DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN
DISUSUN OLEH
TIM
PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES GORONTALO
TAHUN 2013
ASUHAN KEBIDANAN
DAFTAR ISI
Daftar Isi ... 2
Pendahuluan ... 3
PENDAHULUAN
Dokumentasi dalam bidang kesehatan atau kebidanan adalah suatu pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (bidan, dokter/perawat dan petugas kesehatan lainnya). Pendokumentasian dari asuhan kebidanan di Rumah sakit dikenal dengan istilah rekam medik. Dokumentasi kebidanan menurut SK MenKes RI No 749 adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen yang berisi tentang isentitas: Anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seseorang kepada seorang pasien selama dirawat di Rumah Sakit yang dilakukan di unit-unit rawat termasuk UGD dan unit rawat inap.
Dokumentasi asuhan kebidanan (askeb) pada ibu bersalin (intranatal) dan abyi baru lahir merupakan bentuk catatan dari asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada ibu dalam masa intranatal, yakni pada kala I sampai dengan kala IV serta asuhan bayi baru lahir meliputi pengkajian, pembuatan diagnosis kebidanan,
KOMPETENSI DASAR
Diharapkan peserta didik dapat melakukan pendokumentasian pada ibu bersalin dan bayi baru lahir.
KEMAMPUAN AKHIR YANG DIHARAPKAN
1. Diharapkan peserta disik dapat melakukan pendokumentasian pada ibu bersalin
KEGIATAN BELAJAR
Kegiatan Belajar : Dokumetasi Asuhan Persalinan dan Bayi baru lahir
1. Uraian Materi
a. Dokumentasi berisi dokumen/pencatatan yang memberi bukti dan kesaksian tentang sesuatu atau suatu pencatatan tentang sesuatu. Penyampaian verita /informasi/ laporan tentang kesehatan/ perkembangan pasien dilakukan dengan dua cara yaitu pencatatan dan pelaporan. Dalam pelayanan kebidanan, Dokumentasi merupakan bagian dari kegiatan Bidan setelah memberikan asuhan kebidanan. Dokumentasi Asuhan kebidanan meliputi : konsisi kesehatan pasien, kebutuhan pasien, rencana asuhan, kegiatan asuhan kebidanan serta respond pasien terhadap asuhan kebidanan yang telah diterima.
Dokumentasi kebidanan mempunyai porsi besar dari catatan klinis pasien yang menginformasikan faktor atau situasi tertentu selama suhan kebidanan diberikan. Dokuemntasi kebidanan juga menjadi sarana komunikasi antar tenaga kesehatan dalam mengungkapkan fakta aktual oasien yang dapat dipertanggung jawabkan. Dokumentasi kebidanan yang berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antar sesama bidan maupun disiplin ilmu yang lain dalam pemberian asuhan kepada klien. b. Metode SOAP adalah cara mencatat informasi tentang pasien yang
berhubungan dengan masalah pasien yang terdapat pada catatan kebidanan. Konsep SOAP adalah :
S : Subyektif
atau “X”, sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I Varney.
O : Obyektif
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Data phisiologi, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dll) dapat digolongkan kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney.
A. Assesment
Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi
1. Diagnosa/masalah
3. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan, sebagai langkah II, III dan IV Varney.
P : Plan/ Planning
Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment, sebagai langkah V, VI, dan VII Varney.
Perencanaan ini meliputi : a. Rencana konsultasi
b. Rencana tes diagnostic/laboratorium c. Rencana rujukan (bila diperlukan)
2. Petunjuk Praktikum
a. Perhatikan petunjuk pelaksanaan Prosedur
b. Buatlah kelompok berpasangan untuk dapat melakukan
demonstrasi pendokumentasian pada ibu bersalin dan bayi baru lahir
c. Lakukan pendokumentasian dengan benar
3. Prosedur Pelaksanaan Penilaian :
0 Jika tidak dilakukan
1 Jika dilakukan tetapi kurang sempurna 2 Jika dilakukan dengan benar
Riwayat Pernikahan
………
Pemeriksaan Penunjang
b. Anogenital : c. Vagina Toucher
Vulva/vagina : Portio : Pembukaan : Ketuban : Presentasi : Penurunan kepala : Sisa cairan ketuban: C. ANALISA DATA
……… D. PENATALAKSANAAN
1. ………
T : …. mmHg R : …x/menit
FORMAT PENILAIAN
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN
Nama : ………
NIM : ………
Judul Kasus : ………
No Aspek Yang Dinilai Penilaian
0 1 2
1. Mengkaji Biodata 2. Keluhan Utama 3. Riwayat Kesehatan 4. Riwayat Sosial Ekonomi
5. Pemeriksaan Vital Sign (TD, N, R, S) 6. Pemeriksaan Antropometri
7. Infeksi Head to Too 8. Palpasi
9. Auskultasi 10. Perkusi
11. Pemeriksaan Penunjang 12. Interpretasi Data
13. Perencanaan 14. Pelaksanaan 15. Evaluasi 16. Komunikasi 17. Penampilan 18. Ketelitian
19. Pencegahan Infeksi
Nilai = Score perolehan x 100
