FORMULIR PERMOHONAN - FORMULIR PERMOHONAN - DPMPTSP Formulir IUJK R

Nomor : Tangerang, … 2016 Lampiran :

Kepada Yth.

Perihal : Permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) Nasional

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) yakni Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi untuk :

1. Permohonan Izin Baru; 2. Memperpanjang Izin Usaha; 3. Mengubah Data;

4. Penutupan Izin.

Di Kabupaten Tangerang Provinsi Banten untuk klasifikasi pekerjaan sebagai berikut :

KODE SUB BIDANG/ BAGIAN SUB BIDANG TAHUN Nilai (Juta Rp)

Bersama ini kami lampirkan persyaratan­persyaratan dan keterangan sebagai berikut : 1. Rekaman Sertifikat Badan Usaha;

2. Rekaman Akte Pendirian dan Perubahan Terakhir Beserta Pengesahannya; 3. Rekaman Sertifikat Keahlian (SKA) Dan/Atau Sertifikat Keterampilan (SKT); 4. Rekaman Kartu Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT­BU);

5. Surat Pernyataan Pengikatan Diri Dari Penanggungjawab BUJK;

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN DAN

TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : ……….

ALAMAT : ……….

NO. TELEPON : ……….

JABATAN : ……….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahawa :

1. segala data yang ada dalam dokumen permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi adalah benar dan sah;

2. perusahaan dan saya pribadi tidak masuk dalam daftar hitam yang ditertibkan oleh instansi manapun;

3. apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen­dokumen yang telah kami berikan tidak sah, tidak benar dan pernyataan pada point 2 tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami sampaikan, atas perhatian saudara diucapkan terima kasih.

Tangerang, … 2016 Pemohon,

Ttd, materai 6000, stempel

( ………..) Direktur

SURAT PERNYATAAN PENGIKATAN PENUGASAN PENUH

TENAGA TEKNIS DENGAN PENANGGUNG JAWAB UTAMA

BADAN USAHA

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama  : ……….

2. No. SKA/ SKT : ……….

3. Alamat Tempat Tinggal : ……….

Jalan, Nomor : ……….

RT/ RW : ……….

Kelurahan/ Desa : ……….

Kecamatan/ Kota : ……….

Propinsi : ……….

Kode Pos : ……….

No. Telepon : ……….

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar­benar bekerja secara penuh sebagai Penanggung Jawab Tenaga Teknis pada Perusahaan :

Nama Perusahaan : ……….

Alamat : ……….

Persyaratan   ini   beserta   KTP,   SKA/   SKT,   dan   lampiran   pengalaman   kerja   yang   saya   buat dengan  sebenarnya  dan  apabila  kemudian  hari  ternyata  pernyataan  tersebut  tidak  benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Tangerang, … 2016 Bertanggungjawab Atas Kebernaran Yang Membuat Pernyataan

TTD, Materai 6000

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……….

Alamat : ……….

No. KTP : ……….

No. Telepon : ……….

Jabatan : ……….

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa. Dengan ini memberi Kuasa kepada :

Nama : ……….

Alamat : ……….

No. KTP : ……….

No. Telepon : ……….

Jabatan : ……….

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Khusus

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa melakukan Pembuatan Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) di BPMPTSP Kabupaten Tangerang.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tangerang, … 2016

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Materai 6000 + Stempel

Hitam (bermaterai 6000).

3. Menyerahkan Rekaman Kartu Penanggung jawab Teknik Badan Usaha (PJT­BU) dari Dinas Teknis yang dilengkapi Surat Pernyataan Pengikatan Diri Tenaga Ahli/ Tenaga Terampil dengan Penanggung Jawab Utama Badan Usaha (PTJ­BU)(bernaterai 6000). 4. Menyerahkan Rekaman Akte Pendirian BUJK dan menyerahkan Rekaman Pengesahan

Kehakiman Perusahaan bagi BUJK yang berbentuk Perseroan.

5. Menyerahkan Rekaman Kartu Penduduk Penanggung jawab Badan Usaha.

6. Menyerahkan Daftar Riwayat Hidup Penanggung jawab Badan Usaha Menyerahkan Rekaman NPWP Perusahaan.

7. Menyerahkan Rekaman Surat Keterangan Domisili BUJK yang berlaku dan dilegalisir oleh kelurahan/Desa.

8. Menyerahkan   Rekaman   Sertifikat   Badan   Usaha   (SBU)   yang   masih   berlaku   dan memperlihatkan yang asli.

9. Menyerahkan Rekaman Ijazah dan KTO Tenaga Teknik BUJK.

10. Menyerahkan   Rekaman   Sertifikat   Keahlian   (SKA)   dan/atau   Sertifikat   Keterampilan (SKT) dari Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT­BU) yang masih berlaku dan memperlihatkan yang asli.

11. Menyerahkan   Surat   Kuasa   Asli   dari   Direktur/   Penanggung   jawab   Perusahaan   dan Fotocopy KTP penerima kuasa bila kepengurusan Izin dikuasakan.

12. Foto Penanggung jawab Ukuran 3 x 4 (2 lembar).

­Persyarataan Izin Perpanjang

1. Diajukan Selambat­lambatnya 14 (emat belas) hari kerja sebelum habis masa  2. berlakunya.

3. Formulir Permohonan yang telah di isi.

4. Surat   Pernyataan   Kebenaran   Keabsahan   Dokumen   dan   tidak   masuk   dalam   Daftar Hitam (bermaterai 6000)

5. Menyerahkan Rekaman Kartu Penanggung jawab Teknik Badan Usaha (PJT­BU) dari Dinas Teknis yang dilengkapi Surat Pernyataan Pengikatan Diri Tenaga Ahli/ Tenaga Terampil dengan Penanggung Jawab Utama Badan Usaha (PTJ­BU)(bernaterai 6000) 6. Menyerahkan Rekaman Akte Pendirian BUJK dan menyerahkan Rekaman Pengesahan

Kehakiman Perusahaan bagi BUJK yang berbentuk Perseroan.

7. Menyerahkan Rekaman Kartu Penduduk Penanggung jawab Badan Usaha. 8. Menyerahkan Daftar Riwayat Hidup Penanggung jawab Badan Usaha. 9. Menyerahkan Rekaman NPWP Perusahaan.

10. Menyerahkan Rekaman Surat Keterangan Domisili BUJK yang berlaku dan dilegalisir oleh kelurahan/Desa.

11. Menyerahkan   Rekaman   Sertifikat   Badan   Usaha   (SBU)   yang   masih   berlaku   dan memperlihatkan yang asli.

12. Menyerahkan   Rekaman   Sertifikat   Keahlian   (SKA)   dan/atau   Sertifikat   Keterampilan (SKT) dari Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT­BU) yang masih berlaku dan memperlihatkan yang asli.

13. Menyerahkan Rekaman Ijazah dan KTO Tenaga Teknik BUJK.

14. Menyerahkan Rekomendasi Teknis dari Dinas Cipta Karya Kabupaten Tangerang. 15. Menyerahkan   Surat   Kuasa   Asli   dari   Direktur/   Penanggung   jawab   Perusahaan   dan

Fotocopy KTP penerima kuasa bila kepengurusan Izin dikuasakan. 16. Foto Penanggung jawab Ukuran 3 x 4 (2 lembar).

17. Menyerahkan IUJK yang lama (Asli).

18. Menyerahkan Rekaman Tanda Bukti Penyelesaian atas Kewajiban Pembayaran Pajak Penghasilan (PPh atas Kontrak) yang diperolehnya.

1. Formulir Permohonan yang telah di isi.

2. Menyerahkan Rekaman Akta Perubahan Nama Direksi/ Pengurus untuk perubahan data Nama dan Direksi/ Pengurus.

3. Menyerahkan Rekaman Surat Keterangan Domisili BUJK untuk Perubahan BUJK. 4. Menyerahkan Rekaman Akte Perubahan untuk Perubahan Nama BUJK.

5. Sertifikat Badan Usaha untuk perubahan klasifikasi dan kualifikasi usaha. 6. Menyerahkan IUJK Asli.

7. Menyerahkan   Surat   Kuasa   Asli   dari   Direktur/   Penanggung   Jawab/   Pemilik Perusahaan bila Kepengurusan Permohonan Perubahan Dikuasakan.

­Persyarataan Penutup

1. Formulir Permohonan yang telah di isi. 2. Menyerahkan IUJK yang asli.