FORM IUJK NASIONAL JASA PELAKSANA KONSTRUSI

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Teks penuh

(1)

FORMULIR PERMOHONAN IUJK NASIONAL JASA PELAKSANA KONSTRUKSI

Sukadana,

………

20

Kepada Yth,

Kepala

Dinas

PMPTSP

Kabupaten

Kayong Utara

di_

Sukadana

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)

yakni Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi untuk :

1.

Permohonan Izin Baru

2.

Perpanjangan Izin Usaha

3.

Mengubah Data

4.

Penutupan Izin

Di Kabupaten Kayong Utara, Provinsi Kalimantan Barat untuk klasifikasi pekerjaan sebagai berikut :

No

Klasifikasi/Sub Klasifikasi

Usaha Yang dinginkan

(

Lihat Klasifikasi /Sub Klasifikasi Usaha

pada Tabel)

Nama Paket Pekerjaan yang

pernah dilaksanakan (Bila

belum punya

tulis belum

punya, manfaatkan nilai paket

tertinggi) -10 tahun lalu

(

Sesuaikan Klasifikasi/Sub Kasifikasi

pekerjaan pada SBU dengan Klasifikasi /Sub Kasifikasi Usaha)

Tahun

Pelaksanaan

Nilai Paket

Pekerjaan

Nomor

:

Lampiran :

(2)

Bersama ini kami lampirkan persyaratan

persyaratan dan keterangan sebagai berikut :

Permohonan Baru

1. Foto Copy Akte Pendirian/Perubahan;

2. Foto Copy NPWP (Telah dilakukan KSWP dangan Status Valid); 3. Foto Copy KTP pemohon;

4. Foto Copy Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang telah diregistrasi oleh Lembaga; 5. Data Perusahaan Badan Usaha Jasa Konstruksi atau Company Profile;

6. Foto Copy Sertifikat Keahlian (SKA) dan atau Sertifikat Keterampilan (SKT) dari Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yang telah diregistrasi Lembaga;

7. Foto Copy Kartu Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yang dilengkapi Surat Pernyataan Pengikatan Diri Tenaga Ahli/Terampil dengan Penanggung Jawab Utama Badan Usaha (PJT-BU);

8. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;

9. Foto Copy BPJS atau Surat keterangan pendaftaran dan pembayaran iuran perta jaminan kesehatan nasional (BPJS);

10. Rekomendasi IUJK dari Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang;

11. Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,00,- dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon)

Perpanjangan

1. Foto Copy KTP pemohon;

2. Foto Copy NPWP (Telah dilakukan KSWP dangan Status Valid); 3. Izin Usaha Jasa Kontruksi asli yang masa berlakunya telah habis;

4. Foto Copy Sertifikat Badan Usaha (SBU) Yang telah diperbarui oleh lembaga;

5. Foto Copy Sertifikat Keahlian (SKA) dan atau Sertifikat Keterampilan (SKT) dari Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yang telah diregistrasi Lembaga;

6. Foto Copy Kartu Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yang dilengkapi Surat Pernyataan Pengikatan Diri Tenaga Ahli/Terampil dengan Penanggung Jawab Utama Badan Usaha (PJT-BU);

7. Foto Copy Kontrak Pekerjaan yang telah selesai sebagai pengalaman perusahaan dalam 10 Tahun terakhir yang tertinggi nilainya dengan memperlihatkan kontrak aslinya;

8. Laporan pembayaran Pajak Penghasilan (PPH atas kontrak) yang diperolehnya yang menjadi kewajibannya; 9. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;

10. Foto Copy BPJS atau Surat keterangan pendaftaran dan pembayaran iuran perta jaminan kesehatan nasional (BPJS);

11. Rekomendasi IUJK dari Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang;

12. Surat kuasa bermaterai Rp. 6000,- dilampiri KTP/ tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon).

Perubahan Alamat

1. Foto Copy KTP pemohon;

2. Foto Copy NPWP (Telah dilakukan KSWP dangan Status Valid); 3. Izin Usaha Jasa Kontruksi Yang asli;

4. Surat Keterangan Domisili Badan Usaha Jasa Kontruksi yang dikeluarkan oleh Kelurahan/ Desa setempat; 5. Foto Copy BPJS atau Surat keterangan pendaftaran dan pembayaran iuran perta jaminan kesehatan nasional

(BPJS);

6. Rekomendasi IUJK dari Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang; 7. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;

8. Surat kuasa bermaterai Rp. 6000,- dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon).

Perubahan Data Nilai Kontrak Pekerjaan

1. Foto Copy KTP pemohon;

2. Foto Copy NPWP (Telah dilakukan KSWP dangan Status Valid); 3. Izin Usaha Jasa Konstruksi yang asli;

4. Kontrak pekerjaan yang diselesaikan/dilaksanakan;

5. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;

6. Foto Copy BPJS atau Surat keterangan pendaftaran dan pembayaran iuran perta jaminan kesehatan nasional (BPJS);

7. Rekomendasi IUJK dari Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang;

(3)

Perubahan Nama Perusahaan

1. Foto Copy KTP pemohon;

2. Foto Copy NPWP (Telah dilakukan KSWP dangan Status Valid); 3. Izin Usaha Jasa Kontruksi yang asli;

4. Surat Keterangan Domisili Badan Usaha Jasa Kontruksi yang dikeluarkan oleh Kelurahan setempat; 5. Akta Penggantian Nama Perusahaan;

6. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;

7. Foto Copy BPJS atau Surat keterangan pendaftaran dan pembayaran iuran perta jaminan kesehatan nasional (BPJS);

8. Rekomendasi IUJK dari Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang;

9. Surat kuasa bermaterai Rp. 6000,- dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon).

Perubahan data Direksi/Pengurus Badan Usaha

1. Foto Copy KTP pemohon;

2. Foto Copy NPWP (Telah dilakukan KSWP dangan Status Valid); 3. Izin Usaha Jasa Kontruksi yang asli;

4. Foto Copy Akte Perubahan Nama Direksi/Pengurus Badan Usaha;

5. Surat Penunjukkan Kontrak pekerjaan yang diselesaikan/dilaksanakan.dari Badan Usaha kepada direksi/pengurus baru;

6. Curiculum Vitae dari Pimpinan BUJK Baru;

7. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;

8. Foto Copy BPJS atau Surat keterangan pendaftaran dan pembayaran iuran perta jaminan kesehatan nasional (BPJS);

9. Rekomendasi IUJK dari Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang;

10. Surat kuasa bermaterai Rp. 6000,- dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon).

Perubahan Klasifikasi/Kualifikasi

1. Foto Copy KTP pemohon;

2. Foto Copy NPWP (Telah dilakukan KSWP dangan Status Valid); 3. Izin Usaha Jasa Kontruksi Yang asli;

4. Sertifikat Badan Usaha yang telah diperbarui dari lembaga; 5. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;

6. Foto Copy BPJS atau Surat keterangan pendaftaran dan pembayaran iuran perta jaminan kesehatan nasional (BPJS);

7. Rekomendasi IUJK dari Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang;

8. Surat kuasa bermaterai Rp.6000,- dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon).

Untuk Penutupan Izin Usaha

1. Foto Copy KTP pemohon;

2. Foto Copy NPWP (Telah dilakukan KSWP dangan Status Valid); 3. Izin Usaha Jasa Kontruksi yang asli;

4. Surat pajak nihil, yang dapat diperoleh dari Kantor Pajak setempat; 5. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;

6. Foto Copy BPJS atau Surat keterangan pendaftaran dan pembayaran iuran perta jaminan kesehatan nasional (BPJS);

7. Rekomendasi IUJK dari Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang;

8. Surat kuasa bermaterai Rp.6000,- dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon).

Demikian permohonan kami dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

PT/CV……….. Penanggung Jawab Badan Usaha

………. DIREKTUR Materai 6.000 dan

(4)

FORMULIR PERMOHONAN IUJK NASIONAL

JASA PERENCANA/PENGAWAS KONSTRUKSI

Nomor

:

Lampiran

:

Kepada Yth.

Kepala Dinas PMPTSP Kabupaten Kayong Utara

Di_ Sukadana

Perihal

: Permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) Nasional

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)

yakni Usaha Jasa Perencana/Pengawas (*) Konstruksi untuk :

1.

Permohonan Izin Baru

2.

Perpanjangan Izin Usaha

3.

Mengubah Data

4.

Penutupan Izin

Di Kabupaten Kayong Utara, Provinsi Kalimantan Barat untuk klasifikasi pekerjaan sebagai berikut :

No

Klasifikasi/Sub Klasifikasi

Usaha Yang dinginkan

(

Lihat Klasifikasi /Sub Klasifikasi Usaha

pada Tabel)

Nama Paket Pekerjaan yang

pernah dilaksanakan (Bila

belum punya

tulis belum

punya, manfaatkan nilai paket

tertinggi) -10 tahun lalu

(

Sesuaikan Klasifikasi/Sub Kasifikasi

pekerjaan pada SBU dengan Klasifikasi /Sub Kasifikasi Usaha)

Tahun

Pelaksanaan

Nilai Paket

Pekerjaan

(5)

Bersama ini kami lampirkan persyaratan

persyaratan dan keterangan sebagai berikut :

Permohonan Baru

1. Foto Copy Akte Pendirian/Perubahan;

2. Foto Copy NPWP (Telah dilakukan KSWP dangan Status Valid); 3. Foto Copy KTP pemohon;

4. Foto Copy Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang telah diregistrasi oleh Lembaga; 5. Data Perusahaan Badan Usaha Jasa Konstruksi atau Company Profile;

6. Foto Copy Sertifikat Keahlian (SKA) dan atau Sertifikat Keterampilan (SKT) dari Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yang telah diregistrasi Lembaga;

7. Foto Copy Kartu Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yang dilengkapi Surat Pernyataan Pengikatan Diri Tenaga Ahli/Terampil dengan Penanggung Jawab Utama Badan Usaha (PJT-BU);

8. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;

9. Foto Copy BPJS atau Surat keterangan pendaftaran dan pembayaran iuran perta jaminan kesehatan nasional (BPJS);

10. Rekomendasi IUJK dari Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang;

11. Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,00,- dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon)

Perpanjangan

1. Foto Copy KTP pemohon;

2. Foto Copy NPWP (Telah dilakukan KSWP dangan Status Valid); 3. Izin Usaha Jasa Kontruksi asli yang masa berlakunya telah habis;

4. Foto Copy Sertifikat Badan Usaha (SBU) Yang telah diperbarui oleh lembaga;

5. Foto Copy Sertifikat Keahlian (SKA) dan atau Sertifikat Keterampilan (SKT) dari Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yang telah diregistrasi Lembaga;

6. Foto Copy Kartu Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yang dilengkapi Surat Pernyataan Pengikatan Diri Tenaga Ahli/Terampil dengan Penanggung Jawab Utama Badan Usaha (PJT-BU);

7. Foto Copy Kontrak Pekerjaan yang telah selesai sebagai pengalaman perusahaan dalam 10 Tahun terakhir yang tertinggi nilainya dengan memperlihatkan kontrak aslinya;

8. Laporan pembayaran Pajak Penghasilan (PPH atas kontrak) yang diperolehnya yang menjadi kewajibannya; 9. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;

10. Foto Copy BPJS atau Surat keterangan pendaftaran dan pembayaran iuran perta jaminan kesehatan nasional (BPJS);

11. Rekomendasi IUJK dari Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang;

12. Surat kuasa bermaterai Rp. 6000,- dilampiri KTP/ tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon).

Perubahan Alamat

1. Foto Copy KTP pemohon;

2. Foto Copy NPWP (Telah dilakukan KSWP dangan Status Valid); 3. Izin Usaha Jasa Kontruksi Yang asli;

4. Surat Keterangan Domisili Badan Usaha Jasa Kontruksi yang dikeluarkan oleh Kelurahan/ Desa setempat; 5. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;

6. Foto Copy BPJS atau Surat keterangan pendaftaran dan pembayaran iuran perta jaminan kesehatan nasional (BPJS);

7. Rekomendasi IUJK dari Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang;

8. Surat kuasa bermaterai Rp. 6000,- dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon).

Perubahan Data Nilai Kontrak Pekerjaan

1. Foto Copy KTP pemohon;

2. Foto Copy NPWP (Telah dilakukan KSWP dangan Status Valid); 3. Izin Usaha Jasa Konstruksi yang asli;

4. Kontrak pekerjaan yang diselesaikan/dilaksanakan;

5. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;

6. Foto Copy BPJS atau Surat keterangan pendaftaran dan pembayaran iuran perta jaminan kesehatan nasional (BPJS);

7. Rekomendasi IUJK dari Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang;

(6)

Perubahan Nama Perusahaan

1. Foto Copy KTP pemohon;

2. Foto Copy NPWP (Telah dilakukan KSWP dangan Status Valid); 3. Izin Usaha Jasa Kontruksi yang asli;

4. Surat Keterangan Domisili Badan Usaha Jasa Kontruksi yang dikeluarkan oleh Kelurahan setempat; 5. Akta Penggantian Nama Perusahaan;

6. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;

7. Foto Copy BPJS atau Surat keterangan pendaftaran dan pembayaran iuran perta jaminan kesehatan nasional (BPJS);

8. Rekomendasi IUJK dari Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang;

9. Surat kuasa bermaterai Rp. 6000,- dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon).

Perubahan data Direksi/Pengurus Badan Usaha

1. Foto Copy KTP pemohon;

2. Foto Copy NPWP (Telah dilakukan KSWP dangan Status Valid); 3. Izin Usaha Jasa Kontruksi yang asli;

4. Foto Copy Akte Perubahan Nama Direksi/Pengurus Badan Usaha;

5. Surat Penunjukkan Kontrak pekerjaan yang diselesaikan/dilaksanakan.dari Badan Usaha kepada direksi/pengurus baru;

6. Curiculum Vitae dari Pimpinan BUJK Baru;

7. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;

8. Foto Copy BPJS atau Surat keterangan pendaftaran dan pembayaran iuran perta jaminan kesehatan nasional (BPJS);

9. Rekomendasi IUJK dari Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang;

10. Surat kuasa bermaterai Rp. 6000,- dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon).

Perubahan Klasifikasi/Kualifikasi

1. Foto Copy KTP pemohon;

2. Foto Copy NPWP (Telah dilakukan KSWP dangan Status Valid); 3. Izin Usaha Jasa Kontruksi Yang asli;

4. Sertifikat Badan Usaha yang telah diperbarui dari lembaga; 5. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;

6. Foto Copy BPJS atau Surat keterangan pendaftaran dan pembayaran iuran perta jaminan kesehatan nasional (BPJS);

7. Rekomendasi IUJK dari Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang;

8. Surat kuasa bermaterai Rp.6000,- dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon).

Untuk Penutupan Izin Usaha

1. Foto Copy KTP pemohon;

2. Foto Copy NPWP (Telah dilakukan KSWP dangan Status Valid); 3. Izin Usaha Jasa Kontruksi yang asli;

4. Surat pajak nihil, yang dapat diperoleh dari Kantor Pajak setempat; 5. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;

6. Foto Copy BPJS atau Surat keterangan pendaftaran dan pembayaran iuran perta jaminan kesehatan nasional (BPJS);

7. Rekomendasi IUJK dari Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang;

8. Surat kuasa bermaterai Rp.6000,- dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon).

Demikian permohonan kami dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

(*)

coret yang tidak sesuai

Pemohon

PT/CV……….. Penanggung Jawab Badan Usaha

………. DIREKTUR Materai 6.000 dan

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...