133 Lampiran I Pedoman Wawancara
1. Pembukaan
a. Identitas diri
b. Tujuan penelitian
c. Pernah mengalami kekerasan emosi (ya/tidak)
d. Kesediaan menjadi subjek dan menjamin kerahasiaan data
2. Garis besar wawancara
a. Pengalaman kekerasan emosi
i. Bentuk kekerasan emosi yang dialami
ii. Pelaku kekerasan emosi
iii. Penyebab munculnya kekerasan emosi
iv. Durasi munculnya kekerasan emosi
v. Dampak kekerasan emosi
pandangan terhadap diri sendiri
terhadap hubungan dengan orang lain
terhadap kegiatan sehari-hari
vi. Respon yang diberikan selama terjadi kekerasan emosi
vii. Dampak dari respon yang diberikan
b. Tahap penerimaan diri
i. Perasaan tidak menyenangkan yang muncul
ii. Bentuk penghindaran yang dilakukan
iii. Pengetahuan terkait dengan kekerasan emosi yang dialami
iv. Hal yang dilakukan dalam mencari informasi mengenai
kekerasan emosi
v. Hal yang dilakukan ketika perasaan tidak menyenangkan
muncul
vi. Harapan yang muncul
vii. Hal yang menyebabkan ndividu membiarkan perasaan tidak
menyenangkan mengalir begitu saja
viii. Penilaian yang diberikan terhadap permasalahan tersebut
ix. Penyebab munculnya penilaian tersebut
134
x. Hal-hal yang berpengaruh terhadap munculnya penilaian
tersebut
xi. Manfaat yang diterima dari situasi tersebut
3. Penutup
135 Lampiran II Inform Consent
Lembar Pernyataan Persetujuan oleh Subjek
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA :
ALAMAT :
UMUR :
PEKERJAAN :
Dengan secara sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun bersedia untuk
diwawancarai sebagai partisipan dan berperan serta dari awal hingga selesai
dalam penelitian saudara :
NAMA : Clara Clearesta
ALAMAT : Jalan Terompet no 4 Padang Bulan
UMUR : 21 tahun
JUDUL : Penerimaan Diri pada Individu yang Mengalami Kekerasan Emosi
Dengan persyaratan :
1. Peneliti menjelaskan tentang penelitian ini beserta tujuan dan manfaat
penelitiannya.
2. Menjaga kerahasian dari identitas diri dan informasi yang diberikan
dan hanya untuk tujuan penelitian saja.
Demikianlah surat pernyataan persetujuan saya setujui dalam keadaan sadar dan
tanpa tekanan dan paksaan dari pihak manapun. Semoga surat ini dapat
dipergunakan sebaik-baiknya.
Medan,
Subjek, Peneliti,
( ) (Clara Clearesta)
