Masa Pajak:. Halaman ke 1 dari 1 halaman (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

________

DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU

TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL

INDONESIA, ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA

KEMENTERIAN KEUANGAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK _[mm-yyyy]

Masa Pajak:

1 - 2014 NPWP PEMOTONG:

FORMULIR 1721 - I

Lembar ke-1 : untuk KPP Lembar ke-2 : untuk Pemotong

No NPWP NAMA BUKTI PEMOTONGAN NOMOR TANGGAL(dd-mm-yyyy) KODE OBJEK PAJAK JUMLAH PENGHASILAN BRUTO(Rp) PPh DIPOTONG (Rp) KODE NEGARA DOMISILI (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (10)

X SATU MASA PAJAK SATU TAHUN PAJAK

PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN (9)

A.

____________ 0 1 2 4 3 9 6 0 2 -- 0 0 _. 1 67.805.225.9-501.000 Ade Sumitra 21-100-01 3.903.968 80.304 0101 2 67.805.343.0-405.000 Agustianus 21-100-01 7.552.565 282.658 0101 3 67.802.125.4-501.000 Andri 21-100-01 3.116.740 18.379 0101 4 67.805.359.6-027.000 Arbaisyah 21-100-01 8.141.729 339.546 0101 5 67.803.207.9-451.000 Aris Wagiono 21-100-01 4.509.219 91.575 0101 6 67.805.269.7-501.000 Asdim 21-100-01 7.490.230 273.958 0101 7 67.805.291.1-442.000 Asep Solihin 21-100-01 5.975.092 159.746 0101 8 24.075.054.7-035.000 Asyari 21-100-01 3.518.900 45.521 0101 9 48.571.036-2-724.000 Bambang Ramadhan 21-100-01 6.032.400 179.288 0101 10 67.805.279.6-407.000 Bambang Susilo 21-100-01 8.719.834 470.821 0101 11 67.802.081.9-023.000 Benny Cahyadi 21-100-01 4.230.723 87.062 0101 12 67.802.105.6-401.000 Budi Santosa 21-100-01 8.119.610 361.771 0101 13 14.168.306.0-724.000 Budi Santoso 21-100-01 6.032.400 179.288 0101

14 67.805.452.9-085.000 Christina Ajeng Sekar Dyant 21-100-01 2.211.880 1.612 0101

15 48.571.027.1-724.000 Christine Hutapea 21-100-01 13.567.500 1.202.208 0101 16 67.983.515.7-724.000 Darma Ali 21-100-01 2.764.850 27.329 0101 17 67.805.242.4-443.000 Dendi Akhmad 21-100-01 3.102.664 43.038 0101 18 18.023.570.7-026.001 Didi Kusnadi 21-100-01 2.412.960 10.962 0101 19 07.291.995.4.724.000 Drajat Sudrajat 21-100-01 2.764.850 27.329 0101 20 67.802.159.3-529.000 Dudung Hidayat 21-100-01 7.708.402 304.396 0101 21 67.802.077.7-402.000 Dwianto Ariyadi 21-100-01 4.504.192 91.342 0101

________

DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU

TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL

INDONESIA, ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA

KEMENTERIAN KEUANGAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK _[mm-yyyy]

Masa Pajak:

1 - 2014 NPWP PEMOTONG:

FORMULIR 1721 - I

Lembar ke-1 : untuk KPP Lembar ke-2 : untuk Pemotong

No NPWP NAMA BUKTI PEMOTONGAN NOMOR TANGGAL(dd-mm-yyyy) KODE OBJEK PAJAK JUMLAH PENGHASILAN BRUTO(Rp) PPh DIPOTONG (Rp) KODE NEGARA DOMISILI (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (10)

X SATU MASA PAJAK SATU TAHUN PAJAK

PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN (9)

A.

____________ 0 1 2 4 3 9 6 0 2 -- 0 0 _. 22 24.038.601.1-527.000 Edward Sianturi 21-100-01 8.216.129 349.921 0101 23 57.760.624.7-724.000 Eka Pujiastuti 21-100-01 13.567.500 1.202.208 0101 24 67.805.229.1-501.000 Endang Suhendar 21-100-01 6.216.388 179.404 0101 25 09.776.902.0-724.000 Fanny 21-100-01 6.032.400 179.288 0101 26 67.802.085.0-411.000 Gopur 21-100-01 3.750.142 56.275 0101 27 67.802.144.5-501.000 Guruh Darmawan 21-100-01 3.386.187 56.225 0101 28 67.802.126.2-501.000 Haryadi 21-100-01 7.542.511 255.946 0101 29 67.802.090.0-434.000 Helda Riani 21-100-01 2.412.960 2.525 0101

30 67.805.259.8-408.000 Hendrik Tz Lumban Gaol 21-100-01 7.913.503 333.008 0101

31 67.805.298.6-411.000 Hendro Martono 21-100-01 3.099.648 42.900 0101 32 67.802.115.5-501.000 Heri 21-100-01 9.208.086 516.608 0101 33 67.803.210.3-418.000 Heru Indarto 21-100-01 9.048.600 491.383 0101 34 67.805.328.1-404.000 Ipan Mulyadi 21-100-01 3.028.265 22.704 0101 35 67.802.146.0-501.000 Isur Suryana 21-100-01 9.007.379 536.246 0101 36 24.102.636.8-502.000 Iwan Setiawan 21-100-01 2.857.347 6.317 0101 37 67.805.429.7-048.000 Jaja Juminta 21-100-01 9.572.413 615.083 0101 38 07.371.268.9-102.000 Joko Dwiko 21-100-01 6.032.400 179.288 0101 39 09.229.293.7-404.001 Karnadi 21-100-01 2.412.960 10.962 0101 40 27.204.677.2.429.000 Kaseno 21-100-01 6.032.400 179.288 0101 41 67.802.136.1-501.000 Kristina Natalia 21-100-01 3.871.795 78.808 0101 42 14.239.644.9-429.000 Kusanto 21-100-01 6.561.240 170.129 0101

________

DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU

TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL

INDONESIA, ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA

KEMENTERIAN KEUANGAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK _[mm-yyyy]

Masa Pajak:

1 - 2014 NPWP PEMOTONG:

FORMULIR 1721 - I

Lembar ke-1 : untuk KPP Lembar ke-2 : untuk Pemotong

No NPWP NAMA BUKTI PEMOTONGAN NOMOR TANGGAL(dd-mm-yyyy) KODE OBJEK PAJAK JUMLAH PENGHASILAN BRUTO(Rp) PPh DIPOTONG (Rp) KODE NEGARA DOMISILI (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (10)

X SATU MASA PAJAK SATU TAHUN PAJAK

PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN (9)

A.

____________ 0 1 2 4 3 9 6 0 2 -- 0 0 _.

43 67.805.417.2-027.000 Lucky Aman Dwiputra 21-100-01 2.815.120 12.792 0101

44 67.805.223.4-501.000 Margaretha Yanty K. 21-100-01 7.294.177 297.233 0101

45 67.805.443.8-061.000 Mariantje Tangaguling 21-100-01 5.642.305 135.833 0101

46 24.077.611.2-526.000 Metha Ayu Lestari 21-100-01 6.358.150 177.562 0101

47 67.805.335.6-405.000 Mista 21-100-01 7.129.291 204.988 0101 48 67.802.096.7-402.000 Moh Lasto 21-100-01 2.412.960 10.962 0101 49 67.805.336.4-405.000 Moh Nurkolis 21-100-01 5.265.280 135.175 0101 50 67.802.118.9-501.000 Moh Riyanto 21-100-01 7.898.422 330.908 0101 51 67.805.283.8-446.000 Moh Yamin 21-100-01 2.815.120 4.354 0101 52 67.805.345.5-655.000 Mujiati 21-100-01 6.156.064 185.038 0101 53 24.098.336.3-042.000 Mujiman 21-100-01 3.483.711 43.883 0101 54 08.123.356.1-211.000 Nana Liswadi 21-100-01 8.677.607 439.621 0101 55 24.080.802.2-042.000 Nana Suryana 21-100-01 7.858.206 350.608 0101 56 24.075.160.2-023.000 Nani Hartati 21-100-01 4.661.034 90.200 0101 57 09.607.879.5-723.000 Natalia 21-100-01 6.032.400 179.288 0101

58 67.805.217.6-446.000 Norbertus Ari Susilo Murti 21-100-01 3.518.900 37.083 0101

59 67.802.156.9-529.000 Nur Akhmad 21-100-01 7.035.789 261.183 0101

60 67.805.358.8-412.000 Nurochman 21-100-01 6.226.442 163.000 0101

61 67.805.433.9-043.000 Nuryanti S. 21-100-01 3.097.637 17.492 0101

62 67.805.415.6-045.000 Octa Desi Ayuningtyas 21-100-01 4.084.940 80.283 0101

________

DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU

TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL

INDONESIA, ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA

KEMENTERIAN KEUANGAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK _[mm-yyyy]

Masa Pajak:

1 - 2014 NPWP PEMOTONG:

FORMULIR 1721 - I

Lembar ke-1 : untuk KPP Lembar ke-2 : untuk Pemotong

No NPWP NAMA BUKTI PEMOTONGAN NOMOR TANGGAL(dd-mm-yyyy) KODE OBJEK PAJAK JUMLAH PENGHASILAN BRUTO(Rp) PPh DIPOTONG (Rp) KODE NEGARA DOMISILI (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (10)

X SATU MASA PAJAK SATU TAHUN PAJAK

PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN (9)

A.

____________ 0 1 2 4 3 9 6 0 2 -- 0 0 _. 64 67.805.371.1-419.000 Puput Septiani 21-100-01 6.621.564 206.688 0101 65 67.805.414.9-407.000 Rachma Lisa 21-100-01 5.839.363 161.871 0101 66 67.805.237.4-437.000 Ridwan Sonata 21-100-01 7.890.379 329.783 0101 67 67.805.253.1-408.000 Rinto Solihin 21-100-01 6.502.927 184.296 0101 68 67.805.329.9-403.000 Riswan Pujiantoro 21-100-01 3.761.201 56.788 0101 69 67.805.271.3-439.000 Rohman 21-100-01 8.953.087 452.733 0101 70 24.211.155.7-426.000 Rostiah 21-100-01 9.359.269 509.408 0101 71 67.802.116.3-501.000 Rudin Abdullah 21-100-01 3.253.474 33.175 0101 72 67.803.208.7-418.000 Sabariah 21-100-01 2.815.120 4.354 0101 73 67.805.431.3-029.000 Sambara Sherly 21-100-01 6.491.868 183.779 0101 74 67.805.375.2-005.000 Samsudin 21-100-01 4.578.592 86.362 0101 75 67.802.198.1-543.000 Sapril 21-100-01 9.828.790 600.221 0101 76 59.265.848.8-201.000 Silviana Pricilia 21-100-01 13.567.500 1.202.208 0101 77 07.426.849.1-331.000 Siswanto 21-100-01 7.636.013 268.983 0101

78 67.805.294.5-407.000 Sofwan Khairul Alam 21-100-01 5.874.552 138.196 0101

79 48.917.551.3-721.000 Sri Lestari Ayu 21-100-01 7.032.400 263.696 0101

80 67.805.244.0-425.000 Sugiyanto 21-100-01 7.430.911 265.683 0101

81 67.805.384.4-505.000 Suhardi 21-100-01 8.719.834 496.133 0101

82 67.805.240.8-426.000 Sukisno 21-100-01 5.532.716 147.612 0101

83 67.805.221.8-424.000 Sunarto 21-100-01 4.472.019 89.846 0101

________

DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU

TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL

INDONESIA, ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA

KEMENTERIAN KEUANGAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK _[mm-yyyy]

Masa Pajak:

1 - 2014 NPWP PEMOTONG:

FORMULIR 1721 - I

Lembar ke-1 : untuk KPP Lembar ke-2 : untuk Pemotong

No NPWP NAMA BUKTI PEMOTONGAN NOMOR TANGGAL(dd-mm-yyyy) KODE OBJEK PAJAK JUMLAH PENGHASILAN BRUTO(Rp) PPh DIPOTONG (Rp) KODE NEGARA DOMISILI (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (10)

X SATU MASA PAJAK SATU TAHUN PAJAK

PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN (9)

A.

____________ 0 1 2 4 3 9 6 0 2 -- 0 0 _. 85 67.802.086.8-034.000 Supriatna 21-100-01 12.814.828 987.308 0101 86 67.805.277.0-425.000 Supriyanto 21-100-01 3.135.843 44.583 0101 87 67.802.143.7-501.000 Surya 21-100-01 8.171.891 419.683 0101 88 67.805.233.3-426.000 Susilo Hadi 21-100-01 8.514.733 391.583 0101 89 67.802.097.5-402.000 Sutrisno 21-100-01 3.073.508 41.683 0101 90 67.805.264.8-408.000 Suwadi 21-100-01 4.701.250 92.071 0101 91 67.805.194.7-005.000 Syahdan Ac 21-100-01 8.362.917 345.083 0101

92 67.802.184.1-027.000 Sylvia Kurniati Burhan 21-100-01 2.952.860 19.196 0101

93 24.080.245.4-507.000 Tarmuji 21-100-01 3.883.860 62.492 0101

94 24.056.389.0-524.000 Tarsono 21-100-01 9.772.488 567.058 0101

95 67.805.361.2-034.000 Toto Santo 21-100-01 3.518.900 28.646 0101

96 67.805.399.2-407.000 Tri Suka Sebayayanti 21-100-01 3.482.706 43.838 0101

97 67.805.300.0-407.000 Unadi 21-100-01 6.421.490 180.508 0101

98 67.805.402.4-043.000 Veronika Eka Budianita Sita 21-100-01 9.923.298 613.408 0101

99 67.805.251.5-408.000 Wahyu Hidayat 21-100-01 9.684.013 580.033 0101 100 67.802.185.8-407.000 Wasis Setyobudi 21-100-01 7.269.042 243.096 0101 101 09.229.104.6-404.000 Yatmo Sugiarto 21-100-01 7.505.311 250.746 0101 102 67.805.175.6-027.000 Yuliono 21-100-01 4.199.556 85.612 0101 103 67.802.195.7-013.000 Yuniharto 21-100-01 3.207.226 22.588 0101 104 09.779.127.1-724.000 Zulkarnaen Daud 21-100-01 28.135.000 141.750 0101

________

DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU

TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL

INDONESIA, ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA

KEMENTERIAN KEUANGAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK _[mm-yyyy]

Masa Pajak:

1 - 2014 NPWP PEMOTONG:

FORMULIR 1721 - I

Lembar ke-1 : untuk KPP Lembar ke-2 : untuk Pemotong

No NPWP NAMA BUKTI PEMOTONGAN NOMOR TANGGAL(dd-mm-yyyy) KODE OBJEK PAJAK JUMLAH PENGHASILAN BRUTO(Rp) PPh DIPOTONG (Rp) KODE NEGARA DOMISILI (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (10)

X SATU MASA PAJAK SATU TAHUN PAJAK

PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN (9)

A.

____________ 0 1 2 4 3 9 6 0 2 -- 0 0 _.

Jumlah (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 104 ) 23.930.319

PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT / JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI / POLRI, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA TIDAK MELEBIHI PTKP : 32 ORANG

B.

TOTAL (JUMLAH A + B) 23.930.319

C.

648.616.744 128.394.608 777.011.352