Laporan Kasus
MIKOSIS FUNGOIDES YANG SEBELUMNYA DIDUGA SEBAGAI
DEEP MYCOSIS
I Dewa Ayu Supriyantini, Ketut Kwartantaya Winaya
Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
FK Universitas Udayana, RS Sanglah Denpasar
ABSTRAK
Mikosis fungoides (MF) adalah kasus yang jarang ditemukan, manifestasi klinis digolongkan menjadi stadium makula, plak atau tumor, tetapi pasien dapat mempunyai lebih dari satu tipe lesi secara simultan pada area tubuh yang berbeda. Penegakan diagnosis MF yang adekuat memerlukan pemeriksaan biopsi untuk pemeriksaan histologi, immunophenotype dan studi molekuler. Penelusuran stadium yang tepat perlu dilakukan setelah diagnosis MF ditegakkan.
Seorang laki-laki, 58 tahun dengan keluhan timbul bercak-bercak merah-kehitaman yang awalnya timbul di kedua tungkai sejak 4 tahun disertai beberapa luka yang tidak menyembuh. Secara klinis didapatkan makula dan plak hiperpigmentasi di wajah dan seluruh badan serta beberapa nodus dengan konsistensi padat pada perjalanan penyakitnya. Awalnya pasien didiagnosis banding sebagai MH tipe MB dan deep mycosis. Pemeriksaan histopatologi pertama didapatkan gambaran sesuai dengan deep mycosis. Pada perjalanan penyakitnya, lesi yang ada bertambah tebal dan timbul beberapa nodus baru. Selanjutnya dilakukan biopsi ulang dengan dugaan MH tipe MB dengan reaksi reversal, didiagnosis banding dengan large plaque parapsoriasis (LPP), deep mycosis. Pemeriksaan histopatologi kedua sesuai dengan mikosis fungoides. Pasien diberikan fototerapi narowband-UVB tetapi mengalami progresivitas dengan timbulnya nodus-nodus baru. Pada penegakan stadium didapatkan stadium IVB (T3N1M1B0), direncanakan konsul ke bagian Interna sub-bagian hemato-onkologi untuk pemberian kemoterapi. Prognosis dubia ad malam.
Kata kunci: mikosis funguides, deep mycosis, fototerapi
ABSTRACT
Mycosis fungoides (MF) is a rare case, the clinical manifestations are classified into macular, plaque or tumor stage, but patients can have more than one type of lesions simultaneously in different areas of the body. Adequate diagnosis of MF requires a skin biopsy for histology, immunophenotype and molecular studies. Establish stage needs to be done right after the diagnosis is MF.
A 58-years-old man had complained arising hyperpigmented patches that initially arose in both legs since 4 years with some wound did not healing. We found plaques erythematous and hyperpigmentation macula and plaque on the face and body, multiple new nodules with solid consistency in the course of the illness. Patients initially was differensial diagnosed as MH type MB and deep fungal infection. We found deep fungal infection for the first histopathological examination, but we found the lesion more thicker and there were some nodules in the course of illness. We repeated skin biopsy with suspected MH type MB with reversal reaction, differensial diagnosed as LPP and deep mycosis. The result of repeated histopathological examination were mycosis fungoides. Patients had given narowband-UVB phototherapy but had progression with the emergence of new nodules. We established MF stage IVB with T3N1M1B0 and planned to consul to Internal sub-hemato-oncology for chemotherapy. Prognosis dubia ad malam.
Keyword: Mycosis fungoides, deep mycosis, phototherapy Korespondensi:
Gedung Radiopoetro Lantai 3 Jl. Farmako, Sekip, Yogyakarta 55281 Telp/Fax: 0274-560700
129
PENDAHULUANMikosis fungoides (MF) merupakan salah satu bentuk tersering cutaneous T-cell lymphoma (CTCL). CTCL merupakan kelompok spesifik limfoma non-Hodgkin ekstranodal yang umumnya ditandai adanya manifestasi primer pada kulit.1,2 MF biasanya timbul pada usia 55-60 tahun dan dua kali lebih sering pada laki-laki.1,2 Insidens tahunan penyakit ini adalah 5 laporan baru per 1.000.000 jiwa.1
Faktor pemicu yang diduga sebagai etiologi MF adalah adanya antigen yang persisten dan agen virus. Dua penelitian yang terpisah menunjukkan adanya hubungan molekul HLA kelas II yaitu alel HLA-DRB1*11 dan DQB1*03 dengan MF secara bermakna.2,3 Beberapa penelitian melaporkan deteksi gen human T-cell leukemia virus-1 (HTVL-1) atau HTVL-2 dalam sel darah tepi atau biopsi lesi MF, tetapi penelitian lain tidak menemukan hubungan antara HTVL-1 dengan MF. Pada beberapa penelitian, Staphylococcus aureus dapat dideteksi pada kulit pasien CTCL. 1,2
Penegakan diagnosis MF yang adekuat memerlukan biopsi untuk pemeriksaan histologi, immunophenotype dan studi molekuler.4,5 Modalitas terapi yang diberikan disesuaikan dengan gejala klinis pasien. Prognosis bergantung tipe dan keterlibatan kulit (plak, tumor atau eritroderma), adanya keterlibatan kelenjar limfe dan organ dalam.5,6
Dilaporkan satu kasus MF yang sebelumnya diduga sebagai deep mycosis. Gambaran klinis MF yang menyerupai berbagai kelainan kulit lain sering menyebabkan diagnosis MF ditegakkan pada stadium lanjut.
KASUS
Seorang laki-laki, usia 58 tahun, suku Bali, Warga Negara Indonesia, datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Indera Denpasar tanggal 21 Februari 2012.
Empat tahun yang lalu timbul bercak merah kehitaman yang dirasakan sangat gatal di tungkai bawah kiri. Sekitar 6 bulan kemudian, bercak muncul lagi di tungkai bawah kanan. Beberapa bercak tersebut menebal dan muncul luka di atasnya.
Sejak 6 bulan sebelum pasien datang, timbul beberapa bercak hitam lagi di badan dan lengan, beberapa bercak hitam menebal, kedua alis rontok. Bercak hitam di sekitar mata kanan timbul sekitar dua bulan sebelum pasien datang, yang menyebar ke sekitar mata kiri dan menebal.
Pasien menyangkal adanya riwayat alergi obat, asma, sering bersin-bersin pada pasien atau anggota keluarga lain. Riwayat mengoleskan minyak atau bahan tradisional pada badan disangkal. Riwayat batuk-batuk lama dan penurunan berat badan disangkal. Pasien bekerja sebagai petani sejak remaja sampai saat ini. Pada
pemeriksaan fisis didapatkan keadaan umum pasien baik, kesadaran kompos mentis, dengan tekanan darah 110/70 mmHg.
Status dermatologis dengan lokasi di sekitar mata kanan dan kiri didapatkan plak eritematosa multipel, batas tegas, bentuk ireguler (gambar 1). Pada badan, lengan kanan dan kiri, tungkai bawah kanan dan kiri didapatkan makula dan plak eritematosa sampai hiperpigmentasi multipel, batas tegas, bentuk ireguler, sedangkan pada dada dan punggung didapatkan makula hipopigmentasi multipel, batas tidak tegas, beberapa ditutupi skuama putih tipis (gambar 2,3). Pada punggung tangan kanan didapatkan erosi multipel, sedangkan pada paha kiri bagian bawah didapatkan ulkus soliter, bentuk bulat, diameter 2cm, tepi meningggi dan dasar kotor (gambar 4).
Tidak didapatkan penurunan sensibilitas terhadap rasa suhu, raba dan nyeri. Kulit seluruh tubuh tampak kering. Tidak didapatkan penebalan saraf.
Diagnosis banding untuk pasien ini adalah deep mycosis (suspek sporotrikosis), Morbus Hansen tipe multibasiler (MH tipe MB). Direncanakan pemeriksaan KOH, basil tahan asam (BTA), darah lengkap, tes fungsi hati dan ginjal, kultur jamur, dan biopsi kulit.
Pemeriksaan KOH pada lesi hiperpigmentasi dan hipopigmentasi tidak didapatkan hifa dan spora. Pemeriksaan slit skin smear pada cuping telinga kanan dan kiri serta lesi plak dengan pewarnaan Zeil-Neilson tidak didapatkan basil tahan asam. Pemeriksaan Gram dari dasar ulkus didapatkan leukosit 5-8/lapangan pandang, stafilokokus (-), streptokokus (-), kokus gram positif (+). Pemeriksaan laboratorium darah lengkap, tes fungsi hati dan ginjal dalam batas normal. Kultur jamur: tidak ada pertumbuhan jamur. Hasil pemeriksaan histopatologik cenderung menunjukkan gambaran deep mycosis. Dermis menunjukkan hiperplasia pseudoepiteliomatosa dengan parakeratosis. Pada dermis tampak foamy makrofag, histiosit, limfosit, dan eosinofil sebagian membentuk granuloma. Di antaranya tampak samar organisme yang menyerupai spora jamur.
Pada pengamatan satu bulan, bercak merah-eritematosa pada dahi, sekitar mata kanan dan kiri (gambar 5). Pada badan, lengan kanan dan kiri, tungkai bawah kanan dan kiri didapatkan makula hipopigmentasi multipel ditutupi skuama putih tipis, juga makula dan plak hiperpigmentasi. Pada dada kiri sebelah lateral, punggung tangan kanan, tungkai bawah kiri didapatkan erosi multipel (gambar 6-10). Paha kiri bagian bawah didapatkan ulkus soliter, bentuk bulat, diameter 2cm, tepi meningggi, dan dasar kotor (gambar 11).
Diagnosis kerja pada pasien adalah suspek MH tipe MB disertai reaksi reversal dengan diagnosis banding large-plaque parapsoriasis (LPP), deep mycosis (dugaan sporotrikosis). Rencana pemeriksaan diagnostik adalah biopsi kulit ulang. Hasil pemeriksaan histopatologik yang kedua didapatkan gambaran spongiosis pada epidermis dan lapisan dermis menunjukkan gambaran hiperplasia pseudo-epitheliomatosa (gambar 12). Tampak sel limfoid, sel tersebut infiltratif di antara lapisan dermis, sebagian mencapai epidermis, sebagian mendestruksi epidermis dan sekitar folikel rambut (gambar 13). Gambaran morfologik tersebut sesuai untuk mikosis fungoides.
Dibuat dagnosis kerja mikosis fungoides. Penatalaksanaan yang dilakukan adalah fototerapi dengan narrowband-UVB (NB-UVB), mebhidrolin napadisilat 2x50mg, krim klobetasol propionat 0,05% pada lesi plak, dan kompres NaCl 0,9% pada lesi erosi.
Pengamatan setelah satu bulan dilakukan fototerapi dengan narrowband-UVB, tampak beberapa bercak merah-kehitaman makin menebal dan timbul luka yang tidak meyembuh pada beberapa bercak. Timbul beberapa benjolan kecil pada wajah dan punggung, bercak tebal di lengan kiri berubah menjadi benjolan yang makin bertambah besar, masih mengeluh gatal pada seluruh badan.
Pada pemeriksaan fisis didapatkan keadaan umum baik dan kesadaran kompos mentis, tekanan darah 120/70 mmHg. Teraba pembesaran kelenjar getah bening di aksila kanan. Lesi lama tampak lebih menebal dan melebar. Pada punggung didapatkan beberapa nodus dengan ukuran ± 0,5x0,7x0,2cm – 1x1,5x0,3cm, konsistensi padat. Pada lengan kiri didapatkan nodus soliter, diameter 2cm, konsistensi padat. (gambar 14-21)
Hasil pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk menegakkan stadium mikosis fungoides pada pasien
ini antara lain hapusan darah tepi, tidak didapatkan sel Sezary, pada pemeriksaan x-ray toraks didapatkan cor dan pulmo tidak tampak kelainan, pemeriksaan USG abdomen didapatkan suspek lesi benign dengan diagnosis banding adenoma dan hemangioma abdominal. Pemeriksaan USG kelenjar limfe didapatkan nodus multipel di inguinal kanan dan kiri serta nodus multipel di aksila kanan dan kiri. Fine needle aspiration biopsy (FNAB) tidak dapat dikerjakan karena nodus yang teraba di aksila kanan terlalu kecil.
Stadium mikosis fungoides pada pasien ini ditegakkan dengan staging: T3N1M1B0 (stadium IVB). Diagnosis kerja adalah mikosis fungoides stadium IVB. Penatalaksaan berupa kemoterapi (konsul ke bagian Ilmu Penyakit Dalam sub-bagian hemato-onkologi).
PEMBAHASAN
Mikosis fungoides digolongkan menjadi stadium makula, plak dan tumor tetapi dapat mempunyai lebih dari satu tipe lesi secara simultan pada area tubuh yang berbeda.7,8 Awitan MF sering tidak terlihat dan membahayakan, gejala kulit awal sulit dibedakan dari kelainan kulit non-maligna lain.9 Pada stadium makula didapatkan lesi makula eritematosa tunggal atau multipel, berskuama dengan ukuran bervariasi. Lesi berwarna jingga sampai merah ungu agak kehitaman.1,5 Distribusi secara klasik adalah pada area yang tidak terpajan sinar matahari
dengan “bathing trunk” dan predominan pada daerah intertriginosa pada awal penyakit, dapat muncul di wajah atau kulit kepala di awal perjalanan penyakit.6,10
Gambaran klinis penting lain yang relatif spesifik untuk MF dini adalah adanya poikiloderma yang meliputi bintik pigmentasi, telangiektasia dan atrofi epidermis (kerutan kertas rokok) diselingi dengan sedikit infiltrasi. Poikiloderma persisten pada area yang tidak terpajan, terutama bokong, harus dipertimbangkan sebagai MF sampai dibuktikan sebagai penyakit lain dengan biopsi.7,10
131
bawah payudara. Nodus berwarna coklat kemerahan ataumerah keunguan dan permukaan halus tetapi sering mengalami ulserasi dan dapat terjadi infeksi sekunder.3,9
Diagnosis dini MF sangat penting untuk pilihan terapi dan penentuan prognosis. Penegakan diagnosis pada stadium dini MF, yaitu fase makula dan plak sering mengalami kesulitan, karena gambaran yang tumpang tindih dengan penyakit kulit jinak lain atau ketidakcocokan antara temuan klinis dan patologis.9 Stadium makula/plak tersebut didiagnosis banding dengan dermatitis kronis, psoriasis, dermatitis kontak, eksema atau tinea korporis, sedangkan stadium tumor didiagnosis banding dengan limfoma sel-B, karsinoma kutis, sarkoidosis, deep mycosis, kusta atau leismaniasis.1,7
Aspek yang paling penting dari riwayat penyakit yang berhubungan dengan diagnosis MF adalah sifat penyakit yang persisten, ukuran dan jumlah lesi cenderung bertambah. Kortikosteroid topikal bermanfaat pada pengobatan awal MF tetapi penyembuhan tampaknya tidak sempurna.9,10
Pada pasien didapatkan lesi makula hipopigmentasi dan hiperpigmentasi dengan skuama, plak eritematosa dan hiperpigmentasi pada lokasi wajah dan seluruh tubuh serta erosi dan ulkus yang tidak menyembuh pada tungkai bawah serta madarosis. Saat pertama kali datang sulit mengenali gejala mikosis fungoides pada pasien ini sehingga awalnya diduga sebagai MH tipe MB dengan diagnosis banding deep mycosis (dugaan sporotrikosis). Pasien adalah seorang petani, pekerjaan petani merupakan predisposisi tercetusnya deep mycosis. Setelah satu bulan pengamatan, lesi makula dan plak yang bertambah banyak sehingga diduga sebagai MH tipe MB dengan reaksi reversal dan large-plaque parapsoriasis (LPP). Selanjutnya dilakukan biopsi ulang dengan gambaran histopatologik sesuai dengan MF.
Sporotrikosis merupakan deep mycosis yang disebabkan oleh jamur dimorfik Sporothrix schenckii. Pekerjaan merupakan faktor predisposisi terjadinya penyakit ini misalnya tukang kebun, petani, tukang bangunan, pekerjaan yang berhubungan dengan tumbuhan, buruh dan aktivitas yang berhubungan dengan kontaminasi dengan tanah. Setelah inokulasi pada kulit, ulkus dan plak dengan atau tanpa penyebaran limfatik dapat terjadi pada individu imunokompeten. Bentuk nodus atau pustul dapat pecah menjadi ulkus kecil, relatif nyeri ringan, berlokasi pada ekstremitas atas dan bawah.12,13
Diagnosis penyakit MH didasarkan pada 4 tanda kardinal yaitu adanya anestesia, penebalan saraf pada lokasi predileksi, adanya lesi kulit dan didapatkan adanya BTA pada slit skin smear. Diagnosis ditegakkan
berdasarkan adanya 2 dari 3 tanda kardinal pertama atau hanya ditemukan BTA. Penebalan kulit pada MH tipe lepromatosa menyebabkan terbentuknya lipatan yang
bergantung turun mengakibatkan ”leonine facies”. Alis mata dan bulu mata menjadi hilang, dikenal sebagai madarosis. 14,15
Reaksi reversal adalah reaksi inflamasi pada kusta dengan gambaran klinis utama yaitu eritema dan pembengkakan pada lesi kulit, dapat semua atau beberapa lesi. Lesi kulit tambah aktif, menebal, merah, dan nyeri tekan. 14,16
Large plaque parapsoriasis dapat berupa makula atau plak tipis bentuk oval atau ireguler dengan gatal ringan, berbatas tegas atau tidak tegas. Lesi berwarna merah-kecoklatan ditutupi skuama tipis. Didapatkan juga poikiloderma.16
Pemeriksaan darah yang perlu dilakukan, antara lain hematologi rutin, biokimia, serum laktat dehidrogenase (LDH), sel Sezary, subset limfosit, rasio CD4/CD8, serologi human T-cell lymphotropic virus (HTLV)-I dan analisis gen T-cell receptor (TCR) sel mononuklear darah perifer.3,10 Pada limfoma kutan sering diperlukan biopsi kulit multipel untuk menentukan diagnosis. Bila kelenjar limfe teraba, sebaiknya dilakukan biopsi pada kelenjar limfe dengan teknik fine needle biopsy. Penegakan diagnosis MF yang adekuat memerlukan pemeriksaan biopsi untuk histologi, immunophenotype dan studi molekuler.3,6
Gambaran histopatologi MF menjadi diagnostik bila terdapat infiltrat limfosit padat sepanjang lapisan basal dan menunjukkan epidermotropism sel tunggal. Dapat ditemukan spongiosis atau tidak. Mikroabses
Pautrier’s (kelompok limfosit dengan posisi yang
berdekatan satu sama lainnya dalam epidermis dengan batas tegas tersebar) sangat khas untuk MF. Epidermotropism masih merupakan gambaran yang menonjol. Perubahan epidermis antara lain parakeratosis, psoriasiform ringan, hiperplasia dan musinosis epidermal.10,17
Berdasarkan perjalanan klinis dan prognosisnya, MF diklasifikasikan menjadi stadium dini (stadium IA, IB dan IIA) dan stadium lanjut (stadium IIB, III dan IV). Beberapa studi melaporkan fototerapi NB-UVB sangat efektif pada stadium dini.7,9
Tujuan utama terapi adalah untuk mencapai remisi, memperbaiki kualitas hidup, memperpanjang hidup dan jika memungkinkan untuk menyembuhkan. Ketika remisi telah diperoleh, terapi pemeliharaan diperlukan untuk mencegah kekambuhan.1 EORTC Cutaneous Lymphoma Task Force merekomendasi pedoman pengobatan untuk MF/sindrom Sezary berdasarkan stadium penyakit dan dibagi menjadi 2 tahap pengobatan (lini pertama dan lini kedua). Lini pertama, pengobatan untuk stadium IA, IB dan IIA antara lain PUVA, UVB (lesi makula), steroid topikal, radioterapi lokal, total skin electron beam therapy (TSEB), HN2 topikal dan BCNU topikal. Lini kedua pengobatan untuk stadium IA, IB dan IIA dibagi menjadi terapi sistemik dan terapi lokal. Pilihan terapi sistemik adalah bexarotene oral, monoterapi Interferon-α (IFN- α), retinoid plus IFN-α, Denileukin diftitox, metotreksat dosis rendah, kombinasi terapi sistemik dan terapi langsung pada kulit yaitu IFN-α dan PUVA, retinoid dan PUVA, bexarotene dan PUVA.7,8
Pada pasien dilakukan fototerapi dengan narrowband-UVB tetapi setelah satu bulan tidak didapatkan respons yang baik. Stadium penyakit pasien ditegakkan adalah stadium IVB (T3N1M1B0) dan dikonsulkan ke bagian Penyakit Dalam untuk kemoterapi.
Pasien MF dengan stadium lanjut mempunyai prognosis buruk.4 Prognosis pada pasien ini adalah dubia ad malam.
DAFTAR PUSTAKA
1. Beyer M, Sterry W. Cutaneous lymphoma. Dalam: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF,
Goldsmith LA, Katz SI, penyunting. Fitzpatrick’s
dermatology in general medicine. Edisi ke-8. New York: McGraw-Hill; 2012. h.1745-66.
2. Beyer M, Mobs M, Humme D, Sterry W. Pathogenesis of mycosis fungoides. JDDG. 2011; 9: 594–8.
3. Hodak E, Lapidoth M, Kohn K, David D, Brautbar B, Kfir K, dkk. Mycosis fungoides: HLA class II associations among Ashkenazi and non-Ashkenazi Jewis patients. Br J Dermatol. 2001; 145: 974-80. 4. Whittaker SJ, Marsden JR, Spittle M, Jones RR. Joint
British Association of Dermatologists and U.K. Cutaneous Lymphoma Group guidelines for the management of primary cutaneous T-cell lymphomas. Br J Dermatol. 2003; 149: 1095–107.
5. Horwitz SM, Olsen EA, Duvic M, Porcu P, Kim YH. Review of the treatment of mycosis fungoides and Sézary syndrome: A stage-based approach. JNCCN, 2008; 6: 436-42.
6. Cerroni L. Mycosis fungoides. Orphanet
Encyclopedia. 2003.
http://www.orpha.net/data/patho/GB/uk-mycosisfungoides.pdf. Diunduh tanggal 5 Mei 2013. Stadium klinis mikosis fungoides
Klasifikasi
T1 Makula, plak atau keduanya, melibatkan < 10% area permukaan tubuh
T2 Makula, plak atau keduanya, melibatkan ≥ 10% area permukaan tubuh
T3 Satu atau lebih tumor kutaneus
T4 Eritroderma generalisata
N0 Kelenjar limfe tidak terlibat secara klinis
N1 Pembesaran kelenjar limfe tetapi gambaran histologi normal
N2 Kelenjar limfe tidak teraba secara klinis, tetapi terdapat gambaran histologi
N3 Kelenjar limfe membesar dan melibatkan histologi
M0 Tidak ada metastasis viseral
M1 Ada metastasis viseral
B0 Tidak ada sel atipikal di sirkulasi (sel Sezary) < 5%
B1 Ada sel atipikal di sirkulasi (sel Sezary) ≥ 5%
Stadium klinis Angka kelangsungan hidup 5 tahun (%)
135
7. Trautinger F, Knobler R, Willemzeb R, Perisc K,Stadlerd R, Larochee L, dkk. EORTC consensus recommendations for the treatment of mycosis fungoides/Se´zary syndrome. Eur J Cancer. 2006; 42: 1014-30.
8. Kazakov DV, Burg G, Kemp W. Mycosis fungoides. Dalam: Burg G, Kemp W, penyunting. Cutaneous lymphomas. Boca raton: T&F Informa; 2005.h.101-12.
9. Jang MS, Baek JW, Park JB, Kang DY, Kang SK, Suh KS, dkk. Narrowband Ultraviolet B phototherapy of early stage mycosis fungoides in Korean patients. Ann Dermatol. 2011; 23: 474-80.
10. Nicola P, Olsen EA, Santucci M, Vonderheid E, Haeffner AC, Stevens S, dkk. Defining early mycosis fungoides. J Am Acad Dermatol. 2005: 1053-63. 11. Cerroni L, Gatter K, Kerl H. Mycosis fungoides.
Dalam: An Illustrated guide to skin lymphoma. Edisi ke-2. Massachusetts: Blackwell Publishing; 2004. h. 9-38.
12. Hay RJ. Deep fungal infection. Dalam: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz
SI, penyunting. Fitzpatrick’s dermatology in general
medicine. Edisi ke-8. New York: McGraw-Hill; 2012. h.1832-44.
13. Arenas R. Sporotrichosis. Dalam: Arenas R, Estrada R, penyunting. Tropical dermatology. Texas: Landes Bioscience; 2001.h. 62-7.
14. Rea TH, Modlin RL. Leprosy. Dalam: Wolff K, Goldsmith LA, Katz S, Gilchrest BA, Pallen AS,
Leffell DJ, penyunting. Fitzpatrisk’s dermatology in general medicine. Edisi ke-8. New York: MacGraw-Hill; 2008. h.1786-96.
15. Brycesson A, Platzgraff RE. Diagnosis. Dalam: Leprosy. New York: Longman Group Limited; 1990.h.57-75.
16. Strutton G. Cutaneous infiltrates-lymphomatous and leukemic. Dalam: Weedon D, penyunting. Weedon’s skin pathology. Edisi ke-3. British: Churchill Livingstone; 2010. h. 972-80.
