LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Akitivitas Self Care pada Pasien Diabetes Melitus di RSUP H Adam Malik Medan

(1)

44

LAMPIRAN

44

(2)

(3)

46

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Akitivitas Self Care pada Pasien Diabetes Melitus di RSUP H Adam Malik

Medan

Saya yang bernama Tetty G. Siadari dengan NIM 111101033 adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian yang bertujuan untuk mengetahui aktivitas self care pasien diabetes melitus. Penelitian ini merupakan salah satu syarat dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan. Untuk keperluan tersebut, saya memohon kesediaan bapak/ibu menjadi responden dalam penelitian ini.

Saya mengharapkan tanggapan atau jawaban yang ibu/bapak berikan sesuai dengan pendapat ibu/bapak sendiri tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Semua informasi yang bapak/ibu berikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk keperluan penelitian.

Partisipasi dalam penelitian ini bersifat sukarela, bapak/ibu dapat menerima maupun menolaknya menjadi responden saya tanpa sanksi apapun. Jika ibu/bapak bersedia menjadi responden dalam penelitian ini, silahkan ibu/bapak menandatangani kolom di bawah ini.

Atas perhatian ibu/ bapak saya ucapkan terimakasih.

Tanggal: Tanda tangan:

46

(4)

47

Kuesioner Penelitian

Kode: Tanggal:

Petunjuk pengisian : Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberikan tanda contreng (√) pada tempat yang disediakan, semua pertanyaan harus diisi dan tiap

(5)

48

7. Pekerjaan:

( ) PNS/ TNI/ POLRI ( ) Buruh/ Petani ( ) Karyawan ( ) Tidak tetap ( ) Wiraswasta

8. Penghasilan

( ) < Rp 1.000.000,-

( ) Rp 1.000.000,- - Rp 3.000.000,- ( ) > Rp 3. 000.000,-

Riwayat Kesehatan:

1. Tipe DM: ( )Tipe I ( )Tipe II

2. Mengalami komplikasi (luka diabetik): ( ) Ya ( ) Tidak

48

(6)

49

Kuesioner Aktivitas Self Care

Petunjuk Umum

A. Isilah nomor untuk jawaban yang paling tepat dari setiap pertanyaan B. Tidak ada jawaban yang benar atau salah

C. Silahkan tulis komentar jika ada

D. Untuk semua pertanyaan tentang kesehatan anda, jawablah berdasarkan apa manfaat kesehatan bagi anda.

Petunjuk:

Isi nomor 0 sampai 100 untuk jawaban yang paling tepat. 0 = tidak pernah sama sekali; 100 = setiap saat. Sedangkan nomor-nomor diantaranya berarti jawaban anda dari tidak samasekali sampai setiap saat. Buatlah seperti garis dari 0 sampai 100, dan nomor-nomor lainnya ada diantaranya seperti ini:

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////

0 50 100

_____1. Berapa persen waktu anda untuk melakukan hal-hal yang baik bagi kesehatan anda?

_____2. Berapa persen waktu anda untuk menjaga kesehatan anda?

_____3. Berapa persen waktu anda untuk menindaklanjuti keputusan tentang kesehatan anda?

(7)

50

_____4. Berapa persen waktu anda menunda melakukan hal-hal yang baik untuk kesehatan anda?

_____5. Berapa persen waktu anda untuk sarapan pagi?

_____6. Berapa persen waktu anda untuk memakan makanan yang anda rasa perlu untuk kesehatan anda?

_____7. Berapa persen waktu anda untuk makan dengan diet yang seimbang? _____8. Berapa persen waktu anda untuk melakukan ha-hal demi mempertahankan

dan mendapatkan gizi yang baik?

_____9. Berapa persen waktu anda untuk melakukan hal-hal agar anda memperoleh sejumlah aktivitas yang anda rasa perlu untuk kesehatan anda?

____10. Berapa persen waktu anda untuk melakukan hal-hal agar anda memperoleh

waktu istirahat yang cukup demi kesehatan anda?

____11. Berapa persen waktu anda untuk melakukan hal-hal demi menjaga keseimbangan antara istirahat dan aktivitas?

____12. Berapa persen waktu anda untuk melakukan hal-hal dimana anda memperoleh waktu yang cukup untuk menyendiri demi kesehatan anda? ____13. Berapa persen waktu anda untuk melakukan hal-hal dimana anda

memperoleh waktu bersama dengan orang lain demi kesehatan anda? 50

(8)

51

____14. Berapa persen waktu anda untuk melakukan hal-hal demi mempertahankan atau mencapai keseimbangan antara menyendiri dan bersama orang lain?

____15. Berapa persen waktu anda untuk melakukan hal-hal demi menjaga agar kandung kemih dan usus anda tetap normal?

____16. Berapa persen waktu anda untuk melakukan hal-hal demi menjaga keselamatan diri anda?

____17. Ketika anda sedang stres, berapa persen waktu anda untuk melakukan hal-hal yang dapat menghilangkan rasa stres tersebut?

____18. Berapa persen waktu anda untuk melakukan hal-hal yang membantu anda untuk “menjadi orang yang serba bisa” sebagai seorang pribadi?

(9)

52 52

(10)

(11)

54 54

(12)

(13)

56 56

(14)

(15)

(16)

59

Scale Statistics

Mean Variance Std. Deviation N of Items

1353,50 46483,017 215,599 18

(17)

(18)

61

R23 100 100 100 100 100 100 100 80 50 90 90 100 60 50 90 100 80 75 R24 60 80 70 100 100 80 80 80 100 80 80 70 80 100 90 100 80 80 R25 50 50 50 75 75 50 50 75 75 75 50 50 75 50 75 100 50 75 R26 100 100 100 100 100 100 75 80 80 90 80 50 50 50 80 90 60 80 R27 60 60 60 100 80 60 60 80 70 75 50 80 25 50 50 50 50 50 R28 50 50 100 100 75 100 25 25 25 75 50 75 25 50 50 100 75 50 R29 60 40 100 100 100 30 100 80 90 100 100 80 20 50 80 80 30 80 R30 75 75 100 70 100 90 60 80 70 75 50 50 60 50 80 100 50 80

(19)

62

DATA DEMOGRAFI

Responden Usia J. Kelamin Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Tipe DM

(20)

(21)

(22)

65

72 59 LK ISLAM BATAK SMU PENSIUN >3JT 2 73 51 LK ISLAM BATAK SMU PNS >3JT 2 74 56 PR KRISTEN BATAK PT PNS >3JT 2 75 61 PR KRISTEN BATAK PT PENSIUN >3JT 2 76 66 PR KRISTEN BATAK SMU PENSIUN >3JT 2 77 72 PR KRISTEN BATAK SMP TDK TETAP <1JT 2 78 56 LK KRISTEN BATAK PT PNS >3JT 2 79 68 PR KATOLIK BATAK SMU TDK TETAP <1JT 2 80 58 PR KRISTEN BATAK PT PNS >3JT 2 81 58 LK KRISTEN BATAK PT PNS >3JT 2 82 64 PR KRISTEN BATAK SMU PENSIUN >3JT 2 83 68 PR KRISTEN BATAK SMU TDK TETAP <1JT 2

(23)

(24)

(25)

(26)

(27)

(28)

(29)

72

TIPE DM

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid DM TIPE 1 2 2,4 2,4 2,4

DM TIPE 2 81 97,6 97,6 100,0

Total 83 100,0 100,0

72

(30)

(31)

74

RATA-RATA PER ITEM PERNYATAAN DARI SCORE RENDAH KE TINGGI

Descriptive Statistics

N Range Minimum Maximum Mean Std. Deviation

Statistic Statistic Statistic Statistic Statistic Std. Error Statistic

(32)

(33)

(34)

77

TAKSASI DANA 1. Proposal

a) Biaya proposal penelitian Rp 300.000,- b) Konsumsi seminar proposal Rp 90.000,- c) Biaya terjemahkan kuesioner Rp 100.000, 2. Pengumpulan Data

a) Biaya administrasi penelitian di RS Rp 263.000,- b) Biaya surat etik penelitian Rp 100.000.- c) Transportasi ke rumah Sakit Rp 400.000.- 3. Pembuatan Skripsi

a) Pengadaan skripsi dan penjilidan Rp 200.000,- b) Konsumsi sidang skripsi (Kampus dan RS) Rp 300.000,-

c) Lain-lain Rp. 100.000,-

Jumlah Rp1.853.000,

(35)

78

JADWAL TENTATIF PENELITIAN

No. Kegiatan September Oktober November Desember Januari Februari Maret April Mei Juni Juli

(36)

79

RIWAYAT HIDUP

I. Identitas

Nama : Tetty G. Siadari

Tempat, Tanggal Lahir : Tambunraya, 18 Agustus 1993 Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Kristen Protestan

Alamat : Jl. Jamin Ginting No 501A, Padang Bulan Medan

Tahun 1999-2005 SD Negeri No 174603 Unjur Tahun 2005-2008 SMPN 1 Simanindo

Tahun 2008-2011 SMAN 1 Simanindo