BAB III TINJAUAN KASUS
Pada bab ini penulis akan memaparkan Asuhan keperawatan pada klien Tn.Y dengan Post ORIF fraktur femur dextra 1/3 distal hari ke II di Ruang Umar Rumah Sakit Roemani Semarang.
Adapun data diperoleh dari wawancara langsung dengan klien keluarga dan perawat, selain itu juga data dari catatan keperawatan, catatan medis, hasil pemeriksaan diagnostik maupun observasi langsung dengan klien yang dilakukan pada tanggal 14-17 maret 2011 dengan pendekatan proses keperawatan yang meliputi : pengkajian, diagnosa, perencanaan, implentasi dan evaluasi.
A. Pengkajian
Pengkajian keperawatan dilakukan pada tanggal 14 Maret 2011dengan hasil : 1. Biodata
Nama : Tn. Y
Umur : 40 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Status : Menikah
Alamat : Jl. Wolter monginsidi RT 1/RW 8, Semarang Diagnosa medis : Post ORIF Fraktur Femur Dextra 1/3 Distal
Tgl masuk : 11 Maret 2011 No register : 0299754 2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. N
Umur : 37 th
Jenis kelamin : Perempuan Hubungan dengan pasien : Istri 2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Nyeri pada paha kanan bila saat bergerak atau bergeser. b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke UGD Rumah Sakit Roemani Semarang dengan fraktur femur dextra 1/3 distal karena pasien mengalami kecelakaan motor, sebelum dibawa ke Rumah Sakit Roemani Semarang, 3 hari yang lalu sudah menjalani perawatan di sebuah pengobatan tradisional, saat ini pasien mengeluh nyeri pada paha kanan bila saat bergerak atau bergeser dan pasien mengalami mual tapi tidak muntah.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien sebelumnya belum pernah masuk Rumah Sakit, pasien sebelumnya tidak pernah memiliki riwayat patah tulang (Fraktur).
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Di dalam keluarga pasien tidak ada yang mempunyai penyakit seperti: DM, Osteomilitis, Hipertensi, ataupun penyakit menular lainnya. Dalam keluarag juga belum ada yang mengalami sakit seperti klien. 3. Pola Kesehatan Fungsional
a. Pola Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan kesehatan adalah hal yang sangat penting, apabila ada keluarga ataupun dirinya sakit maka keluarga pasien membawa ke pelayanan kesehatan, dokter praktek terdekat, dan Rumah Sakit.
b. Pola Nutrisi Metabolik
Sebelum dirawat di Rumah Sakit kebutuhan nutrisi dan metabolik pasien tidak memiliki gangguan. Pasien makan 3 kali sehari dengan komposisi nasi dengan lauk daging, tahu, tempe, sayur tumis kacang panjang dan minum air putih ± 7–8 gelas/hari. Selama dirawat di Rumah Sakit kebutuhan nutrisi dan metabolik pasien memiliki gangguan, pasien makan 3 kali sehari tetapi hanya 2–3 sendok makan saja, dengan komposisi bubur, lauk, sayur, dan minum 6 gelas/hari. c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit klien BAB 1 kali dalam sehari dengan konsistensi padat, bau khas, dan eliminasi BAB 4-6 kali dalam sehari berwarna kuning jernih, selama dirawat di rumah sakit klien BAB 1 kali dalam 2 hari dan BAK lewat kateter.
d. Pola Aktifitas dan Latihan
Sebelum sakit klien rajin bekerja dan kegiatan sehari-harinya dapat dilakukan dengan sendiri, Selama sakit di Rumah Sakit klien tidak mampu beraktivitas dengan bebas karena adanya fraktur femur pada kaki kanan dan timbul nyeri saat bergerak, yang membatasi aktifitas klien sehingga kebutuhan sehari-hari dibantu keluarga dan perawat. e. Pola Istirahat dan tidur
Sebelum sakit klien tidur 8-9 jam pada malam hari, pada siang hari jarang tidur. Selama dirawat di Rumah Sakit klien tidur 7-8 jam pada malam hari dan siang hari tidur 2-3 jam.
f. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif
Klien tidak ada keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi yaitu penglihatan, pendengaran, penghidu, pengecap, maupun sensasi peraba. Klien juga tidak menggunakan alat bantu penglihatan maupun alat bantu penglihatan.
Persepsi klien terhadap nyeri dengan karakteristik: P : nyeri dirasakan saat bergeser atau bergerak Q : nyeri terasa senut-senut
g. Pola Konsep Diri 1) Identitas Diri
Pasien adalah seorang yang bekerja sebagai buruh. 2) Peran
Pasien adalah seorang yang bekerja sebagai buruh dan berperan sebagai kepala rumah tangga, selama sakit klien tidak mampu menjalankan peran sebagaiman mestinya.
3) Body Image
Pasien sangat menyukai anggota tubuhnya, selama sakit pasien mengganggap sakit adalah kondisi kesehatan yang dapat dialami oleh siapa saja.
4) Harga Diri
Baik sebelum dan selama sakit pasien tidak mengalami gangguan harga diri. Pasien selalu tegar menghadapinya.
h. Pola Hubungan pasien dengan orang lain
Sebelum sakit hubungan dengan keluarga, tetangga dan temannya baik. Selama sakit di Rumah Sakit hubungan klien dengan keluarganya, saudaranya dan petugas kesehatan juga baik.
i. Pola Seksual
Pasien berumur 40 tahun, pasien sudah mengerti dan paham bahwa dirinya adalah seorang laki-laki, pasien sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak.
j. Pola Mekanisme Koping
Dalam mengambil keputusan, pasien bisa melakukannya sendiri, namun harus dibantu oleh keluarga. Dalam menghadapi suatu masalah pasien biasa berbicara kepada istri. Dalam menghadapi masalahnya sekarang, pasien berusaha mematuhi segala yang dianjurkan oleh Dokter maupun Perawat.
k. Pola Nilai kepercayaan dan Keyakinan
Menurut pasien, sumber kekuatannya adalah Allah SWT, sebelum sakit pasien menjalankan sholat lima waktu, namun setelah pasien sakit pasien tidak melakukan solat dan hanya berdo’a supaya sakitnya cepat sembuh.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Lemah.
b. Tingkat Kesadaran : composmentis. c. TTV :
TD : 110/80 mmHg. Suhu : 36,5 C.
Nadi : 92 x/menit. RR : 24 x/menit.
d. Pengukuran antopometri
Sebelum sakit, berat badan klien 51 kg dan tinggi badan 165 cm dan setelah post ORIF fraktur femur dextra 1/3 distal, berat badan 50,2 kg,tinggi badan 165 cm, lingkar lengan atas 28 cm.
e. Kepala : bentuk mesocepal, rambut pendek hitam, tidak mudah dicabut, kulit kepala bersih.
f. Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, penglihatan baik. g. Hidung : bersih tidak ada sekret, tidak ada nafas cuping hidung.
h. Telinga : bersih, tidak ada serumen, tidak menggunakan alat bantu dengar.
i. Mulut : mukosa bibir kering, mulut cukup bersih, gigi masih lengkap. j. Leher : tidak terpasang trakeostomi, vena jugularis tidak menonjol,
tidak ada pembesaran tiroid. k. Thorax
Inspeksi : simetris.
Palpasi : vocal fremitus kanan dan kiri getarannya sama. Perkusi : sonor seluruh lapisan paru-paru.
Auskultasi : bunyi nafas vesikuler, tidak ada bunyi nafas tambahan. l. Abdomen
Inspeksi : perut datar.
Palpasi : tidak teraba pembesaran hepar dan tidak ada nyeri tekan. Perkusi : terdengar suara timpani.
m. Ekstremitas
Atas : tangan kanan terpasang infuse RL (Ringer Laktat) 20 tetes per menit dan tidak terdapat edema.
Bawah : kaki kanan, tepatnya di bagian paha terdapat luka post ORIF fraktur femur 1/3 distal hari ke II, dengan panjang luka 15 cm dengan 10 jahitan vertikal.
n. Genital : terpasang DC, tertampung urin 200 cc pada urin bag. o. Kulit : warna sawo matang, turgor kulit elastis.
5. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium dan rontgen pada tanggal 11 maret 2011 a. Hematologi b. o n t g e n F e m u r 1) Stuktur trabekula tulang normal
2) Tak tampak lesi litik atau sklerotik ditulang 3) Tak tampak dislokasi sendi.
Kesan : Fraktur femur dextra 1/3 distal.
Darah rutin Hasil Satuan Normal
HB Lekosit Trombosit Hematokrit Hitung jenis Eosonofil Basofil N. segmen Limfosit Monosit LED Erit rosit MCV MCH MCHC 11,6 13,100 240.000 42,5 Hasil 1,5 0,5 65 24,0 6,5 2,0 4,80 8,7 29 33 g/dl / mm3 / mm3 % Unit % % % % % mm/jam juta/ul dl pg % 12,0-16,0 4000-11000 150.000-450.000 35-37 Nilai rujukan 0-5 0-2 33-66 22-40 2-8 0-20 3,6-5,8 80-100 26-34 32-36
Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 16 maret 2011 a. Hematologi Terapi yang diberikan Parenteral Infus RL 20 tpm Per Oral Mefinal 3 x 250 mg.
Darah rutin Hasil Satuan Normal
HB Lekosit Trombosit Hematokrit Hitung jenis Eosonofil Basofil N. segmen Limfosit Monosit LED Erit rosit MCV MCH MCHC 13,2 7,300 250.000 42,3 Hasil 1,5 0,6 65 24,0 6,8 2,0 4,70 8,7 32 32 g/dl / mm3 / mm3 % Unit % % % % % mm/jam juta/ul dl pg % 12,0-16,0 4000-11000 150.000-450.000 35-37 Nilai rujukan 0-5 0-2 33-66 22-40 2-8 0-20 3,6-5,8 80-100 26-34 32-36
B. Analisa Data Hari/Tanggal Jam N o. D X
Data Fokus Problem Etiologi
14/03/2011 08.00 WIB
1 DS= klien mengatakan dua hari yang lalu dioperasi dan paha kanan terasa nyeri dan panas DO=
- pasien bedres diatas tempat tidur
Perluasan infeksi sekunder meningkatnya kerentanan terhadap mikroorganisme
14/03/2011
08.30 WIB 2
- ada luka post ORIF fraktur femur dextra 1/3 distal sepanjang 15 cm dengan 10 jahitan
- terdapat pus pada luka post
ORIF fraktur femur 1/3distal - leukosit 13.100 /mm3
DS= klien mengatakan pada saat bergerak paha kanan terasa nyeri
DO=
- terdapat luka post ORIF fraktur
femur dextra 1/3 distal
sepanjang 15 cm dengan 10 jahitan
- aktivitas klien sehari-hari dibantu keluarga dan perawat
- klien bedrest diatas tempat tidur - ekspresi wajah kesakitan
P : nyeri dirasakan saat bergeser atau bergerak
Q : nyeri terasa senut-senut R : nyeri dirasakan di paha kanan
Gangguan mobilitas fisik
Diskontuinitas jaringan
14/03/2011
09.20 WIB 3
2-3 sendok, masih mual dan klien mengatakan tidak nafsu makan
DO=
- klien hanya makan 2-3sendok - terlihat makanan masih tersisa 3/4
porsi - BB : 50,2 kg - LLA : 28 cm - TB : 165 cm Resiko nutrisi kurang dari kebutuhant ubuh Anoreksia
C. Pathways Kasus
Kecelakaan
Trauma eksternal > dari kekuatan tulang Tulang tak mampu menahan trauma
Fraktur
Anestesi Fiksasi interna Trauma jaringan
kebutuhan tubuh infeksi sekunder
D. Diagnosa Keperawatan
1. Perluasan infeksi sekunder berhubungan dengan meningkatnya kerentanan terhadap mikroorganisme.
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan diskontuinitas jaringan. 3. Resiko nutrisi kurang dari kebetuhan tubuh berhubungan dengan
E. Intervensi Keperawatan Tanggal/ Jam No. DX Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional TTD 14/3/2011 08.20 WIB 1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan infeksi sudah tidak terjadi dengan Kriteria Hasil : 1.Cuci tangan sebelum dan sesudah aktivitas walaupun menggunakan sarung tangan steril 2.Perawatan luka 1.Mengurangi kontaminasi silang 2.Untuk mencegah terjadinya infeksi
14/03/2011 08.45 WIB 2 batas normal Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pasien mampu melakukan mobilisasi pada ekstermitas yang tidak mengalami fraktur, Kriteria Hasil : - pasien mampu menunjukan teknik yang mampu 3.Analisa hasil pemeriksaan hasil labolatorium 4.Mengelola dengan tim medis dalam pemberian ceftriaxone 2x1 gr 1.Kaji kemampuan mobilitas klien 2.Bantu dan dorong dalam perawatan diri pasien 3.Mengubah posisi secara periodik sesuai dengan keadaan pasien 4.Dorong atau pertahankan luar 3.Leukositosis biasanya terjadi pada proses infeksi 4.untuk mematikan bakteri atau kuman penyebab infeksi 1.Untuk mengetahui seberapa kemampuan mobilitas klien 2.Meningkatkan kekuatan otot dan sirkulasi 3.Mencegah terjadinya luka dekubitus atau komplikasi kulit 4.Mempertahanka
14/3/2011 10.00 WIB 3 melakukan aktivitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi dan mampu menghabiskan makanan yang disediakan Kriteria Hasil : - Tidak ada tanda tanda malnutrisi
asupan cairan
2000 -3000
ml/hari.
5.Berikan diit
tinggi kalsium dan tinggi protein 1.Mengkaji kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 2.Berikan makanan sedikit tapi dengan porsi sering 3.Anjurkan klien untuk melakukan kebersihan mulut sebelum makan 4.Jelaskan n hidrasi yang adekuat dan mencegah konstipasi 5.Kalsium dan protein yang cukup diperlukan untuk proses penyembuhan 1.Mengetahui status nutrisi pasien 2.Meningkatkan nafsu makan pasien 3.Mulut yang bersih meningkatkan
porsi yang disediakan atau yang dibutuhkan -Klien tidak mengalami mual dan muntah 5.Diskusikan tentang makanan kesukaan atau makanan yang
tidak disukai dan
jadwal makan yang disukai 6.mengukur berat badan untuk menghabiskan diit makanan sesuai program 5.Melibatkan pasien dalam perencanaan, memampukan pasien memiliki rasa kontrol dan mendorong untuk makan
6.menfetahui setiap perubahan yang terjadi
F. Implementasi Tanggal/jam No. DX Implementasi Respon TTD 14/03/2011 08.10 WIB 11.30 WIB 12.00 WIB 13.00 WIB 2 1 3 1 Mengubah posisi pasien secara periodik mengukur tanda-tanda vital memotivasi klien
untuk makan sedikit tapi sering
memberikan obat
S= klien mengatakan tubuhnya
rasanya lebih enak dan
nyaman
O = pasien miring ke kanan diatas tempat tidur S= O= TD : 130/90 mmHg N : 84 kali/menit S : 37,8OC RR: 22 kali/ menit
S= klien mengatakan makan 7-8 sendok
O= terlihat makanan masih tersisa 1/4 porsi
15/03/2011 O8.15 WIB 08.30 WIB 11.30 WIB 13.15 WIB 13.40 WIB 1 1 3 3 3 mengkaji keadaan
luka post ORIF
fraktur femur dextra 1/3 distal
melakukan
perawatan luka post ORIF klien dengan teknik steril
memotivasi pasien untuk makan siang
memberikan obat anti emesis ondansentron 8 mg lewat IV mengukur berat badan, lingkar
lengan atas dan
tinggi badan
ceftriaxone 1gr tampak
masuk melalui IV S=
O= terdapat luka post ORIF
fraktur femur 1/3 distal dengan panjang luka 15 cm dan terdapat 10 jahitan. S= klien mengatakan perih dan
nyeri saat di ganti balut O= ekspresi wajah kesakitan saat
di ganti balut
S= pasien mengatakan tidak nafsu makan dan terasa mual O= terlihat makanan hanya habis
1/2 porsi
S= pasien mengatakan nyeri saat di suntik
O= obat ondansentron 8 mg
masuk lewat IV
S = klien mengatakan bersedia di timbang berat badannya dan diukur tinggi badannya O = - BB : 50,5 kg
16/03/2011 16.00 WIB 16.20 WIB 16.40 WIB 2 2 3 membantu pasien dalam personal
hygiene gosok gigi menyibin klien
memotivasi klien
untuk makan dalam
keadaan makanan
masih hangat
- TB : 165 cm
S= klien mengatakan segar
setelah bergosok gigi O= gigi dan mulut Bersih
S= klien mengatakan badannya segar
O= klien terlihat segar dan nyaman
S= klien mengatakan nafsu makan meningkat, tidak mual dan muntah lagi
O= klien terlihat sedang makan dan makanan habis 1 porsi
Tanggal/jam No. Dx Catatan Perkembangan TTD 17/03/2011 09.40 WIB 10.00 WIB 1 2
S= klien mengatakan 4 hari yang lalu dioperasi dan paha kanan sudah tidak terasa nyeri dan panas lagi
O=luka post ORIF fraktur femur dextra 1/3 distal bersih dan sudah kering, tidak ada pust, tidak ada tanda-tanda infeksi dan leukosit 7.300 / mm3 A= masalah teratasi
P= pertahankan intervensi
S= klien mengatakan paha kanannya masih nyeri saat untuk bergerak
O=- kebutuhan aktivitas masih dibantu keluarga dan perawat
- klien masih bedrest diatas tempat tidur P : nyeri dirasakan saat bergeser atau bergerak Q : nyeri terasa senut-senut
R : nyeri dirasakan di paha kanan S : skala nyeri 3
T : nyeri hilang timbul A= masalah belum teratasi P= lanjutkan intervensi
- bantu dan dorong dalam perawatan diri pasien - mengubah posisi secara periodik sesuai
11.45 WIB 3
S= klien mengatakan nafsu makan meningkat, tidak mual lagi dan mampu menghabiskan 1 porsi makanan
O= 1 porsi makana habis BB : 50,7 kg LLA : 28,4 cm
TB : 165 cm
A= masalah teratasi P= pertahankan intervensi
