• Tidak ada hasil yang ditemukan

Gambaran Suspek Penderita Multidrug-Resistant Tuberculosis di Rumah Sakit Paru Dr. H.A. Rotinsulu, Bandung.

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2017

Membagikan "Gambaran Suspek Penderita Multidrug-Resistant Tuberculosis di Rumah Sakit Paru Dr. H.A. Rotinsulu, Bandung."

Copied!
16
0
0

Teks penuh

(1)

ABSTRAK

GAMBARAN SUSPEK PENDERITA MULTIDRUG-RESISTANT TUBERCULOSIS DI RUMAH SAKIT PARU Dr. H. A. ROTINSULU, BANDUNG

Evan K. Gianto, 2015, Pembimbing I: Dr. J. Teguh Widjaja, dr., Sp.P., FCCP Pembimbing II: Dr. Hana Ratnawati, dr., M.Kes., PA(K)

Latar Belakang: Menurut WHO Multidrug-Resistant Tuberculosis merupakan

krisis global karena hanya 1 dari 4 yang terdiagnosis dan hanya 1 dari 2 yang berhasil di sembuhkan. Di Indonesia kasus MDR-TB diperkirakan ada 6.900 kasus dengan jumlah pasien yang terdiagnosis terus meningkat, dengan angka kematian dan gagal pengobatan yang juga meningkat.

Tujuan: Mengetahui gambaran suspek penderita Multidrug-Resistant Tuberculosis di Rumah Sakit Paru Dr. H. A. Rotinsulu, Bandung dan jenis resistensi berdasarkan uji proporsi kultur media padat.

Metodologi: Desain penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah

deskriptif prospektif dengan metode survei menggunakan kuesioner dan uji resistensi proporsi kultur media padat.

Hasil penelitian: Dari hasil penelitian didapatkan bahwa suspek penderita

MDR-TB mempunyai gambaran sebagai berikut: rentang usia 41-50 tahun sebanyak 31,57%, pendidikan terakhir SD sebanyak 47,36%, bekerja sebanyak 84,21%, penghasilan < Rp 1.500.000 sebanyak 56,25%, menjalani pengobatan TB awal di Rumah Sakit sebanyak 42,10%, telah mendapatkan penjelasan dengan lengkap sebanyak 57,89%, tidak patuh menjalani pengobatan awal sebanyak 57,89%, anggota keluarga sebagai PMO sebanyak 52,63%. Pola resistensi OAT didapatkan 47,36% pasien sensitif OAT, 26,31% pasien monoresistant, 10,52% pasien

multidrug-resistant, dan 15,78% pasien dengan hasil negatif.

Simpulan: Dari hasil penelitian didapatkan bahwa suspek penderita MDR-TB

mempunyai gambaran sebagai berikut: rentang usia 41-50 tahun, pendidikan terakhir SD, penghasilan < Rp 1.500.000, menjalani pengobatan TB awal di Rumah Sakit, telah mendapatkan penjelasan dengan lengkap, tidak patuh menjalani pengobatan awal, tidak ada satupun pasien yang diawasi oleh PMO dari fasilitas kesehatan dan 10,52% pasien dengan multidrug-resistant.

(2)

ABSTRACT

AN OVERVIEW OF SUSPECTED MULTIDRUG-RESISTANT TUBERCULOSIS CASES AT RUMAH SAKIT PARU DR. H. A. ROTINSULU, BANDUNG

Evan Kurniawan Gianto, 2015, 1st Tutor: Dr. J. Teguh Widjaja, dr., Sp.P., FCCP

2nd Tutor: Dr. Hana Ratnawati, dr., M.Kes., PA(K) Background: According to WHO, multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB)

infection is a global crisis since only one out of four is correctly diagnosed, and only one out of two is treated. In Indonesia, the total estimation is 6.900 cases, followed by an increase in patients with an increase in the number of deaths and failed treatment.

Purpose: The purpose of this research was to find an overview of suspected

MDR-TB cases at RSP Dr. H. A. Rotinsulu, Bandung and to identify the pattern of resistance based on drug susceptibility test on a solid medium.

Methodology: The design was prospective descriptive with questionnaire and

culture resistance test on a solid medium.

Findings: 31.57% of suspected MDR-TB cases ranged from 41-50 years old,

47.36% were elementary school alumnae, 84.21% has an occupation, 56.25% with income below Rp. 1.500.000, 42.10% underwent their initial treatment at the hospital, 57.89% had had directions on how to take their anti-tuberculosis therapy, 57.89% treatment drop out, and 52.63% have their family member to supervise their anti-tuberculosis drugs intake. Drug resistance pattern obtained 47.36% of patients are sensitive to anti-tuberculosis drugs, 26.31% of patients are monoresistant, 10.52% of patients are multidrug-resistant, and 15.78% of patients with negative results.

Conclusion: The suspected MDR-TB hosts are 41-50 years old, elementary

school graduates, have income below Rp. 1.500.000, worker, get specific directions on how to take the anti-tuberculosis therapy, aren’t complied to the initial treatment, and none of the patients are observed by healthcare worker from hospital and 10,52% of patients are multidrug-resistant.

(3)

DAFTAR ISI

LEMBAR PERSETUJUAN ... ii

SURAT PERNYATAAN ... iii

ABSTRAK ... iv

ABSTRACT ... v

KATA PENGANTAR ... vi

DAFTAR ISI ... viii

DAFTAR TABEL ... x

DAFTAR GAMBAR ... xi

DAFTAR LAMPIRAN ... xii

BAB I PENDAHULUAN ... 1

1.1 Latar Belakang ... 1

1.2 Identifikasi Masalah ... 3

1.3 Maksud dan Tujuan ... 3

1.4 Manfaat Penelitian ... 3

1.4.1 Manfaat Akademis... 3

1.4.2 Manfaat Penelitian ... 3

1.5 Kerangka Pemikiran ... 4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 6

2.1 Anatomi Paru ... 6

2.2 Histologi Paru ... 7

2.3 Tuberkulosis Paru ... 8

2.3.1 Definisi Tuberkulosis Paru ... 8

2.3.2 Patogenesis Tuberkulosis Paru ... 9

2.3.3 Diagnosis ... 10

2.3.3.1 Pemeriksaan Bakteriologik ... 10

(4)

2.3.4 Pengobatan Tuberkulosis... 12

2.3.5 Komplikasi ... 12

2.4 Multidrug-Resistant Tuberculosis (MDR-TB) ... 13

2.4.2 Definisi MDR-TB ... 13

2.4.3 Patogenesis MDR-TB ... 15

2.4.4 Pemeriksaan Penunjang ... 16

2.4.5 Penatalaksanaan ... 17

BAB III BAHAN DAN METODE PENELITIAN ... 18

3.1 Bahan Penelitian ... 18

3.2 Metode Penelitian ... 18

3.3 Sampel Penelitian ... 18

3.4 Kriteria Sampel Penelitian ... 18

3.4.1 Kriteria Inklusi... 18

3.4.2 Kriteria Eksklusi ... 18

3.5 Definisi Operasional ... 19

3.6 Prosedur Kerja ... 20

3.7 Lokasi dan Waktu ... 20

3.8 Aspek Etik Penelitian ... 21

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN ... 22

BAB V SIMPULAN DAN SARAN ... 30

5.1 Simpulan ... 30

5.2 Saran ... 30

DAFTAR PUSTAKA ... 31

LAMPIRAN ... 34

(5)

DAFTAR TABEL

Tabel Halaman

2.1 Panduan Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru ... 12

4.1 Gambaran Suspek Penderita MDR-TB Berdasarkan Usia dan Jenis

Kelamin ... 22

4.2 Gambaran Suspek Penderita MDR-TB Berdasarkan Tingkat Pendidikan .. 24

4.3 Gambaran Suspek Penderita MDR-TB Berdasarkan Pekerjaan ... 24

4.4 Gambaran Suspek Penderita MDR-TB Berdasarkan Penghasilan ... 24

4.5 Gambaran Suspek Penderita MDR-TB Berdasarkan Lokasi Pengobatan

Awal ... 25

4.6 Gambaran Suspek Penderita MDR-TB Berdasarkan Kelengkapan

Informasi ... 26

4.7 Gambaran Suspek Penderita MDR-TB Berdasarkan Kepatuhan ... 27

(6)

DAFTAR GAMBAR

Gambar Halaman

2.1 Anatomi Paru ... 6

2.2 Klasifikasi Penderita Tuberkulosis Paru ... 8

2.3 Patogenesis Tuberkulosis ... 9

2.4 Alur Diagnosis Tuberkulosis Paru... 11

2.5 Dosis Harian Regimen Terapi MDR-TB ... 17

(7)

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Surat Persetujuan Komite Etik ... 34

Lampiran 2 Surat Ijin Penelitian ... 35

Lampiran 3 Informed Concent ... 36

Lampiran 4 Kuesioner Penelitian ... 37

Lampiran 5 Tabel Hasil Pemeriksaan Resistensi Metode Konvensional... 40

Lampiran 6 Dokumentasi Penelitian ... 41

(8)

BAB I

PENDAHULUAN

1.1Latar Belakang

Tuberkulosis (TB) adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi bakteri

Mycobacterium tuberculosis yang paling sering mengenai organ paru-paru.

Tuberkulosis paru merupakan pembunuh nomor dua terbesar di dunia setelah

HIV/AIDS yang disebabkan oleh satu agen penyakit. Pada tahun 2014, 9,6 juta

orang terinfeksi tuberkulosis dan 1,5 juta orang meninggal karena tuberkulosis

(WHO, 2015). Sekitar 60% kasus baru tuberkulosis berasal dari wilayah Asia

Tenggara dan wilayah Pasifik Barat. TB masih merupakan masalah utama

kesehatan masyarakat di Indonesia dan menempati peringkat 2 terbanyak di

seluruh dunia, setelah India, dan diikuti oleh China, Nigeria, Pakistan dan Afrika

Selatan (WHO, 2015). Di Indonesia, kasus tuberkulosis merupakan pembunuh

nomor 1 diantara penyakit menular (PDPI, 2006).

Terapi TB Paru perlu waktu minimal 6 bulan dengan kombinasi 4 macam

antibiotik yaitu Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamide, dan Ethambutol yang harus

diawasi dengan ketat pemberiannya melalui program Directly Observed

Treatment Short-Course (DOTS) agar pasien teratur dalam mengonsumsi

obat-obatan tersebut dan penyebaran dapat dihindarkan (PDPI, 2006). Karena

panjangnya waktu pengobatan dan diperlukan pengawasan terhadap pasien serta

diperlukan kepatuhan pasien untuk mengonsumsi Obat Anti-Tuberkulosis (OAT)

secara terus-menerus, sehingga terdapat banyak kasus drop out pada penderita TB

Paru.

Akibat dari pengobatan yang tidak sesuai, formulasi obat yang tidak adekuat,

dan masa pengobatan yang tidak tuntas, maka banyak terjadi kasus resistensi

terhadap OAT atau dikenal dengan istilah Multidrug-Resistant Tuberculosis

(MDR-TB). MDR-TB adalah TB yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium

tuberculosis yang telah mengalami kekebalan terhadap OAT, minimal 2 obat anti

(9)

disertai resisten terhadap obat anti TB lini pertama lainnya seperti Ethambutol,

Streptomycin dan Pyrazinamide (www.tbindonesia.or.id, September 2015)

World Health Organization (WHO) mencatat di seluruh dunia setidaknya ada

480.000 pasien dengan MDR-TB dan 190.000 diantaranya meninggal. Pada tahun

2014, setidaknya ada 123.000 orang didiagnosis dengan MDR-TB, dan sejumlah

111.000 orang memulai terapi untuk MDR-TB. MDR-TB masih dianggap krisis

global oleh WHO karena hanya 1 dari 4 yang terdiagnosis dan hanya 1 dari 2

yang dapat disembuhkan. Kasus MDR-TB di Indonesia diperkirakan ada 6.900

kasus MDR-TB yang ditemukan pada penderita TB paru (WHO, 2013).

Data WHO mencatat Indonesia sebagai 1 dari 10 negara dengan angka

kejadian MDR-TB terbanyak. Pada tahun 2010, jumlah penderita MDR-TB yang

memulai terapi tercatat 142 orang, tahun 2011 menjadi 260 orang, pada tahun

2012 menjadi 426 orang, pada tahun 2013 menjadi 809 orang, dan pada tahun

2015 jumlah penderita menjadi 1284 orang. Data dari WHO juga mencatat adanya

penurunan jumlah penderita MDR-TB yang berhasil di terapi dan peningkatan

jumlah penderita MDR-TB yang meninggal serta peningkatan penderita yang

hilang saat follow-up (WHO, 2015).

Dalam International Standart for Tuberculosis Care dikatakan perlu dilakukan

penilaian kemungkinan resistensi obat, berdasarkan riwayat pengobatan

sebelumnya, pajanan dengan sumber yang mungkin resisten obat dan prevalensi

resistensi obat dalam masyarakat. Pasien gagal pengobatan dan kasus kronik harus

selalu dipantau kemungkinan terjadi resistensi obat. Untuk pasien dengan

kemungkinan resistensi obat, harus segera dilakukan biakan dan uji sensitivitas

obat terhadap Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamide dan Ethambutol (Tuberculosis

Coalition for Technical Assistance, 2006).

Langkah awal mendiagnosis resistensi terhadap obat TB adalah mengenal

pasien dalam risiko dan pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan yang dilakukan

meliputi sputum BTA, uji kultur Mycobacterium tuberculosis dan resistensi obat.

Penting sekali pemeriksaan uji resistensi obat yang cepat, adekuat dan valid.

Pemeriksaan yang telah direkomendasikan WHO adalah metode proporsi dengan

(10)

Uji kepekaan antibiotik memegang peranan penting dalam menentukan obat TB

yang efektif bagi pasien (www.tbindonesia.or.id, September 2015)

Adanya peningkatan jumlah kasus MDR-TB inilah, maka penulis tertarik

untuk melakukan penelitian mengenai karakteristik penderita TB paru dengan

resistensi OAT dan akan dilakukan uji resistensi OAT dengan metode proporsi

pada kultur media padat sesuai dengan rekomendasi WHO, untuk mengetahui

jenis OAT yang paling sering resisten.

1.2Identifikasi Masalah

Berdasarkan latar belakang di atas maka identifikasi masalah penelitian ini

adalah:

1. Bagaimana gambaran suspek penderita MDR-TB di Rumah Sakit Paru Dr.

H. A. Rotinsulu, Bandung.

2. Bagaimana pola resistensi OAT berdasarkan pemeriksaan resistensi

dengan metode proporsi kultur media padat.

1.3Maksud dan Tujuan

Maksud dan tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran suspek

penderita Multidrug-Resistant Tuberculosis di Rumah Sakit Paru Dr. H. A.

Rotinsulu, Bandung dan pola resistensi berdasarkan uji proporsi kultur media

padat.

1.4Manfaat Penelitian 1.4.1Manfaat Akademis

Karya tulis ini bertujuan untuk memperluas informasi mengenai gambaran

suspek penderita Multidrug-Resistant Tuberculosis dan pola resistensi yang paling

(11)

1.4.2Manfaat Penelitian

Hasil penelitian merupakan informasi bagi tenaga medis di layanan primer

mengenai gambaran penderita Multidrug-Resistant Tuberculosis. Dengan adanya

informasi ini, tenaga medis di layanan primer diharapkan lebih waspada terhadap

terjadinya resistensi OAT saat memberikan penatalaksanaan pada penderita TB

paru.

1.5Kerangka Pemikiran

Tuberkulosis (TB) adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi bakteri

Mycobacterium tuberculosis. Lamanya waktu pengobatan dan diperlukannya

kepatuhan pasien sering menjadi penyebab munculnya MDR-TB. Data WHO

mencatat Indonesia sebagai 1 dari 10 negara dengan angka kejadian MDR-TB

terbanyak. Obat TB dibagi menjadi obat lini 1 yang terdiri dari Rifampicin,

Isoniazid, Pyrazinamide, Streptomycin, dan Ethambutol; Fixed dose combination

yaitu empat atau tiga obat anti-tuberkulosis dalam satu tablet; dan obat lini 2 yang

terdiri dari Kanamisin, Kuinolon, Makrolid, Amoksisilin, Asam Klavulanat,

Derivat Rifampicin dan Isoniazid. Pengobatan tuberkulosis membutuhkan waktu

minimal enam bulan dengan mengkonsumsi kombinasi obat 2RHZE/4RH atau

2RHZE/4R3H3 untuk TB kasus baru dengan Basil Tahan Asam + (BTA+) dan

2RHZ/4RH atau 2RHZ/4R3H3 atau 6RHE untuk TB kasus baru dengan BTA-.

Setelah itu pasien dapat melanjutkan ke terapi fase lanjutan dengan jangka

pengobatan 7 bulan dengan kombinasi obat 2RHZE/7RH atau 2RHZE/7R3H3

(PDPI, 2006).

Ketepatan diagnosis dan pemilihan obat serta kepatuhan pasien untuk

meminum obat sangat berpengaruh terhadap prognosis tuberkulosis. Adapun

faktor yang dapat meningkatkan risiko munculnya MDR-TB antara lain jika

pasien tidak meminum obat sesuai anjuran serta tidak menyelesaikan pengobatan

dan kembali untuk follow-up. Dari segi pemerintah, jika kualitas obat-obatan yang

tersedia buruk, serta jumlah stok obat yang tidak adekuat, hal ini akan

(12)

mengarahkan pasien TB menjadi MDR-TB. MDR-TB adalah tuberkulosis dimana

kuman Mycobacterium tuberculosis resisten terhadap setidaknya Isoniazid dan

Rifampicin, dua obat paling poten untuk terapi tuberkulosis (CDC,2015).

Orang-orang yang tidak meminum obatnya secara teratur, tidak meminum obat sesuai

yang diresepkan, menunjukkan gejala TB berulang, datang dari area dimana

MDR-TB sering ditemukan, serta orang yang sering kontak langsung dengan

seseorang dengan MDR-TB adalah orang-orang dengan risiko tinggi terkena

MDR-TB. MDR-TB dapat didiagnosis dengan melakukan biakan pada medium

Lowenstein Jensen, bisa juga dengan pemeriksaan MGIT BACTEC, serta dengan

(13)

BAB V

SIMPULAN DAN SARAN

5.1 Simpulan

1. Gambaran Suspek Penderita MDR-TB di Rumah Sakit Paru Dr. H. A.

Rotinsulu, Bandung adalah:

 Usia tersering adalah 41-50 tahun sebanyak 31,57%, dengan usia laki-laki tersering pada rentang 41-50 tahun, dan perempuan pada rentang 21-30

tahun.

 Pasien dengan pendidikan terakhir tingkat SD sebanyak 47,36%

 Pasien yang bekerja sebanyak 84,21%

 Pasien yang bekerja dengan penghasilan < Rp 1.500.000 sebanyak 56,25%.

 Pasien menjalani pengobatan TB awal di Rumah Sakit sebanyak 42,10%.

 Pasien telah mendapatkan penjelasan dengan lengkap sebanyak 57,89%.

 Pasien yang tidak patuh menjalani pengobatan awal sebanyak 57,89%.

 Pasien meminum obat dengan diawasi oleh keluarga sebagai PMO sebanyak

52,63% dan tidak ada satupun pasien yang diawasi oleh PMO dari fasilitas

kesehatan.

2. Pola resistensi OAT berdasarkan pemeriksaan resistensi dengan metode

proporsi kultur media padat didapatkan 47,36% pasien masih sensitif dengan

pengobatan, 26,31% pasien dengan monoresistant, 10,52% pasien dengan

multidrug-resistant, dan 15,78% pasien dengan hasil negatif.

5.2 Saran

 Perlu dilakukan penelitian dengan waktu yang lebih lama dan di lokasi yang

berbeda.

(14)

DAFTAR PUSTAKA

Burhan, E. (2010). Tuberkulosis Multi Drug Resistance (TB-MDR). Majalah

Kedokteran Indonesia, 535-536.

Caminero, J. A. (2013). Guidelines for Clinical and Operational Management. France: International Union Against Tuberculosis and Lung Disease.

Centers for Disease Control and Prevention. (1998, May 15). Population-Based

Survey for Drug Resistance of Tuberculosis -- Mexico, 1997. Retrieved

from Centers for Disease Control and Prevention:

http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00052620.htm

Centers for Disease Control and Prevention. (2015, October 15). Drug-Resistant

TB. Retrieved from Centers for Disease Control and Prevention:

http://www.cdc.gov/tb/topic/drtb/

Curry International Tuberculosis Center. (2011). Drug-Resistant Tuberculosis: A

Survival Guide for Clinicians, Ed. 2. San Fransisco: Curry International

Tuberculosis Center.

Eroschenko, V. P. (2008). Sistem Pernapasan. In V. P. Eroschenko, Atlas

Histologi diFiore: Dengan Korelasi Fungsional, Ed. 11 (pp. 345-365).

Jakarta: EGC.

Lukoye, D., Adatu, F., Musisi, K., Kasule, G. W., Were, W., Odeke, R., . . . Joloba, M. L. (2013, August 1). Anti-Tuberculosis Drug Resistance among

New and Previously Treated Sputum Smear-Positive Tuberculosis Patients in Uganda: Results of the First National Survey. Retrieved from PLOS

ONE:

http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0070763

McAdam, A. J., & Sharpe, A. H. (2010). Infectious Disease. In V. Kumar, A. K. Abbas, N. Fausto, & J. C. Aster, Robbins and Cotran Pathologic Basis of

Disease, Ed. 8 (p. 367). Philadelphia: SAUNDERS Elsevier.

(15)

Merza, M. A., Farnia, P., Tabarsi, P., Khazampour, M., Masjedi, M. R., & Velayati, A. A. (2011). Anti-tuberculosis drug resistance and associated risk factors in a tertiary level TB centre in Iran: a retrospective analysis.

The Journal of Infection in Developing Countries, 511-519.

Mulu, W., Mekonnen, D., Yimer, M., Admassu, A., & Abera, B. (2015). Risk factors for multidrug resistant tuberculosis patients in Amhara National Regional State. African Health Sciences, 368-377.

Munawwarah, R., Leida, I., & Wahiduddin. (2013, July 25). GAMBARAN

FAKTOR RISIKO PENGOBATAN PASIEN TB-MDR RS LABUANG BAJI KOTA MAKASSAR TAHUN 2013. Retrieved from Hasanuddin University

Repository: http://repository.unhas.ac.id/handle/123456789/5530

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. (2006). TUBERKULOSIS: Pedoman

Diagnosis & Penatalaksanaan di Indonesia. Perhimpunan Dokter Paru

Indonesia.

Rifat, M., Milton, A. H., Hall, J., Oldmeadow, C., Islam, M. A., Husain, A., . . . Siddiquea, B. N. (2014, August 19). Developement of Multidrug Resistant

Tuberculosis in Bangladesh: A Case-Control Study on Risk Factors.

Retrieved from PLOS ONE:

http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0105214

Sharma, S. K., & Mohan, A. (2004). Multidrug-resistant tuberculosis. Indian

Journal of Medical Research, 354-376.

Shen, X., DeRiemer, K., Yuan, Z., Shen, M., Xia, Z., Gui, X., . . . Mei, J. (2009). Drug resistant tuberculosis in Shanghai, China, 2000-2006: Prevalence, trends, and risk factors. International Journal of Tuberculosis and Lung

Disease, 253-259.

Suarez-Garcia, I., Rodriguez-Blanco, A., Vidal-Perez, J. L., Garcia-Viejo, M. A., Jaras-Hernandez, M. J., Lopez, O., & Noguerado-Asensio, A. (2009). Risk factors for multidrug-resistant tuberculosis in a tuberculosis unit in

Madrid, Spain. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious

Diseases, 325-330.

Tadesse, F. (2015). Risk Factors for Multi-drug Resistant Tuberculosis in Addis Ababa, Ethiopia. Universal Journal of Public Health, 65-70.

Telenti, A. (1998). Genetics of drug resistant tuberculosis. British Medical

(16)

Tuberculosis Coalition for Technical Assistance. (2006). International Standards

for Tuberculosis Care (ISTC). The Hague: Tuberculosis Coalition for

Technical Assistance.

Wibowo, D. S., & Paryana, W. (2007). Anatomi Tubuh Manusia. Bandung: Graha Ilmu Publishing.

World Health Organization. (2014). Drug-Resistant TB Surveillance & Response. Retrieved from World Health Organization:

http://www.who.int/tb/challenges/mdr/MDR_TB_2014.pdf?ua=1

World Health Organization. (2014). Global Tuberculosis Report. Switzerland: World Health Organization.

World Health Organization. (2015). Global Tuberculosis Report. Switzerland: World Health Organization.

Gambar

Tabel                                                                                                            Halaman
Gambar                                                                                                        Halaman

Referensi

Dokumen terkait

[r]

Berdasarkan hasil analisa kuantitatif rawat inap kasus diabetes melitus triwulan I tahun 2014 yang telah diteliti berdasarkan pada review Identifikasi,

Hal yang akan dilakukan dalam proses rebranding ini adalah membuat logo sebagai identitas diri dari Tjay Tat, kemasan, membuka booth di mall, dan juga membuat media

Tujuan dari proposal ini adalah untuk mengetahui hubungan perilaku prososial dengan pola asuh demokrasi orang tua, juga untuk mengetahui pola asuh mana yang baik

Hasil penelitian menunjukkan bahwa pemanfaatan TIK bagi para petani di kabupaten Soppeng provinsi Sulawesi Selatan dalam meningkatkan produksi pertanian mereka

Masalah moral adalah suatu masalah yang menjadi perhatian orang dimana saja, baik dalam masyarakat yang telah maju, maupun dalam masyarakat yang masih

Qanun Kabupaten Aceh Utara No.2 Tahun 2008 Tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara.. Peraturan Menteri

Dalam penulisan ini, penulis menjelaskan dengan secermat mungkin apa saja yang menjadi masalah sosial yang berhubungan dengan kegiatan baishun dengan menggunakan