KUEIONER PENELITIAN
Lampiran :
“Hubungan Tingkat Kecemasan Dengan Mekanisme Koping Ibu Menjelang
Tindakan Kuretase Di RSUD. Dr. Pirngadi Medan”
A. Data Demografi
Petunjuk pengisian
Isilah pertanyaan dibawah ini dengan memeberi tanda chek list (√) pada tempat
yang disediakan dengan keadaan yang sebenarnya.
Kode responden : 1. Usia : Tahun
2. Pekerjaan : IRT Wiraswasta
PNS Lain-lain, sebutkan… 3. Status Perkawinan : kawin belum kawin
4. Pendidikan : SD SMA
B. Kuesioner Tingkat Kecemasan Ibu Menjelang Tindakan Kuretase di RSUD
Dr.Pirngadi Medan
Petunjuk Pengisian
Berilah tanda check list (√) pada jawaban yang paling sesuai.
Keterangan : Tidak Pernah (TP) : sama sekali tidak dilakukan, Jarang (J) : dilakukan tapi tapi lebih sering tidak dilakukan, Sering (S) : lebih sering dilakukan daripada tidak dilakukan, Selalu (SL) : pasti dilakukan
No. Pernyataan TP J S SL
1. Saya merasa lebih cemas dari biasanya di saat akan dilakukan tindakan kuretase
2. Saya merasa takut tanpa alasan sama sekali ketika saya menghadapi kuretase
3. Saya mudah merasa panik di saat saya akan menghadapi kuretase
4. Saya merasa seperti jatuh terpisah dan akan hancur berkeping-keping.
5. Saya merasa bahwa semuanya baik-baik saja dan tidak ada hal buruk akan terjadi. 6. Lengan dan kaki saya gemetar saat saya
akan menjalani kuretase
7. Saya terganggu oleh nyeri kepala leher dan nyeri punggung pada saat akan dilakukannya tindakan kuretase.
8. Saya merasa lemah dan mudah lelah saat saya akan menjalani tindakan kuretase. 9. Saya merasa tenang dan dapat duduk diam
dengan mudah saat saya akan dilakukan tindakan kuretase.
10. Saya merasakan jantung saya berdebar-debar sesaat saya akan menjalani tindakan kuretase
11. Saya merasa pusing saat saya akan menghadapi tindakan kuretase.
13. Saya dapat bernapas dengan mudah sebelum saya menjalani tindakan kuretase.
14. Saya merasa jari-jari tangan dan kaki mati rasa dan kesemutan disaat saya akan menjalani tindakan kuretase.
15. Saya terganggu dengan gangguan pencernaan sebelum dilakukan tindakan kuretase.
16. Saya sering buang air kecil sebelum saya menjalani tindakan kuretase.
17. Tangan saya biasanya kering dan hangat. 18. Wajah saya terasa panas dan merah merona. 19. Saya mudah tertidur dan dapat istirahat
malam dengan baik.
C. Kuesioner Mekanisme Koping Ibu Menjelang Tindakan Kuretase di RSUD
Dr.Pirngadi Medan
Petunjuk Pengisian
Berilah tanda check list (√) pada jawaban yang paling sesuai.
Keterangan : Tidak Pernah (TP) : sama sekali tidak dilakukan, Jarang (J) : dilakukan tapi lebih sering tidak dilakukan, Sering (S) : lebih sering dilakukan daripada tidak dilakukan, Selalu (SL) : pasti dilakukan
No Pernyataan TP J S SL
1 Setidaknya saya berani untuk dilakukan kuretase
2 Saya melampiaskan kemarahan kepada orang yang menyinggung tentang kuretase yang saya alami 3 Saya yakin kuretase yang akan saya jalani berjalan
lancar
4 Saya menerima kuretase walaupun hal itu membuat saya sedih
5 Saya membicarakan apa yang saya rasakan kepada keluarga saya
6 Saya meminta bantuan kepada tenaga kesehatan (Dokter, Bidan & Perawat) saat saya butuh bantuan 7 Saya bersungguh-sungguh melakukan prawatan
setelah kuretase
8 Saya memahami resiko kuretase dan saya berusaha untuk cepat sembuh
9 Saya berharap ada tindakan yang lain untuk mengatasi masalah kandungan saya
11 Saya akan mencoba tenang dalam menghadapi kuretase
12 Saya pasrah dengan apa yang akan terjadi saat kuretase dilakukan
13 Saya menganggap ini adalah masalah yang ringan dan saya tidak mau memikirkannya terlalu serius 14 Saya menemukan arti hidup setelah kuiretase
dilakukan
15 Saya berdoa kepada Tuhan agar kuretase berjalan lancar
16 Saya menyalahkan diri sendiri atas kejadian kuretase
17 Saya merasa bahwa saya adalah penyebab masalah sehingga saya harus menjalani kuretase
18 Saya banyak makan dan minum berlebihan saat mengahadapi kuretase
19 Saya merasa lebih baik menyendiri dan menghindar dari orang lain
RIWAYAT HIDUP
Nama : Sinta Susanty Barasa
Tempat/ tanggal lahir : Tinjowan, 02 November 1994
Agama : Islam
Alamat : Padang Matinggi Kec. Boar Maligas Kab. Simalungun Nomor telepon : 081370198907
Riwayat Pendidikan : -MI Nurul Hikmah Tinjowan -MTS Nurul Hikmah Tinjowan
-MA Nurul Hikmah Tinjowan
-Akademi Kebidanan (AKBID) Medistra Lubuk Pakam Data Orang Tua
Nama Ayah : Delkasri Barasa
Tempat/tanggal lahir : Sibolga, 13 November 1961 Pekerjaan : Karyawan BUMN
Agama : Islam
Alamat : Padang Matinggi Kec. Bosar Maligas Kab. Simalungun Nama Ibu : Masni Sinaga
Tempat/tanggal lahir : Simalungun, 16 Juni 1972 Pekerjaan : IRT
Agama : Islam