Formulir surat keterangan

16 

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Teks penuh

(1)

Lampiran Surat Nomor :

Tanggal

:

SURAT KETERANGAN

Nomor : .

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan/Desa ………,

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

NIK :

Alamat sesuai KTP :

Pekerjaan :

Adalah benar yang bersangkutan memiliki garis keturunan Orang Asli Papua dan

merupakan ayah kandung dari ……….. NIK ………

Demikian surat ini dibuat supaya digunakan sebagaimana mestinya.

Papua, 2017

Pemohon

. .

Kepala Kelurahan/Desa

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...