PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ……….
Umur : ……….
Alamat : ……….
Setelah mendapatkan penjelasan tentang penelitian ini maka saya menyatakan bersedia berpartisipasi menjadi subjek dalam penelitian yang akan dilakukan oleh saudara Aris Winandar mengenai “Faktor Risiko Kejadian Penyakit Jantung Koroner (PJK) pada Lansia Berobat Jalan di RSUD Langsa Tahun 2014”.
Saya menyadari sepenuhnya bahwa penelitian ini sangat bermanfaat untuk kepentingan ilmiah dan upaya untuk mengetahui faktor utama pencetus kejadian Penyakit Jantung Koroner (PJK). Identitas responden digunakan hanya untuk keperluan penelitian dan akan dijaga kerahasiaannya.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sukarela tanpa ada paksaan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan sesuai keperluan.
Langsa, …………2014
Peneliti Responden
Aris Winandar
97
KUESIONER
FAKTOR RISIKO KEJADIAN PENYAKIT JANTUNG KORONER ( PJK ) PADA LANSIA BEROBAT JALAN DI RSUD LANGSA
TAHUN 2014
A. Identitas Responden
1. Tanggal Wawancara :
2. Jenis Kelamin Responden : 1.Wanita 2. Pria 3. Pendidikan : 1) SD 2)SLTP 3) SLTA 4)PT
4. Pekerjaan : 1) PNS 2) Pedangan 3) Petani 4) Pensiunan
5. Umur Responden :
1. Pria dan Wanita . ≥76 tahun 2. Pria dan Wanita 66-75 Tahun
6. Apakah Bpk/Ibu ada menderita penyyakit jantung koroner ? 1. Ya 2. Tidak
B. Diabetes Melitus
1. Ya bila kadar gula darah puasa > 100 mg/dl dan gula darah pp> 140 mg/Dl 2. Tidak bila : kadar gula darah puasa dan pp normal
C. Merokok
a. Apakah anda merokok? 1. Tidak 2. Ya
b. Jika ya, berapa batang anda merokok dalam satu hari? 1. Merokok < 10 batang
2. Merokok ≥ 10 batang
c. Sudah berapa lama anda merokok? 1. Menghisap rokok < 10 tahun 2. Menghisap rokok ≥ 10 tahun
98
D. Aktivitas fisik/Olah raga
1. Apakah ada melakukan kegiatan aktivitas sedang <1,5 jam/minggu (Menyapu,Berjalan kaki, lama duduk) dalam satu hari yang anda lakukan? a. Ada b. Tidak
2. Berapa kali anda dalam seminggu berolah raga ? a. ≥ 4 kali b.< 4 kali
E. Hipertensi
Tekanan darah sistolik > 140 mmHg dan tekanan diastolic > 90 mmHg a. Ya b. Tidak
F. Obesitas
Apakah anda pernah mengalami kegemukan atau menderita obesitas? a. Ada b. Tidak ada
