MANAJEMEN ANESTESI PADA PASIEN SECTIO CAESAREA GREEN CODE DI RSUP SANGLAH
Oleh :
dr. Cynthia Dewi Sinardja, SpAn, MARS, FIC
DEPARTEMEN/KSM ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
RSUP SANGLAH 2019
i LAPORAN KASUS
MANAJEMEN ANESTESI PADA PASIEN SECTIO CAESAREA GREEN CODE DI RSUP SANGLAH
Oleh :
dr. Cynthia Dewi Sinardja, SpAn, MARS, FIC
DEPARTEMEN/KSM ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
RSUP SANGLAH 2019
ii
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena dengan rahmat-Nya maka tinjauan pustaka dengan topik “Manajemen Anestesi pada Pasien Sectio Caesarea Green Code di RSUP Sanglah” ini dapat selesai pada waktunya.
Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat penulis harapkan.
Semoga laporan kasus ini dapat memberikan sumbangan ilmiah dalam masalah kesehatan dan memberi manfaat bagi masyarakat.
Denpasar, Oktober 2019
Penulis
iii DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ... i
KATA PENGANTAR ... ii
DAFTAR ISI ... iii
BAB I PENDAHULUAN ... 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 2
2.1 Green Code ... 2
2.2 Gawat Janin ... 4
2.3 Sectio Caesarea ... 8
2.4 Jenis Sectio Caesarea ... 9
2.5 Manajemen Anestesi pada Pasien Green Code ... 12
BAB III LAPORAN KASUS ... 17
3.1 Identitias ... 17
3.2 Anamnesis ... 17
3.3 Pemeriksaan Fisik ... 18
3.4 Pemeriksaan Penunjang ... 19
3.5 Permasalahan dan Kesimpulan ... 20
3.6 Persiapan Anestesi ... 20
3.7 Managemen Operasi... 20
BAB IV PEMBAHASAN ... 22
BAB V SIMPULAN ... 25
DAFTAR PUSTAKA ... 26
BAB I PENDAHULUAN
Angka kematian perinatal yang tinggi masih menjadi masalah kesehatan di seluruh dunia. Setiap tahun diperkirakan empat juta bayi meninggal pada bulan pertama setelah dilahirkan dan dua pertiganya meninggal pada tujuh hari pertama kehidupannya (angka kematian neonatal dini). Angka kematian neonatal dini merupakan indikator status kesehatan suatu negara yang mencerminkan kualitas kontrol ibu hamil selama kehamilan. Angka kematian neonatus dini di negara berkembang sepuluh kali lebih tinggi dibandingkan negara maju. Angka kematian perinatal di Indonesia masih tinggi yaitu 73 per 1000 kelahiran hidup. Angka ini merupakan angka tertinggi, dibandingkan angka kematian perinatal negara ASEAN lain. RSUP Sanglah sebagai RS rujukan, memiliki angka kematian neonatal sebesar 64 per 1000 kelahiran hidup pada tahun 2004. Penyebab kematian neonatal dini yang tersering adalah asfiksia, sepsis, prematuritas dan berat badan lahir rendah (Patel, 2015).
Pelayanan di bidang obstetri terutama pada kasus gawat janin merupakan sesuatu yang sangat penting. Keterlambatan waktu evakuasi janin dari dalam rahim ke luar rahim akan memperpanjang lamanya hipoksia (kekurangan oksigen) pada janin dan dapat berakibat terjadinya asfiksia berat atau mungkin kematian janin saat masih di dalam rahim, kematian saat lahir (still birth) atau kematian perinatal (Patel, 2015).
Sanjaya (2008) melaporkan bahwa di Instalasi Rawat Darurat Rumah Sakit Sanglah Denpasar dari tanggal 1 Januari 2006 sampai dengan 31 Agustus 2006 ditemukan 134 kasus yang didiagnosis sebagai gawat janin. Idealnya, pada kasus gawat janin diperlukan waktu sesegera mungkin melahirkan janin untuk mengatasi kekurangan oksigen (hipoksia) (Sanjaya, 2008). Di RSUP Sanglah Denpasar telah diterapkan sistem green code untuk meningkatkan response time terhadap kasus gawat janin. Pentingnya penatalaksanaan pada kasus gawat janin melatarbelakangi laporan kasus ini. Pada laporan ini akan dibahas mengenai Manajemen Anestesi pada Pasien Sectio Caesarea Green Code di RSUP Sanglah.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Green code
Green code menurut Panduan Praktik Klinis (PPK) RSUP Sanglah Tahun 2015 merupakan sebuah sistem penanganan gawat darurat di bidang Obstetri yaitu penanganan pada kehamilan yang mengancam keselamatan dari risiko kecacatan atau kematian janin dengan dilakukan persalinan melalui tindakan Sectio Caesaria. Green code (kode hijau) merupakan kode yang digunakan RSUP Sanglah untuk mempercepat response time dalam penanganan fetal distress (gawat janin) sehingga dapat menyelamatkn bayi serta ibunya dari risiko kecacatan atau kematian pada kasus kegawatdaruratan obstetri. Sistem Green code telah dilaksanakan sejak tahun 2007 di Instalasi Gawat Darurat RSUP Sanglah Denpasar. Pelaksanaaan satu sistem management gawat janin dengan sistem Green code memerlukan waktu rata-rata kurang dari 10 menit yaitu mulai dari penentuan diagnosis gawat janin sampai incisi kulit abdomen (PPK RSUP Sanglah, 2015). Kriteria pasien yang termasuk dalam kasus Green code antara lain:
1. Fetal distress
2. Ante Partum Bleeding (APB) masif (lebih dari 500 cc) 3. Ruptura uteri/impending
4. SC peri/post mortem/maternal impending death (janin hidup) 5. Prolaps tali pusat
Berdasarkan Standar Pelayanan Gawat Darurat RSUP Sanglah, tim Green code terdiri atas dokter spesialis obsgyn, dokter spesialis anak, dokter spesialis anestesi, perawat OK, bidan/perawat kamar bersalin, petugas laboratorium dan MOD (Manager On Duty). Prosedur umum dalam kasus Green code di RSUP Sanglah antara lain (PPK RSUP Sanglah, 2015):
1. Pasien yang datang ke IGD Kebidanan segera dilakukan pemeriksaan dan dilakukan assessment oleh dokter spesialis Obsgyn.
2. Apabila pada pemeriksaan tersebut ditemukan adanya gawat janin maka segera diputuskan untuk mengaktifkan system Green code.
3. Salah satu petugas menghubungi petugas operator telpon di pesawat 300 untuk mengumumkan bahwa ada persiapan Green code di IGD Kebidanan.
4. Petugas operator telpon segera mengumumkan panggilan “Persiapan Green code di IGD Kebidanan” lewat pengeras suara sebanyak 3 kali.
5. Tim Green code segera merespon setelah mendengar panggilan.
6. Tim Kebidanan mempersiapkan pasien untuk tindakan SC seperti : pemasangan IV line, pengambilan sampel darah, pemasangan kateter urin termasuk pemberian informed consent kepada keluarga tentang kondisi pasien dan tindakan yang akan dilakukan serta memastikan kelengkapan rekam medis pasien.
7. Dilakukan resusitasi intra uterin untuk menjaga kondisi janin serta ibunya agar tetap dalam kondisi stabil, dengan pasien ditidurkan pada posisi miring kiri serta diberikan oksigen.
8. Dokter spesialis anestesi melakukan evaluasi pra anestesi dan menyiapkan obat dan alat anastesi yang diperlukan untuk tindakan pembiusan.
9. Tim OK menyiapkan kamar operasi termasuk alat-alat (instrument) dan perlengkapan lainnya serta mengatur petugas yang akan terlibat dalam tindakan SC yang akan dilakukan.
10. Dokter sepsialis anak dengan timnya langsung menuju ke OK untuk mempersiapkan segala sesuatu yang berkaitan dengan tindakan resusitasi bayi.
11. Setelah persiapan, operator telpon kembali dihubungi untuk mengumumkan tindakan “Green code”.
12. Petugas operator telpon segera mengumumkan panggilan “Green code”
lewat pengeras suara sebanyak 3 kali.
13. Pasien segera didorong ke kamar operasi (diharapkan dalam waktu 8 menit bayi bisa dilahirkan)
14. Setelah pasien dipindahkan ke meja operasi, dilakukan pembiusan oleh dokter spesialis anestesi.
15. Pembiusan telah dilakukan, tindakan SC oleh dokter spesialis Obsgyn dimulai.
16. Segera setelah lahir bayi, dokter spesialis anak melakukan tindakan resusitasi jika diperlukan.
17. Dokter spesialis anak segera memutuskan perawatan lanjutan pada bayi yang dilahirkan apakah perlu perawatan intensif atau tidak.
18. Perawatan ibu post operasi diputuskan oleh dokter anestesi bersama dokter obsgyn apakah memerlukan perawatan intensif atau tidak.
19. Dokumentasi ditulis dengan lengkap oleh tim Green code.
2.2 Gawat Janin (Fetal Distress)
Gawat janin menunjukkan suatu keadaan bahaya yang secara serius mengancam kesehatan janin. Gawat janin juga umum digunakan untuk menjelaskan kondisi hipoksia yang bila tidak dilakukan penyelamatan akan berakibat buruk yaitu menyebabkan kerusakan atau kematian janin sehingga harus diatasi secepatnya atau janin secepatnya dilahirkan. Keadaan tersebut dapat terjadi baik pada antepartum maupun intrapartum. Tanpa oksigen yang adekuat, denyut jantung janin kehilangan variabilitas dasarnya dan menunjukkan deselerasi lanjut pada kontraksi uterus. Bila hipoksia menetap, glikolisis anaerob menghasilkan asam laktat dengan pH janin yang menurun.
Gerakan janin yang menurun atau berlebihan menandakan gawat janin.
Tetapi, biasanya tidak ada gejala-gejala subjektif. Seringkali indikator gawat janin yang pertama adalah perubahan dalam pola denyut jantung janin (bradikardia, takikardia, tidak adanya variabilitas, atau deselerasi lanjut) (Cunningham, 2012).
Ada beberapa kemungkinan penyebab gawat janin, namun biasanya gawat janin terjadi karena beberapa mekanisme yang berkesinambungan.
Kondisi janin dan ibu hendaknya dianalisa untuk kemudian membuat pemeriksan khusus dalam membuktikan kebenaran analisa tersebut. Faktor yang menyebabkan gawat janin ialah (Manuaba F, 2017):
a. Faktor ibu
• Anemia / kekurangan darah sehingga hemoglobin juga akan berkurang dan menyebabkan oksigen berkurang.
• Preeklamsia dan eklamsia. Hipertensi merupakan kompensasi tubuh akibat adanya sumbatan pada vaskuler. Sumbatan tersebut dapat mengurangi aliran pada vaskuler, dalam hal ini adalah pada plasenta, sehingga janin tidak dapat memenuhi kebutuhan yang cukup akan nurisi dan oksigen.
• Diabetes mellitus dapat menjadikan aliran darah menjadi mengental (viskositas meningkat). Maka dari itu akan dapat menimbulkan gangguan pada laju/aliran darah, terutama pada plasenta.
• Perdarahan abnormal (plasenta previa/solusio plasenta), partus yang lama, kehamilan lewat waktu (lebih dari 42 minggu), infeksi berat (malaria, sifilis, TBC, HIV) juga faktor pencetus fetal distress.
b. Faktor uteroplasental
• Kelainan tali pusat. Pada kasus tertentu, terkadang tali pusat sedemikian pendeknya sehingga perut anak berhubungan dengan plasenta. Tali pusat harus lebih panjang dari 20-30cm untuk memungkinkan kelahiran anak, bergantung pada apakah plasenta terletak dibawah atau diatas. Tali pusat yang terlalu pendek dapat menimbulkan hernia umbilikalis, solusio plasenta, persalinan tak maju dan karena tali pusat tertarik terjadi inversio uteri. Sebaliknya, tali pusat yang terlalu panjang memudahkan terjadinya lilitan tali pusat.
• Trauma. Gawat janin dapat disebabkan karena trauma seperti benturan yang dapat menimbulkan edema pada plasenta sehingga menyebabkan pada pelepasan sebagian atau seluruh permukaan plasenta.
c. Faktor janin
• Kompresi tali pusat dapat menyebabkan terhambatnya aliran darah dari ibu ke janin.
• Penurunan kemampuan janin membawa oksigen di karenakan oleh hemoglobin yang turun atau dari plasenta yang tidak berfungsi secara normal.
Pada keadaan gawat janin, ibu akan mengalami kegagalan dalam pertambahan berat badan dan uterus tidak bertambah besar.Biasanya berat badan ibu tidak naik selang 2 kali ANC (Ante Natal Care) atau turun dari ANC sebelumnya pada trimester 2 dan 3. Kenaikan berat badan pada BMI normal adalah antara 11-16 kg. Uterus yang lebih kecil daripada umur kehamilan yang diperkirakan memberi kesan retardasi pertumbuhan intrauterin atau oligohidramnion. Selain itu, gerakan janin akan berkurang dibandingkan sebelumnya. Ibu juga akan merasakan keluarnya air per vaginam yang tidak dapat dikendalikan, bau amis, dan warna putih agak keruh. Keluhan-keluhan tersebut seringkal disertai juga dengan sakit perut yang hilang timbul (Cunningham, 2012). Berikut adalah hal – hal yang perlu diperhatikan untuk menentukan keadaan gawat janin:
1. Denyut jantung janin (DJJ)
Pola frekuensi denyut jantung janin dapat digunakan untuk mengidentifikasi janin normal atau abnormal. Kardiotokografi adalah alat elektronik yang digunakan untuk tujuan memantau atau mendeteksi adanya gangguan yang berkaitan dengan hipoksia janin dalam rahim melalui penilaian pola denyut jantung janin dalam hubungan dengan adanya kontraksi ataupun aktivitas janin dalam rahim. Pemantauan dan pencatatan denyut jantung janin yang segera dan kontinyu dalam hubungan dengan kontraksi uterus memberikan suatu penilaian kesehatan janin yang sangat membantu selama persalinan (Hariadi, 2014). Indikasi- indikasi kemungkinan gawat janin:
a. Bradikardi: denyut jantung janin kurang dari 120 denyut per menit.
b. Takikardi: akselerasi denyut jantung janin yang memanjang (>160 denyut/menit) dapat dihubungkan dengan demam pada ibu yang sekunder terhadap infeksi intrauterine. Prematuritas juga dihubungkan dengan denyut jantung janin yang meningkat.
c. Variabilitas denyut jantung dasar yang menurun: hal ini menandakan depresi sistem saraf otonom janin yang dapat terjadi oleh karena medikasi ibu (atropine, skopolamin, diazepam, fenobarbital, magnesium dan analgesic narkotik).
d. Pola deselerasi: deselerasi lanjut menunjukkan hipoksia janin yang disebabkan oleh insufisiensi uteroplasenta. Deselerasi yang bervariasi menunjukkan kompresi sementara waktu saja dari pembuluh darah umbilicus. Peringatan tentang peningkatan hipoksia janin adalah deselerasi lanjut, penurunan atau tiadanya variabilitas, dan bradikardia yang menetap. (Datta, 2014).
2. Mekonium
Mekonium akan keluar dari usus janin pada keadaan stres hipoksia, telah terbukti bahwa pasase mekonium disebabkan karena rangsangan saraf dari saluran pencernaan yang sudah matur. Pada saat janin aterm, saluran pencernaan menjadi matur, terjadi stimulasi vagal dari kompresi tali pusat yang akan menyebabkan timbulnya peristaltik dan relaksasi dari spinkter ani yang menyebabkan keluarnya mekonium. Mekonium secara langsung merubah air ketuban, menekan efek antibakteri dan selanjutnya meningkatkan risiko infeksi perinatal, juga dapat mengiritasi kulit janin sehingga meningkatkan kejadian erythema toksikum. Namun komplikasi yang paling berbahaya dari keluarnya mekonium in utero adalah aspirasi air ketuban yang mengandung mekonium sebelum, selama dan sesudah persalinan (Hariadi, 2014).
Mekonium menyebabkan inflamasi dan obstruksi jalan nafas.
Mekonium yang teraspirasi ke jalan nafas akan menimbulkan fenomena katup bola dimana udara yang melewati mekonium pada saat inspirasi
akan terperangkap di bagian distal pada saat ekspirasi, menyebabkan peningkatan resistensi ekspirasi paru, kapasitas residu fungsional dan diameter anteroposterior rongga dada. Udara yang terjebak di bagian distal saluran pernafasan menyebabkan hiperekspansi alveoli dan atelektasis dan menimbulkan terjadinya ventilasi yang tidak seimbang dan shunt intrapulmoner. Kebocoran udara terjadi pada sekitar 50 % bayi dengan aspirasi mekonium, dan umumnya terjadi pada saat dilakukan tindakan resusitasi. Hipertensi pulmonar merupakan komplikasi yang sering ditemukan.Aspirasi mekonium merupakan penyebab utama dari penyakit yang berat dan kematian pada bayi baru lahir (Hariadi, 2014).
3. pH Darah
pH darah janin memberikan informasi yang objektif tentang status asam basa janin. Sesuai dengan American College Of Obstetricians and Gynecologists, pengukuran pH pada darah kapiler kulit kepala dapat membantu untuk mengidentifikasi keadaan gawat janin. Pengambilan darah janin harus dilakukan di luar his dan sebaiknya ibu dalam posisi tidur miring (Cunningham, 2012). Jika pH kulit kepala yang lebih besar dari 7,25, hal ini menandakan pH normal. Sedangkan pH kulit kepala yang kurang dari 7,20 menandakan hipoksia janin dengan asidosis. Jika hal ini terdeteksi maka persiapan kelahiran segera dilakukan (Datta, 2014).
2.3 Sectio Caesarea
Istilah sectio caesarea (SC) berasal dari bahasa latin caedere yang berarti memotong atau menyayat. Dalam ilmu obstetrik, istilah tersebut mengacu pada tindakan pembedahan yang bertujuan melahirkan bayi dengan membuka dinding perut dan rahim ibu (Lia et.al, 2010). Persalinan dengan operasi sectio caesarea ditujukan untuk indikasi medis tertentu, yang terbagi atas indikasi untuk ibu dan indikasi untuk bayi (Lang, 2011). Menurut Amin dan Hardi (2013) etiologi Sectio Caesarea sebagai berikut:
a. Etiologi berasal dari Ibu
Primigravida dengan kelainan letak, disporporsi disproporsi janin/panggul, riwayat persalinan yang buruk, panggul yang sempit, plasenta previa terutama pada primigravida, solution plasenta tingkat I-II, preeklamsi- ekplampsia, atas permintaan, ibu dengan penyakit sistemik seperti jantung dan diabetes mellitus, kista ovarium, mioma uteri dan gangguan perjalanan persalinan lainnya
b. Etiologi berasal dari Janin
Gawat janin, mal presentasi, mal posisi kedudukan janin, prolap tali pusat dengan pembukaan kecil, kegagalan vakum atau forceps ekstraksi.
Komplikasi section caesarea yang dapat terjadi pada ibu antara lain, infeksi puerperal, perdarahan arteri uterina. Komplikasi yang jarang terjadi seperti rupture kandung kemih dan embolisme paru-paru. Komplikasi jangka panjang yang mungkin terjadi adalah rupture uteri pada kehamilan selanjutnya akibat dari kurang kuatnya praut pada dinding uterus. Adapun kontraindikasi dari prosedur SC adalah janin mati, syok, anemia berat, kelainan kongenital berat, infeksi piogenik pada dinging abdomen, minimnya fasilitas untuk prosedur SC.
2.4 Jenis Sectio Caesarea
2.4.1 Jenis sectio caesarea berdasarkan irisannya yaitu : 1. Abdomen (sectio caesarea abdominalis)
a. Sectio caesarea transperitonealis :
▪ Sectio caesarea klasik atau korporal dengan insisi memanjang pada korpus uteri. Dilakukan dengan membuat sayatan memanjang pada korpus uteri kira – kira sepanjang 10 cm.
Kelebihan :
- Mengeluarkan janin lebih cepat
- Tidak mengakibatkan komplikasi kandung kemih
- Sayatan bisa diperpanjang proksimal atau distal Kekurangan :
- Infeksi mudah menyebar
- Sering mengakibatkan ruptur uteri pada persalinan berikutnya.
▪ Sectio caesarea ismika atau profunda atau low cervical dengan insisi pada segmen bawah rahim. Dilakukan dengan membuat sayatan melintang konkaf pada segmen bawah rahim kira – kira 10 cm.
Kelebihan :
- Penjahitan dan penutupan luka lebih mudah - Mencegah isi uterus ke rongga peritoneum - Kemungkinan ruptura uteri lebih kecil.
Kekurangan :
- Luka dapat melebar
- Keluhan kandung kemih postoperatif tinggi
b. Sectio caesarea ekstraperitonealis
Sectio caesarea yang dilakukan tanpa membuka peritoneum parietalis, dengan demikian tidak membuka kavum abdominal.
2. Vagina (Sectio Caesarea Vaginalis)
Menurut arah sayatan pada rahim, sectio caesarea dapat dilakukan sebagai berikut :
a. Sayatan memanjang (vertikal) menurut Kronig b. Sayatan melintang (transversal) menurut Kerr c. Insisi Klasik
d. Sayatan huruf T terbalik (T-incision).
Berdasarkan waktu dan pentingnya dilakukan sectio caesarea, maka dikelompokkan 4 kategori (Edmonds,2007) :
1. Kategori 1 atau emergency
Dilakukan sesegera mungkin untuk menyelamatkan ibu atau janin.
Contohnya abrupsio plasenta, atau penyakit parah janin lainnya.
2. Kategori 2 atau urgent
Dilakukan segera karena adanya penyulit namun tidak terlalu mengancam jiwa ibu ataupun janinnya. Contohnya distosia.
3. Kategori 3 atau scheduled Tidak terdapat penyulit.
4. Kategori 4 atau elective
Dilakukan sesuai keinginan dan kesiapan tim operasi.
Dari literatur lainnya, yaitu Impey dan Child (2008), hanya mengelompokkan 2 kategori, yaitu emergency dan elective Caesarean section.
Disebut emergency apabila adanya abnormalitas pada power atau tidak adekuatnya kontraksi uterus. ‘Passenger’ bila malposisi ataupun malpresentasi.
Serta ‘Passage’ bila ukuran panggul sempit atau adanya kelainan anatomi.
Gambar 2.2 Skema Insisi Abdomen dan Rahim (Sumber: Obgyn.net)
2.5 Manajemen Anestesi pada Pasien Greencode
Gawat janin dikatakan jika denyut jantung janin lebih dari 160 denyut per menit, di bawah 120 denyut per menit, atau jika memiliki irama jantung yang tidak teratur. Diagnosis gawat janin didasarkan pada denyut jantung janin, apakah cepat, lambat, tidak teratur, dan apakah terdapat mekonium selama persalinan. Anestesi obstetri berbeda dari anestesi bedah lainnya karena waktu untuk persiapan operasi dan anestesi dapat diubah dari beberapa jam hingga hanya beberapa menit untuk menyelamatkan dua nyawa, ibu dan bayi yang belum lahir. Manejemen anestesi sendiri untuk kasus obstetri ada beberapa macam tahapan yaitu :
1. Persiapan Preoperatif
Pilihan teknik anestesi harus sesuai dengan situasi klinis. Jika waktu adalah faktor pembatas, diperlukan anestesi general karena teknik ini menawarkan waktu induksi yang lebih cepat (Dongare dan Nataraj, 2018). Morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan anestesi general adalah aspirasi isi lambung dan kesulitan saat intubasi trakea. Kematian yang terkait dengan anestesi umum umumnya terkait dengan masalah jalan nafas, seperti ketidakmampuan untuk intubasi, ketidakmampuan untuk ventilasi, atau aspirasi pneumonitis. Anestesi regional adalah metode yang disukai untuk operasi caesar pada wanita sehat, namun anestesi general masih diperlukan dalam kasus-kasus tertentu. Kematian berhubungan dengan anestesi regional umumnya terkait dengan penyebaran blockade dermatomal yang berlebihan atau lokal toksisitas anestesi (Morgan dan Mikhail, 2013).
Evaluasi pra-anestesi untuk operasi caesar darurat harus dengan assessment yang cepat untuk menentukan risiko jalan napas sulit, perdarahan obstetrik dan risiko aspirasi. Investigasi pra operasi yang diperlukan adalah pemeriksaan darah lengkap, blood grouping dan cross matching dan jika benar-benar diperlukan fungsi ginjal, tes fungsi hati dan profil koagulasi (Lie dan Mok, 2017).
Semua pasien yang akan melakukan operasi caesar perlu dipersiapkan untuk anestesi umum dan tindakan untuk mencegah
perdarahan. Persiapan pra operasi termasuk resusitasi dalam rahim janin yang diantaranya adalah menghentikan oksitosin, pasien posisi tidur miring ke kiri, pemberian oksigen, pemberian cairan kristaloid, vasopresor intravena jika tekanan darah menurun, obat tokolitik seperti terbutaline 250mcg (s.c), pemberian profilaksis aspirasi asam, persiapan jalan nafas yang sulit, mengamankan akses intravena (harus memiliki 2 akses IV), persiapan pencegahan perdarahan dan pemantauan invasif jika diperlukan.
Natrium sitrat oral, ranitidine, dan metoclopramide IV dapat digunakan sebagai profilaksis aspirasi asam (Smith dkk, 2011).
2. Anestesi Regional
Pada anestesi regional, pasien harus menerima bolus kristaloid intravena yang tepat yaitu Ringer laktat (biasanya 1000-1500 mL) atau koloid (biasanya 250-500 mL) pada saat blokade saraf. Bolus semacam itu tidak akan konsisten mencegah hipotensi tetapi sebenarnya dapat menghilangkan hipovolemia yang sudah ada sebelumnya. Setelah injeksia nestesi lokal, fenilefrin dapat dititrasi untuk mempertahankan tekanan darah. Pemberian efedrin (5-10 mg) mungkin diperlukan pada pasien hipotensi dengan berkurangnya detak jantung. Keuntungan dari anestesi regional meliputi :
a. Kurang paparan neonatal terhadap obat-obatan yang berpotensi depresan,
b. Penurunan risiko aspirasi paru ibu, c. Ibu yang terjaga saat kelahiran anaknya.
Bila dibandingkan dengan teknik epidural, anestesi spinal memiliki onset lebih cepat dan dapat diprediksi; dapat menghasilkan blok yang lebih baik; dan tidak memiliki potensi toksisitas obat sistemik yang serius karena dosis anestesi lokal yang lebih kecil. Terlepas dari teknik regional yang dipilih, seseorang harus siap untuk memberikan anestesi umum kapan saja selama prosedur (Morgan dan Mikhail, 2013).
3. Anestesi General
Anestesi general memiliki keuntungan seperti : a. Awitan yang sangat cepat,
b. Kontrol terhadap jalan nafas dan ventilasi,
c. Kenyamanan yang lebih besar untuk ibu melahirkan yang memiliki ketakutan yang tidak wajar terhadap jarum atau operasi,
d. Berpotensi hipotensi lebih kecil daripada anestesi regional.
Anestesi umum juga memfasilitasi manajemen jika terjadi komplikasi hemoragik parah. Kerugian utamanya adalah risiko aspirasi paru, potensi ketidakmampuan untuk intubasi atau ventilasi pasien, dan depresi janin yang diinduksi obat. Akan tetapi, teknik anestesi saat ini membatasi dosis agen intravena sehingga depresi janin biasanya tidak bermakna secara klinis dengan anestesi umum ketika kelahiran terjadi dalam 10 menit induksi anestesi. Terlepas dari jenis anestesi, neonatus yang dilahirkan lebih dari 3 menit setelah insisi uterus memiliki skor Apgar dan nilai pH yang lebih rendah (Morgan dan Mikhail, 2013).
Masalah utama dengan anestesi umum untuk persalinan sesar adalah timbulnya kesadaran ibu yang terkait dengan penggunaan dosis kecil dan anestesi konsentrasi rendah dengan tujuan meminimalkan efek pada neonatal. Aspirasi paru dari isi lambung dan kegagalan intubasi endotrakeal adalah penyebab utama morbiditas dan mortalitas ibu terkait dengan anestesi umum. Semua pasien harus menerima profilaksis terhadap pneumonia aspirasi dengan 30 mL natrium sitrat 30-45 menit sebelum induksi. Pasien dengan faktor risiko tambahan yang memengaruhi aspirasi juga harus menerima ranitidine intravena, 50 mg, atau metoclopramide, 10 mg, atau keduanya, 1-2 jam sebelum induksi; faktor-faktor tersebut termasuk obesitas morbid, gejala gastroesophageal reflux, jalan napas sulit, atau bedah persalinan tanpa periode puasa elektif (Morgan dan Mikhail, 2013).
Antisipasi dari intubasi endotrakeal yang sulit dapat membantu mengurangi kejadian kegagalan intubasi. Pemeriksaan leher, mandibula, gigi, dan orofaring membantu memprediksi pasien mana yang mungkin mengalami masalah. Prediktor yang berguna untuk intubasi sulit meliputi klasifikasi Mallampati, leher pendek, mandibula yang menyusut, gigi seri
rahang atas yang menonjol, dan riwayat intubasi sulit. Insiden intubasi yang gagal pada pasien hamil yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien bedah yang tidak hamil mungkin karena edema jalan napas, gigi penuh, atau payudara besar yang dapat menghalangi pegangan laringoskop pada pasien dengan leher pendek. Posisi kepala dan leher yang tepat dapat memfasilitasi intubasi endotrakeal pada pasien obesitas.
Teknik yang Disarankan untuk Seksi Caesar yaitu sebagai berikut (Morgan dan Mikhail, 2013) :
1. Pasien ditempatkan terlentang dengan irisan di pinggul kanan bawah untuk perpindahan rahim kiri.
2. Denitrogenasi dilakukan dengan oksigen 100% selama 3-5 menit.
3. Pasien disiapkan dan dibungkus untuk operasi.
4. Ketika dokter bedah siap, induksi urutan cepat dengan tekanan krikoid dilakukan menggunakan propofol, 2 mg / kg, atau ketamin, 1-2 mg / kg, dan suksinilkolin, 1,5 mg / kg. Ketamin digunakan sebagai pengganti propofol pada pasien hipovolemik. Agen-agen lain, termasuk methohexital dan etomidate, memberikan sedikit manfaat pada pasien.
5. Dengan beberapa pengecualian, operasi dimulai hanya setelah penempatan yang tepat dari endotrakeal tube terkonfirmasi.
Hiperventilasi berlebihan (PaCO2 <25 mm Hg) harus dihindari karena dapat mengurangi aliran darah uterus dan telah dikaitkan dengan asidosis janin.
6. Lima puluh persen nitro oksida dalam oksigen dengan hingga 0,75 MAC dari zat volatil konsentrasi rendah (misalnya, 1% sevoflurane, 0,75% isoflurane, atau 3% desflurane) digunakan untuk pemeliharaan anestesi. Dosis volatil yang rendah membantu memastikan amnesia tetapi umumnya tidak cukup untuk menyebabkan relaksasi uterus yang berlebihan atau mencegah kontraksi uterus setelah oksitosin.
Relaksan otot dengan durasi sedang (atracurium, cisatracurium, atau rocuronium) digunakan untuk relaksasi, tetapi dapat menyebabkan
blokade neuromuskuler yang berkepanjangan pada pasien yang menerima magnesium sulfat.
7. Setelah neonatus dan plasenta lahir, 20–80 unit oksitosin ditambahkan ke cairan intravena, dan ditambahkan 20 unit untuk cairan berikutnya.
8. Jika rahim tidak berkontraksi dengan mudah, opioid harus diberikan, dan agen terhalogenasi harus dihentikan. Methylergonovine (Methergine), 0,2 mg intramuskular atau dalam 100 mL salin normal sebagai infus intravena lambatjuga dapat diberikan tetapi dapat meningkatkan tekanan darah arteri.
9. Pada akhir operasi, relaksan otot sepenuhnya terbalik, pasien diekstubasi.
BAB III LAPORAN KASUS 3.1 Identitas Pasien
Nama : Misiyem
No. RM : 19031969
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 34 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Rogojampi, Banyuwangi
Diagnosis : G3P2002 31 minggu T/H gemelli + Solutio Plasenta + Gawat Janin + PEB + Perdarahan Class II + Hepatitis B
Tindakan : Sectio Cesarean Green Code + MOW MRS : 11 Juli 2019 (pukul 21.00 wita)
3.2 Anamnesis
Pasien perempuan berusia 34 tahun rujukan dari Puskesmas Denpasar Selatan dengan keluhan nyeri perut sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit ( pukul 16.00 wita). Keluhan nyeri perut dirasakan muncul secara tiba-tiba dan hilang timbul dengan intensitas sedang berat dimana pasien tidak bisa beraktivitas, hanya berbaring di tempat tidur. Pasien mengaku keluhannya tersebut tidak membaik dengan beristirahat saja, bahkan semakin lama semakin nyeri sehingga pasien ke puskesmas terdekat. Keluhan tersebut tidak disertai dengan keluarnya air dan lendir darah dari kemaluan. Gerak janin dirasakan masih baik. Keluhan demam sebelumnya disangkal.
Riwayat penyakit dahulu :
Diketahui pasien menderita hepatitis B sejak usia kehamilan 6-7 minggu. Pasien juga menderita hipertensi (160/70mmHg) sejak usia kehamilan 6-7 minggu. Pasien tidak pernah menderita penyakit diabetes mellitus dan penyakit lainnya.
Riwayat operasi :
Pasien tidak pernah menjalani operasi sebelumnya
Riwayat alergi :
Riwayat alergi terhadap obat dan makanan tidak ada.
Riwayat makan minum terakhir :
Tanggal 11 Juli 2019 (pukul 15.00 WITA)
Riwayat sosial :
Pasien saat ini tidak bekerja. Tidak mengonsumsi minuman berlakohol dan merokok.
Riwayat Obstetri :
- Hamil pertama/Prematur/Spontan/Lakilaki/2400 gram - Hamil kedua/ Aterm/ Spontan/ Laki-laki/2800gram - Hamil ini
3.3 Pemeriksaan Fisik Status Generalis
BB : 77 kg, TB : 156 cm, BMI : 31,06 kg/m2, Suhu aksila : 36,8 oC NRS diam:3/10, NRS bergerak : 6/10
SSP : Kesadaran compos mentis, GCS E4V5M6, pupil isokor 3mm/3 mm, RC/RK +/+.
Respirasi : Frekuensi 22 kali/menit, tipe vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-), SpO2 99%
KV : TD 130/70 mmHg, HR 114 kali/menit, bunyi jatung S1- S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
GIT : Supel, fundus uteri setinggi 2 jari di bawah prosesus xifoideus
UG : BAK spontan
MS : Fleksi defleksi leher normal, Mallampati II, geligi utuh
Status Obstetri
Mammae :
Inspeksi
Simetris, hiperpigmentasi aerola mammae (+) Abdomen :
Inspeksi
Tampak perut membesar, disertai adanya striae gravidarum Palpasi
Pemeriksaan Leopold
I. Tinggi fundus uteri 2 jari di bawah prosesus xifoideus. Teraba bagian bulat dan keras (kesan kepala).
II. Teraba bagian-bagian kecil disisi kanan dan bagian datar memanjang disisi kiri.
III. Teraba bagian bulat, keras dan susah digerakkan (kesan kepala).
IV. Bagian bawah masuk pintu atas panggul (divergen).
- His (+) 3-4 kali dalam 10 menit durasi 30-35 detik tiap his.
- Gerak janin (+) Auskultasi
Bising usus (+), denyut jantung janin (DJJ) terdengar paling keras di sebelah kiri bawah umbilikus dengan frekuensi 80-84 kali/menit.
Vagina:
V/v normal Ketuban (+) Blood slym (+)
3.4 Pemeriksaan Penunjang
• Darah Lengkap (11/6/19)
WBC 14,06x103μ/μL (4,1-11,0) HGB 8,96 g/dL (12,0-16,0) HCT 31,08% (36,0-46,0)
PLT 327,70 x103μ/μL (140-440)
• Faal Hemostasis (11/6/19) PT 12,4 detik (10,8-14,4) APTT 32,8 detik (24-36) INR 0,98 (0,9-1,1)
• Kimia Klinik (11/07/2019) SGOT 19.3 U/L (11-27) SGPT 10.2 U/L (11-34) Albumin 3.2 gr/dL (3.4-4.8) GDS 98 mmol/L (70-140) BUN 5.8 mg/dL (8-23) SC 0.61 mg/dL (0.5-0.9) Na 136 mmol/L (136-145) K 3.56 mmol/L (3.5-5.1) Cl 101 mmol/L (96-108)
• Urine Lengkap (11/6/19) Protein +2
3.5 Permasalahan dan Kesimpulan
Permasalahan Aktual : - Gravida dengan Preeklampsia berat
- Perdarahan Class II ec Solutio Plasenta, syok hemoragik
Permasalahan Potensial : Syok refrakter Kesimpulan : Status Fisik ASA IV
3.6 Persiapan Anestesi
Informed consent, SIO, puasa, STATICS, obat anestesi dan emergency, infus warmer, komponen darah, IV line bore besar, spinal set.
3.7 Manajemen Operasi
• Teknik Anestesi GA-OTT RSI Pre medikasi
- Metoclorpramid 10 mg IV - Ranitidine 50 mg IV - Loading kristaloid 500 ml Induksi
- Fentanyl 50 mcg IV
- O2 : Sevoflurane (single breath rapid induction) Sellick’s maneuver - Rocuronium 60 mg IV
Medikasi lain - Oksitosin 30 IU
- Ondansetron 8 mg IV, - Asam Tranexamat 1000 mg, - Ca Glukonas 1000 mg Durante operasi
Hemodinamik : TD: 103-163/58-87; HR 72-109 kali/mnt;
SpO2 98-99%
Cairan masuk : Kristaloid 800 ml Koloid 500 ml
Cairan keluar : Urin 100 ml, perdarahan 650 ml Lama operasi :1 jam 25 menit
Ditemukan : lahir dua bayi perempuan tidak menangis dengan Berat Badan Lahir 1300 gr dan 1800 gr AFGAR Score 1-2 dilakukan
resusitasi bayi, ROSC, rawat NICU.
• Post Operasi
Analgetik : Fentanyl 300 mcg dalam 50 cc NS kecepatan 2.1 ml/jam via Syringe Pump; Paracetamol 500 mg tiap 6 jam PO Perawatan : Intensif
BAB IV PEMBAHASAN
Green code menurut Panduan Praktik Klinis (PPK) RSUP Sanglah Tahun 2015 merupakan sebuah sistem penanganan gawat darurat di bidang Obstetri yaitu penanganan pada kehamilan yang mengancam keselamatan dari risiko kecacatan atau kematian janin dengan dilakukan persalinan melalui tindakan Sectio Caesaria. Green code (kode hijau) merupakan kode yang digunakan RSUP Sanglah untuk mempercepat response time dalam penanganan fetal distress (gawat janin) sehingga dapat menyelamatkn bayi serta ibunya dari risiko kecacatan atau kematian pada kasus kegawatdaruratan obstetri.
Pada kasus ini pasien mengeluhkan nyeri perut dirasakan muncul secara tiba-tiba dan hilang timbul dengan intensitas sedang berat. Keluhan tersebut disertai dengan keluarnya air dan lendir darah dari kemaluan. Gerak janin dirasakan masih baik. Riwayat penyakit dahulu diketahui pasien menderita hepatitis B dan hipertensi sejak usia kehamilan 6-7 minggu. Riwayat operasi dan alergi disangkal. Pasien saat ini tidak bekerja. Tidak mengonsumsi minuman berlakohol dan merokok. Ini merupakan kehamilan ketiga dimana pasien memiliki riwayat melahirkan bayi laki-laki spontan namun premature dengan berat 2400 gram dan riwayat melahirkan yang kedua spontan, aterm dengan berat 2800 gram.
Pada pemeriksaan fisik umum tidak terdapat kelainan. Pada pemeriksaan status obstetrik ditemukan tanda-tanda persalinan dimana sudah terdapat his sebanyak 3-4 kali dalam 10 menit dengan durasi 30-35 detik tiap his dan terdapat blood slym. Denyut jantung janin (DJJ) terdengar paling keras disebelah kiri bawah umbilikus dengan frekuensi 80-84 kali/menit. Pada pemeriksaan penunjang, ditemukan hasil laboratorium adanya leukositosis dengan WBC 14,06x103μ/μL, anemia dengan kadar Hb 8,96 g/dL, HCT menurun yaitu 31,08%.
Pada pemeriksaan urine lengkap didapatkan protein +2. Sedangkan pada faal hemostasis masih dalam batas normal.
Pada kasus ini didapatkan kasus gawat janin yaitu fetal distress dimana didapatkan DJJ bradikardi dengan frekuensi 80-84 kali/menit sesuai dengan
indikasi kemungkinan gawat janin yaitu DJJ Bradikardi dengan denyut jantung janin kurang dari 120 denyut per menit. Gawat janin dikatakan jika denyut jantung janin lebih dari 160 denyut per menit, di bawah 120 denyut per menit, atau jika memiliki irama jantung yang tidak teratur. Selain hal tersebut, pada kasus ini pasien dengan kehamilan gemelli dan solusio plasenta sehingga kasus ini masuk dalam penanganan greencode.
Pada pasien ini dilakukan general anestesi karena waktu untuk persiapan operasi dan anestesi dari beberapa jam hingga hanya beberapa menit untuk menyelamatkan dua nyawa, ibu dan bayi yang belum lahir. Menurut Dongare dan Nataraj persiapan preoperatif termasuk pada pilihan teknik anestesi harus sesuai dengan situasi klinis. Jika waktu adalah faktor pembatas, diperlukan anestesi general karena teknik ini menawarkan waktu induksi yang lebih cepat. Investigasi pra operasi yang diperlukan adalah pemeriksaan darah lengkap, blood grouping dan cross matching dan jika benar-benar diperlukan fungsi ginjal, tes fungsi hati dan profil koagulasi dan pada pasien ini telah dilakukan tes tersebut.
Pada premedikasi pasien diberikan Metoclorpramid 10 mg IV, Ranitidine 50 mg IV, Loading kristaloid 500 ml. Hal ini sesuai dengan faktor risiko tambahan yang memengaruhi aspirasi sehingga pasien juga harus menerima ranitidine intravena, 50 mg, atau metoclopramide 10 mg, atau keduanya, 1-2 jam sebelum induksi; faktor-faktor tersebut termasuk obesitas morbid, gejala gastroesophageal reflux, jalan napas sulit, atau bedah persalinan tanpa periode puasa elektif.
Pada proses induksi pasien diberikan Fentanyl 50 mcg IV, O2 : Sevoflurane (single breath rapid induction) Sellick’s maneuver, dan Rocuronium 60 mg IV. Diberikan sevoflurane dikaitkan dengan masalah utama menggunakan anestesi umum untuk persalinan sesar adalah timbulnya kesadaran ibu yang terkait dengan penggunaan dosis kecil dan anestesi konsentrasi rendah dengan tujuan meminimalkan efek pada neonatal. Penggunaan konsentrasi rendah dari agen anestesi volatile kuat akan berhasil mencegah kesadaran tanpa efek neonatal yang merugikan atau perdarahan uterus yang berlebihan. Seperti disebutkan di atas, desflurane 4,5% atau sevoflurane 1,5% dalam 50% nitro oksida telah terbukti menjamin hal-hal tersebut. Lima puluh persen nitro oksida
dalam oksigen dengan hingga 0,75 MAC dari zat volatil konsentrasi rendah (misalnya, 1% sevoflurane, 0,75% isoflurane, atau 3% desflurane) digunakan untuk pemeliharaan anestesi. Dosis volatil yang rendah membantu memastikan amnesia tetapi umumnya tidak cukup untuk menyebabkan relaksasi uterus yang berlebihan atau mencegah kontraksi uterus setelah oksitosin. Relaksan otot dengan durasi sedang (atracurium, cisatracurium, atau rocuronium) digunakan untuk relaksasi, tetapi dapat menyebabkan blokade neuromuskuler yang berkepanjangan pada pasien yang menerima magnesium sulfat.
Selain itu, pasien juga diberikan medikasi lain yaitu Oksitosin 10 IU dilanjutkan 30 IU drip yang bertujuan untuk meningkatkan kontraksi uterus pasca melahirkan sehingga pasien terhindar dari resiko perdarahan. Pasien juga diberikan Ondansetron 8 mg IV yang bertujuan untuk mencegah terjadinya aspirasi. Hal tersebut berkaitan dengan teori menyebutkan bahwa ibu melahirkan dianggap berisiko tinggi untuk mengalami aspirasi karena sfingter esofagus yang rileks yang disebabkan oleh progesteron, waktu pengosongan lambung yang lama, dan tekanan uterus yang berat pada diafragma.
Saat operasi berlangsung, status hemodinamik pasien masih dalam batas normal yaitu tekanan darah dalam rentang 103-163/58-87 mmHg, nadi dalam rentang 72-109x/menit, dan saturasi oksigen 98-99%. Dengan lama operasi 1 jam 25 menit, lahir dua bayi perempuan tidak menangis dengan Berat Badan Lahir 1300 gr dan 1800 gr AFGAR Score 1-2 dilakukan resusitasi bayi, ROSC, rawat NICU. Setelah operasi diberikan Fentanyl 300 mcg dalam 50 cc NS kecepatan 2.1 ml/jam via Syringe Pump; Paracetamol 500 mg tiap 6 jam PO.
BAB V SIMPULAN
Gawat janin menunjukkan suatu keadaan bahaya yang secara serius mengancam kesehatan janin. Gawat janin juga umum digunakan untuk menjelaskan kondisi hipoksia yang bila tidak dilakukan penyelamatan akan berakibat buruk yaitu menyebabkan kerusakan atau kematian janin sehingga harus diatasi secepatnya atau janin secepatnya dilahirkan.
Green code merupakan sebuah sistem penanganan gawat darurat di bidang Obstetri yaitu penanganan pada kehamilan yang mengancam keselamatan dari risiko kecacatan atau kematian janin dengan dilakukan persalinan melalui tindakan Sectio Caesaria.
Istilah sectio caesarea (SC) berasal dari bahasa latin caedere yang berarti memotong atau menyayat. Dalam ilmu obstetrik, istilah tersebut mengacu pada tindakan pembedahan yang bertujuan melahirkan bayi dengan membuka dinding perut dan rahim ibu.
Anestesi untuk operasi caesar menjadi salah satu yang paling umum dilakukan di seluruh dunia. Anestesi regional telah menjadi teknik yang lebih disukai untuk kelahiran caesar. Dibandingkan dengan anestesi umum, anestesi regional dikaitkan dengan penurunan angka kematian ibu, kebutuhan akan obat yang lebih sedikit, penurunan kehilangan darah dan kontrol nyeri pascaoperasi yang sangat baik. Kelebihan anestesi umum daripada anestesi regional diketahui meliputi induksi yang lebih cepat, hipotensi yang lebih sedikit, dan kecemasan ibu yang lebih sedikit dan penerapannya dalam situasi di mana ada kontraindikasi untuk anestesi regional. Meskipun literatur yang tersedia menunjukkan bahwa kedua teknik tersebut aman. Kehilangan kontrol jalan napas telah dikaitkan dengan morbiditas dan mortalitas yang parah selama anestesi umum.
DAFTAR PUSTAKA
Amin Huda dan Hardi. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Sectio Caesarea Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC NOC Jilid 2. Jakarta:EGC Cunningham F, MacDonald P, Gant N, Leveno K, Gilstrap L, Hankins Gea. 2012.
Intrapartum Assessment. Williams obstetrics. Ed.22. Stamford: Appleton and Lange.
Datta S. Fetal Distress. 2014. Anesthetic and Obstetric Management of High-Risk Pregnancy. Ed.3. New York : Springer.
Dongare A, Nataraj S. 2018, Anaesthetic Management of Obstetric Emergencies Department of Anaesthetic, Bengaluru, Karnataka.
Hariadi R. Gawat Janin. 2014. Ilmu Kedokteran Fetomaternal. Ed.1. Surabaya : Himpunan Kedokteran Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia.
Lang, J. and Rothman, K.J. 2011. Field Test Results of The Motherhood Method to Measure Maternal Mortality. Indian J Med Res, 133: 64-69
Lia, X., Zhua, J., Dai, L., Li, M., Miao, L., Liang, J. and Wang, Y. 2010. Trends in Maternal Mortality Due to Obstetric Hemorrhage in Urban, and Rural China, 1996–2005. J. Perinat. Med. 39: 35–41
Lie SA, Mok MU. 2017. Peri-Operative Management of Caesarean Section for the Occasional Obstetric Anaesthetist – an Aide Memoire. Proc Singapore Health.
Manuaba, Fajar. 2017. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta: EGC.
Manuaba, I.A.C., Manuaba, I.B.G.F., Manuaba, I.B.G. 2008. Gawat Darurat Obstetri Ginekologi Dan Obstetri Ginekologi Sosial Untuk Profesi Bidan.
Jakarta : EGC.
Mochtar, R. 2011. Sinopsis Obstetri Jilid 1. Jakarta : EGC.
Morgan GE, Mikhail M. 2013. Morgan Mikhail’s Clinical Anesthesiology 5th Edition. Mc Graw Hill Education.
Patel N, 2015. Anesthesia for Cesarean Delivery-Department of Anesthesia Gujarat Adana Instituteof Medical Science.
Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah. 2015. Panduan Praktik Klinis Pelayanan Gawat Darurat Green Code. Bali: Denpasar.
Sanjaya H. 2008.Meningkatkan Response Time di IRD dengan Emergency Code Sebagai Implementasi Patient Safety. Indonesian Hospital Management Award.
Smith I, Kranke P, Murat I, Smith A, O’Sullivan G, Soreide E. 2011. Guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol.
