Contoh MoU SP2B (Surat Perjanjian Pemberian Bantuan), RKAM (Rencana Kerja dan Anggaran Madrasah dan Kwitansi Bukti Pembayaran.docx

(1)

SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN

Tentang pemberian Bantuan Operasional Sekolah (BOS) untuk biaya operasional sekolah MA. Al Mannan Bagik Nyaka Desa Bagik Nyaka Kecamatan Aikmel Kabupaten/Kota Lombok Timur.

Pada hari senin tanggal satu bulan Juni tahun Dua Ribu Lima Belas, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Drs. H. ABDUL QADIR JAELANI

Jabatan : Kepal Seksi Kesiswaan Kanwil Kemenag Prov. NTB Alamat : Jl. Udayana No. 6 Mataram

Sebagai Pejabat Pembuat Komitmen Program BOS Madrasah berdasarkan SK Nomor: Kw.19.1/2/174/2015 tanggal 1 Mei 2015 selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.

2. Nama : H. SAEPUDIN, S.P

Jabatan : Kepala MA. Al-MannanBagik Nyaka

Alamat : Jl. TGH. Abdul Mannan Desa Bagik Nyaka Santri Kecamatan Aikmel LOTIM

Bertindak atas nama Madrasah, selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.

Kedua belah pihak setuju dan bersepakat mengenai pekerjaan yang akan dilaksanakan oleh Pihak Kedua sebagai berikut

a. Jenis Pekerjaan : Mengelola dan Bantuan Operasional Sekolah b. Jumlah Siswa : 210 (Sesuai dengan data EMIS)

c. Jumlah Bantuan : Rp. 252.000.000. 210 x 1.200.000 (Rp. 1.200.000,- x jumlah siswa)

d. Batas Waktu Pelaksanaan : Bulan Desember 2015

e. Tata Cara Pembayaran : Pembayaran dilakukan dengan cara UP/TUP/Ls berdasarkan Surat Perintah Bayar yang diterbitkan oleh Pejabat Pembuat Komitmen.

f. Pihak Kedua bertanggung jawab terhadap pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan petunjuk pelaksanaan yang telah ditentukan serta melaporkan kegiatannya kepada Pejabat Pembuat Komitmen.

g. Pihak Kedua bersedia diaudit oleh lembaga yang berwenang, tentang penggunaan dana yang bersumber dari dan BOS maupun yang berasal dari sumber lain.

h. Jika berdasarkan hasil audit, pemantauan dan evaluasi ternyata Pihak Kedua tidak melaksanakan pekerjaan sesuai dengan petunjuk pelaksanaan, maka Pihka Kedua akan dikenai sanksi atau hukuman sesuai dengan peraturan yang berlaku, serta wajib menyetor kembali sebesar bantuan yang diterima ke Kas Negara.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Madrasah

Drs. H. ABDUL QADIR JAELANI H. SAEPUDIN, S.P NIP. 196312311993031029

(2)

*) Dibuat rangkap 2 (dua), 1 untuk diserahkan ke Pejabat Pembuat Komitmen (yang bermaterai), 1 untuk Madrasah

(3)

REKAPITULASI RENCANA KERJA DAN ANGGARAN MADRASAH (RKAM) DANA BOS TAHUN ANGGARAN 2015

RENCANA KEGIATAN ANGGARAN MADRASAH KAB / KOTA : LOMBOK TIMUR

PERIODE BULAN : JANUARI S.D. DESEMBER 2015

NO NSM NAMA MADRASAH JUM.SIS WA

JUM.

BULAN JUM. UANG

PENGGUNAAN DANA BOS

TOTAL BIAYA BELANJA

BARANG / JASA

BELANJA

KEGIATAN PEGAWAIBELANJA BELANJABANSOS PERJALANAN DINAS

1 131252030₀₇₄ MA. AL-MANNAN BAGIK_NYAKA 210 _BULAN12 _{252.000.000,-}Rp. 79.244.000 59.356.000 103.800.000 2.400.000 7.200.000 252.000.000

JUMLAH 79.244.000 59.356.000 103.800.000 2.400.000 7.200.000 252.000.000

Pejabat Pembuat Komitmen

Drs. H. ABDUL QADIR JAELANI NIP. 196312311993031029

Kepala KANKEMENAG

H. NASRUDDIN,

NIP. 196512311986021003

... 2015 Bendahara Pengeluaran Pembantu,

(4)

Tahun Anggaran : 2015

No. Bukti :

MAK : 521219

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari :

Kuasa pengguna

Anggaran Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi

Nusa Tenggara Barat

Jumlah Uang

:

Dua Ratus Lima

Puluh Dua Juta

Rupiah

Terbilang

:

Rp. 252.000.000

,-Untuk Pembayaran :

Dana BOS dari

Bulan Januari s/d Desember 2015

Selong, 01 Juni 2015

Yang Menerima

Kepala MA. Al Mannan Bagik

Nyaka

H. SAEPUDIN, S.P

NIP. –

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan

An. Kuasa Pengguna Anggaran

Lunas dibayar tgl

Bendahara Pengeluaran

Drs. H. ABDUL QADIR JAELANI

ROSIDA

NIP. 196312311993031029

NIP. 197210181992032001

Barang / Pekerjaan tersebut terlah diterima / diselesaikan dengan lengkap dan baik Pejabat yang bertanggung jawab,

Bendahara Pengeluaran Pembantu Kab / Kota

(5)

Tahun Anggaran : 2015 No. Bukti :

MAK : 521219