BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Diabetes Melitus
2.1.1 Definisi Diabetes Melitus
Diabetes melitus (DM) merupakan penyakit metabolik yang ditandai dengan hiperglikemia (peningkatan kadar glukosa darah) disebabkan karena abnormalitas metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein.1,2
2.1.2 Klasifikasi Diabetes Melitus
Menurut American Diabetes Association (ADA) mengklasifikasikan diabetes melitus berdasarkan etiologi dibagi menjadi empat kelompok yaitu:
1. Diabetes Melitus Tipe 1
3
Diabetes Melitus Tipe 1 atau Insulin Dependent Diabetes Mellitus (IDDM) merupakan tipe diabetes melitus yang banyak terdapat pada anak di usia remaja dini dan didapatkan diberbagai negara termasuk di Indonesia.12 Diabetes melitus tipe ini juga disebut diabetes juvenilis pada masa dahulu. Diabetes melitus tipe 1 adalah kelainan sistemik akibat gangguan metabolisme glukosa yang ditandai dengan hiperglikemia kronis. Keadaan tersebut disebabkan kerusakan sel beta pankreas baik oleh proses autoimun maupun idiopatik sehingga produksi insulin berkurang bahkan terhenti.
2. Diabetes Melitus Tipe 2 11,12,13
Diabetes melitus tipe 2 atau Non-Insulin Dependent Diabetes
Melitus (NIDDM) adalah penyakit gangguan metabolik yang ditandai oleh kenaikan
gula darah akibat penurunan sekresi insulin oleh sel beta pankreas dan gangguan fungsi insulin (resistensi insulin). Hasil Riset Kesehatan Dasar pada tahun 2008, menunjukkan angka kejadian diabetes melitus tipe 2 adalah 95% dari populasi
kelamin, obesitas, merokok, makanan, alkohol, dan kurang aktivitas seperti olahraga.
Diabetes melitus biasanya menyerang masyarakat yang berada pada usia yang produktif, yaitu >40 tahun.2,3,13
3. Diabetes Melitus Tipe Lain
Diabetes melitus tipe lain ini dulu disebut Diabetes Terkait Malnutrisi (MRDM), tetapi oleh karena patogenesis ini tidak jelas maka jenis ini tidak lagi disebut sebagai MRDM melainkan disebut diabetes mellitus tipe lain. Jenis diabetes melitus tipe ini sering ditemukan di daerah tropis dan negara berkembang. Kemungkinan penyebab diabetes ini termasuk cacat genetik fungsi sel beta atau kerja insulin, penyakit pankreas eksokrin, endokrinopati, penggunaan obat atau bahan kimia, infeksi, dan sindrom genetik tertentu.3,14
4. Diabetes Melitus Gestasional
2.1.3 Patofisiologi
Glukosa mempunyai peranan penting dalam menstimulus sekresi insulin. Insulin adalah suatu hormon yang disekresikan oleh sel beta pankreas yang berfungsi sebagai regulator utama dalam metabolisme karbohidrat, lemak, protein. Insulin juga bertanggung jawab dan mempertahankan kadar gula darah agar tetap normal. Jumlah asupan karbohidrat akan mempertahankan kadar glukosa darah agar tetap normal. Jumlah asupan karbohidrat akan mempengaruhi jumlah produksi dan sekresi insulin yang dihasilkan. Pada orang dengan metabolisme normal, insulin dilepaskan dari sel-sel beta pulau Langerhans pankreas setelah makan dan mengirim sinyal kepada insulin dalam tubuh untuk menyerap glukosa. Hal ini akan menurunkan glukosa darah.
Pada orang yang normal, kadar glukosa darah biasanya antara 60-110 mg/dl. Pada diabetes melitus tipe 2 mempunyai dua faktor penyebab yaitu resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Resistensi insulin adalah sel-sel tubuh tidak memberikan respon atau kurangnya sensitivitas terhadap insulin yang akan menyebabkan terjadinya peningkatan glukosa dalam darah dan pemasukan glukosa ke dalam sel akan terhambat. Sedangkan gangguan sekresi insulin adalah dimana ketidakmampuan organ pankreas untuk memproduksi insulin dalam jumlah yang cukup mengakibatkan produksi insulin berkurang dan masuknya glukosa ke dalam sel akan terhambat. Kedua keadaan ini menyebabkan sebagian besar glukosa tetap berada dalam sirkulasi darah sehingga terjadi hiperglikemia.
2,8,13,16
Pada saat hiperglikemia, ginjal akan menarik tambahan air dari darah untuk menghancurkan glukosa. Glukosa disekresikan dalam urin disertai pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan mengakibatkan terjadinya peningkatan dalam berkemih (poliuria). Akibat adanya poliuria yang menyebabkan berkurangnya cadangan air tubuh, sehingga tubuh mengirimkan sinyal ke pusat otak dan menyebabkan sering merasa haus (polidipsia). Lalu karena sel-sel kekurangan glukosa, penderita akan mengalami rasa lapar yang berlebihan (polifagia).
2,13,15,17
18
2.1.4 Gambaran Klinis Diabetes Melitus
Gejala klasik diabetes melitus seperti poliuria, polidipsi, polifagia, dan penurunan berat badan tidak selalu tampak pada lansia penderita diabetes melitus karena seiring dengan meningkatnya usia terjadi kenaikan ambang batas ginjal untuk glukosa sehingga glukosa baru dikeluarkan melalui urin bila glukosa darah sudah cukup tinggi.19 Diabetes melitus pada lansia umumnya bersifat asimptomatik, jikalau ada gejala seringkali berupa gejala tidak khas seperti kelemahan, gatal, kesemutan, letargi, perubahan tingkah laku, menurunnya status kognitif atau kemampuan fungsional (antara lain delirium, demensia, depresi, agitasi, mudah jatuh, dan inkontinensia urin). Inilah yang menyebabkan diagnosis diabetes melitus pada lansia seringkali agak terlambat. Bahkan, diabetes melitus pada lansia seringkali baru terdiagnosis setelah timbul penyakit lain.2,12,13 Gejala lain yang mungkin dikeluhkan penderita diabetes melitus adalah mata kabur, impotensi pada pria, dan pruritus vulva pada wanita.13,15
2.1.5 Komplikasi Diabetes Melitus
Komplikasi dari Diabetes Melitus ada dua yaitu: 1.
13
Ada tiga komplikasi akut pada diabetes yang penting dan berhubungan dengan gangguan keseimbangan kadar glukosa darah jangka pendek. Berikut tiga komplikasi tersebut:
Komplikasi Akut
a. Hipoglikemia
Hipoglikemia terjadi kalau kadar glukosa darah turun <50 hingga 60 mg/dl. Keadaan ini dapat terjadi akibat pemberian insulin atau preparat oral yang berlebihan, konsumsi makanan yang berlebihan, atau aktifitas fisik yang berat.13,18
b. Diabetik Ketoasidosis
c. Hipersomolar Hiperglikemia Non Ketotik Sindrom
Kondisi akut dari hiperglikemia (lebih cair 600 mg/dl) dengan tidak adanya keton ditemukan pada diabetes melitus tipe 2, penderita memerlukan terapi insulin dan cairan untuk menyempurnakan perawatan.18
2.
a. Diabetik mata Komplikasi Kronik
Merupakan sekelompok gangguan pada mata yang membahayakan penglihatan bagi penderita diabetes yang berkembang sebagai akibat komplikasi penyakitnya, meliputi :
- Diabetik Retinopati 13,18
Rusaknya pembuluh darah pada retina yang merupakan jaringan sensitif cahaya di belakang mata yaitu berperan mengartikan cahaya kedalam impuls elektrik yang diinterpretasikan sebagai penglihatan oleh otak.
- Katarak
18
Katarak adalah kristalisasi lensa yang opak sebagai hasil dari pengaburan penglihatan normal. Penderita diabetes dua kali lebih besar terkena katarak dibandingkan dengan yang non diabetes. Katarak cenderung berkembang pada usia pertengahan.
- Glaucoma 18
Penyakit ini timbul ketika terjadi peningkatan tekanan cairan didalam mata yang memicu terjadinya kerusakan saraf mata secara progresif. Penderita orang dengan diabetes 2 kali lebih besar keyakinan terkena glaucoma dibandingkan dengan yang non diabetes.
b. Diabetik Neuropati 18
c. Diabetik Nefropati
Merupakan stadium akhir dari penyakit ginjal. Setelah mengidap diabetes selama 15 tahun, satu sampai tiga orang penderita tipe 1 diabetes melitus berkembang menjadi penyakit ginjal. Diabetes merusak pembuluh darah kecil di ginjal sehingga mengurangi kemampuannya untuk menyaring kotoran yang kemudian diekresikan melalu urin. Penderita dengan gangguan ginjal harus melakukan transplantasi ginjal atau cuci darah.
d. Stroke 14,18
Tekanan darah tinggi adalah faktor resiko utama, merokok, dan tingginya tingkat kolesterol LDL yang tinggi adalah sebagai penyebab lainnya.
e. Penyakit Kardiovaskular
18
Penyakit kardiovaskular adalah komplikasi yang biasa terlihat pada penderita diabetes. Arterosklerosis adalah terpenting dari semua komplikasi kronis karena merupakan 80 % dari penyebab kematian penderita diabetes. Beberapa diantaranya adalah:
- Penyakit jantung koroner. 18
- Akut miokardial infarksi. 14,18
f. Penyakit Vaskular Perifer 18
Penyakit ini 4 kali lebih besar dibanding yang non diabetes. Disebabkan oleh ulser yang tidak dirawat, sakit, dan amputasi pada orang dengan atau tanpa diabetes. Faktor resiko meliputi hipertensi, merokok, hiperlipidemia, obesitas, dan riwayat keluarga.18
g. Komplikasi Rongga Mulut
2.1.6 Diagnosis
Diagnosis klinis diabetes melitus awalnya ditegakkan berdasarkan gejala DM berupa poliuria, polidipsia, polifagia,lemas dan berat badan turun. Keluhan dan gejala yang khas ditambah hasil pemeriksaan glukosa darah sewaktu, glukosa darah puasa sudah cukup untuk menegakkan diagnosis diabetes melitus.2,11 Untuk diagnosis diabetes melitus dan gangguan toleransi glukosa lainnya diperiksa glukosa darah 2 jam setelah beban glukosa. Sekurang kurangnya diperlukan kadar glukosa darah 2 kali abnormal untuk konfirmasi diagnosis diabetes melitus pada hari yang lain atau Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) yang abnormal.2,13,15,18
Tabel 1. Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring dan diagnosis diabetes melitus menurut PERKENI 2006 (mg/dl) 15
Bukan DM
Belum
Pasti DM DM
Kadar glukosa darah sewaktu
Plasma vena <110 110 – 199 >200
Darah kapiler <90 90 – 199 >200
Kadar glukosa darah puasa
Plasma vena <110 110 – 125 >126
Darah kapiler <90 90 – 109 >110
ADA (American Diabetes Association) merekomendasikan bahwa kadar HbA1c dinyatakan terkontrol apabila berada <7% dan tidak terkontrol jika >7%.16,21
2.2 Koloni Jamur Candida albicans Rongga Mulut
2.2.1 Defenisi
Koloni jamur Candida adalah kumpulan jamur yang tumbuh pada media biakan yang ditemukan didalam rongga mulut. Candida merupakan jamur golongan khamir, yang membentuk sel ragi dan hifa semu. Candida juga merupakan jamur komensal yang hidup antara lain di rongga mulut, pencernaan, dan vagina. Lebih dari 150 spesies candida telah di identifikasi. Sebanyak 70% infeksi candida yang paling banyak pada manusia terutama dalam rongga mulut adalah Candida albicans.5,22,23 Di dalam rongga mulut jumlah Candida albicans yang normal adalah kurang dari 100 koloni. Jumlah jamur yang diisolasi dari mulut individu normal biasanya rendah meskipun didapatkan beberapa variasi. Perhitungan dengan Imprint Technique didapat 10-20 koloni Candida albicans per cm pada individu normal. Hal ini menyebabkan adanya kenaikan jumlah koloni Candida albicans pada individu yang tidak normal.
Candida albicans adalah salah satu spesies candida yang merupakan
organisme komensal dalam rongga mulut, dan juga merupakan jamur dimorfik yaitu patogen oportunistik. Candida albicans merupakan jamur patogen oportunistik yang paling sering menginfeksi rongga mulut. Jamur ini dapat ditemukan pada seluruh permukaan rongga mulut, yaitu lidah, pipi, mukosa palatal, plak gigi, karies gigi, flora subgingival, dan juga pada gigi tiruan.
7,24,25
4,6,26,27
2.2.2 Morfologi Candida albicans
patogen, Candida albicans lebih banyak ditemukan dalam bentuk miselium atau pseudohifa atau filamen dibandingkan bentuk spora. 5,22,23,27
Gambar 1. Morfologi Candida albicans
Pada sediaan apus eksudat, candida tampak sebagai ragi lonjong, kecil, berdinding tipis, bertunas , gram positif, berukuran 2-3 x 4-6 µm , yang memanjang menyerupai hifa (pseudohifa). Candida membentuk pseudohifa ketika tunas-tunas terus tumbuh tetapi gagal melepaskan diri, menghasilkan rantai sel-sel yang memanjang dan terjepit atau tertarik pada septasi-septasi diantara sel. Candida merupakan jamur yang pertumbuhannya cepat yaitu sekitar 48-72 jam. Kemampuan candida tumbuh pada suhu 37º merupakan karakteristik penting untuk identifikasi.
22
5,11
Gambar 2. Kultur Candida albicans23
Candida albicans bersifat dimorfik, selain ragi-ragi dan pseudohifa, ia juga bisa menghasilkan hifa sejati. Ragi dapat menjadi dominan dan menyebabkan keadaan-keadaan patologi ketika daya tahan tubuh menurun baik secara lokal maupun sistemik. Pertumbuhan candida lebih subur bila disertai kortikosteroid, antibiotik, kadar glukosa tinggi, dan imunodefisiensi (Jawetz et al, 1996).22,27
2.2.3 Penyakit yang disebabkan oleh Candida albicans
Infeksi jamur Candida albicans dapat terjadi pada berbagai bagian tubuh manusia. Bagian tubuh yang dapat terkena infeksi jamur Candida albicans adalah sekitar kelamin (vagina), kuku, esofagus, daerah sekitar anus, saluran pencernaan, dan rongga mulut (kandidiasis). Infeksi Candida albicans di rongga mulut dapat terjadi apabila ada faktor predisposisi baik lokal maupun sistemik. Faktor lokal meliputi pemakaian gigi palsu, perubahan epitel, sekresi saliva menurun, pH saliva menurun, perubahan sistem flora rongga mulut, karbohidrat tinggi, dan merokok. Sedangkan, faktor sistemik meliputi kelainan endoktrin seperti diabetes melitus, defisiensi, nutrisi, dan penurunan sistem imun.
Kandidiasis mulut adalah infeksi jamur superfisial yang mengenai mukosa mulut. Kandidiasis mulut biasanya merupakan infeksi sekunder yang menyertai kondisi medis lainnya.
1,4,22,27
6,9
komplikasi yang dapat memperparah keadaan penderita, sebab kandidiasis pada
penderita diabetes melitus bersifat kronis. Penderita Kandidiasis akan merasakan gejala seperti rasa terbakar dan perubahan rasa kecap.
Menurut Regezi, kandidiasis kronis yang tidak diatasi dapat berkembang
menjadi candida leukoplakia yang bersifat praganas dan selanjutnya dapat
berkembang menjadi karsinoma sel skuamosa yang bersifat ganas. Selain itu
kandidiasis dapat berkembang menjadi infeksi sistemik melalui aliran getah bening
yang menyerang organ vital seperti ginjal, paru-paru, otak, dan dinding pembuluh
darah yang bersifat fatal.
4,6,27
Manifestasi kandidiasis secara klinis di rongga mulut ada beberapa macam. Namun, kandidiasis yang paling umum adalah kandidiasis pseudomembran akut atau thrush, ini juga dapat terlihat pada pasien yang menggunakan terapi kortikosteroid atau pada pasien dengan keadaan imunosupresi.
1,4,8
6
1. Kandidiasis Pseudomembran Akut (Thrush)
Secara garis besar kandidiasis rongga mulut memiliki jenis-jenis utama dibawah ini, yaitu :
Kandidiasis pseudomembran akut (thrush) adalah suatu infeksi opportunistik yang disebabkan oleh pertumbuhan berlebihan dari jamur Candida albicans. Tampak sebagai plak mukosa yang putih, difus, bergumpal, atau seperti beludru yang dapat dihapus dan meninggalkan permukaan merah, kasar, atau berdarah. Tidak ada predileksi ras atau jenis kelamin. Kandidiasis ini biasanya dijumpai pada mukosa pipi, lidah, dan palatum lunak.
Diagnosis dapat ditentukan dengan pemeriksaan klinis, kultur jamur, atau pemeriksaan mikroskopik secara langsung dari kerokan jaringan. Pemakaian topikal dari obat-obat antijamur selama 2 minggu biasanya memberi kesembuhan.
6,22,30,31
Gambar 3. Kandidiasis Pseudomembran Akut (Thrush).31
2. Kandidiasis Atropik Akut
Kandidiasis ini disebut juga antibiotik sore mouth. Kandidiasis ini sering terjadi selama pengobatan antibiotik. Secara klinis permukaan mukosa akan terlihat kasar dan merah, biasanya disertai gejala sakit atau terbakar, dan rasa kecap berkurang. Kadang-kadang sakit menjalar sampai ke tenggorokan selama pengobatan.6,30,31
Gambar 4. Kandidiasis Atropik Akut.31
3. Kandidiasis Atropik Kronik
protesa yang menutupi daerah tersebut. Adanya gigi tiruan yang longgar, hubungan oklusi yang tidak tepat dan permukaan jaringan gigi tiruan yang kasar (mungkin dipengaruhi oleh bahan cetak alginat) maka penyebaran infeksi oleh Candida albicans akan menyebar pada daerah lipatan pada sudut mulut yang terendam air ludah yang mengandung koloni ragi.6,27,30,31
Gambar 5. Kandidiasis Atropik Kronik.31
4. Kandidiasis Hiperplastik Kronis
Gambar 6. Kandidiasis Hiperplastik Kronis.31
2.3Hubungan Kadar Glukosa Darah Penderita Diabetes Melitus yang Mengalami Kandidiasis dengan Perubahan Koloni Candida albicans Diabetes melitus merupakan penyakit menahun yang ditandai oleh kadar glukosa darah yang melebihi nilai normal. Penyakit diabetes dapat bermanifestasi dan berkomplikasi pada rongga mulut seperti xerostomia, disfungsi kelenjar saliva, infeksi jamur yaitu kandidiasis, karies, kehilangan gigi, gangguan pengecapan/ perasa, halitosis, lischen planus, glositis, perubahan flora mikroba normal, penurunan penyembuhan luka dan meningkatkan kerentanan terhadap infeksi, gingivitis, serta penyakit periodontal.17,18,26,33 Salah satu jenis infeksi jamur yang sering ditemukan adalah kandidiasis, terutama kandidiasis mulut.
Pada penderita diabetes melitus yang mengalami peningkatan kadar glukosa darah (hiperglikemia) akan menunjukkan perubahan kondisi rongga mulut dan mampu menyebabkan kadar glukosa pada saliva menjadi lebih tinggi, sehingga berdampak pada kehilangan homeostatis dan kerentanan yang lebih besar untuk terjadinya penyakit dalam rongga mulut yaitu kandidiasis mulut.
4
7,8
Mekanisme bagaimana pasien diabetes melitus mudah terkena infeksi candida telah dikemukan oleh para ahli seperti berikut : (gambar 7)
Gambar 7. Mekanisme terjadinya kandidiasis mulut pada penderita diabetes.34
2.4Kerangka Teori
Diabetes Melitus
Rentan terhadap infeksi jamur Candida albicans
Kandidiasis Mulut
Kandidiasis pseudomembran
akut (thrush)
Kandidiasis atropik akut
Kandidiasis atropik kronik
Kandidiasis hiperplastik
2.5Kerangka Konsep
Kadar Glukosa
Darah Penderita Diabetes Melitus yang Mengalami
Kandidiasis
Jumlah koloni Candida albicans
