara Pengetahuan Perawat Tentang Peraturan
Rekam Medis Dengan Kelengkapan Dokumentasi Keperawatan di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Saras Husada Purworejo”, Tesis, Magister Hukum Kesehatan
Universitas Gadjah Mada. 6
Banu Hermawan, 2012, “ Pengaturan Dan Implementasi Pembuatan Rekam Medis
Dalam Rangka Pemenuhan Hak-Hak Pasien di RSUP Dr. Sardjito”‟ Tesis, Magister
Penelitian yang dilakukan peneliti diambil dari sudut pandang yang berbeda yaitu kepemilikan rekam medis, prosedur pemberian isi rekam medis, dan penyelesaian sengketa rekam medis.
Meskipun terdapat kesamaan obyek penelitian berupa rekam medis, tetapi aspek substansi dan perspektif penelitian antara penelitian yang dilakukan ketiga peneliti diatas jelas terdapat perbedaan. Dengan demikian bahwa penelitian dengan judul : Kepemilikan rekam Medis Menurut Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokterandi Rumah Sakit Umum Daerah Karel Sadsuitubun Kabupaten Maluku Tenggara. Sepanjang pengetahuan penulis belum pernah dilakukan oleh peneliti lain. Namun, demikian jika terdapat beberapa penelitian yang mendekati kesamaan isi dan tujuan penelitian akan di telusuri oleh penulis.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Rekam Medis
1. Filosofi Dan Defenisi Rekam Medis
Perkembangan rekam medis telah dimulai sejak jaman prasejarah. Nenek moyang manusia telah memahami betul akan arti pentingnya mengabadikan suatu tindakan medis. Bukti nyata yaitu munculnya tulisan didinding-dinding gua, prasasti, relief dan sebagainya yang merupakan peninggalan masa lampau sehingga mampu membuktikan kebenaran akan hal tersebut. Seperti peninggalan suku bangsa kuno Indian di Huarachiri Perou, peninggalan Mesir, dikawasan Asia seperti ; Babylonia, India, Cina, Persia bahkan di Indonesia yang banyak terdapat di Jawa dan Kalimantan7.
Goresan-goresan tersebut membuktikan bahwa ada persamaan antara praktik kedokteran yang dilakukan tabib kuno dengan dokter dimasa kini. Tabib kuno memahami betul arti pentingnya melakukan peninggalan goresan sebagai pengingat serta dipergunakan untuk
7
Gemala Hatta, 2008, Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Di Sarana Pelayanan
KesehatanBab 4 Refleksi Dari Lampau Hingga Kini, Penerbit Universitas Indonesia,
