LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. menjadi responden dalam peneliian yang dilakukan oleh mahasiswa Fakultas

(1)

Lampiran 1

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini merasa tidak keberatan untuk

menjadi responden dalam peneliian yang dilakukan oleh mahasiswa Fakultas

Keperawatan Universitas Sumatera Utara atas nama Iwan Matsum dengan judul

“ICU Delirium Pada Pasien Yang Dirawat di

Intensive Care Unit

(ICU) Rumah

Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.”

Dimana sebelumnya saya telah mendapatkan penjelasan akan peroses

penelitian, manfaat dan tujuan penelitian serta jaminan tidak akan ada pengaruh

negatif bagi diri saya selama peroses penelitian. Peneliti juga menjamin

kerahasiaan identitas saya dan data-data yang didapat dari saya hanya digunakan

untuk perkembangan ilmu pengetahuan dan kesehatan, dan saya telah mengerti

dan mengizinkan peneliti menjadikan saya sebagai responden dalam

penelitiannya.

Demikianlah persetujuan ini saya buat dengan sejujurnya dan tanpa

paksaan dari pihak manapun.

Medan,……….200…

Responden

(2)

Lampiran 2

JADWAL TENTATIF PENELITIAN

No

Kegiatan

Oktober

November

Desember

Januari

Februari

Maret

April

Mei

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 Mengajukan judul

2 Menetapkan judul penelitian

3 Menyiapkan proposal penelitian

4 Mengajukan sidang proposal

5 Sidang proposal penelitian

6 Revisi proposal penelitian

7 Mengajukan izin penelitian

8 Pengumpulan data

9 Analisa data

10 Penyusunan laporan/skripsi

11 Pengajuan sidang skripsi

12 Ujian sidang

13 Revisi

14 Mengumpulkan skripsi

Diketahui oleh,

Dosen Pembimbing

(Ikhsanuddin Ahmad Hrp, S.Kp, MNS)

(3)

Lampiran 3

TAKSASI DANA

PROPOSAL

−

Biaya rental dan print proposal

Rp. 70.000

−

Biaya internet

Rp. 45.000

−

Fotocopy sumber-sumber tinjauan pustaka

Rp. 60.000

−

Fotocopy perbanyak proposal

Rp. 36.000

−

CD

Rp. 5.000

PENGUMPULAN DATA

−

Izin penelitian

Rp. 50.000

−

Transportasi

Rp. 150.000

−

Fotocopy kuisioner dan persetujuan penelitian

Rp. 30.000

ANALISA DATA DAN PENYUSUNAN LAPORAN

−

Biaya rental dan print

Rp. 100.000

−

CD

Rp. 5.000

−

Penjilidan

Rp. 160.000

−

Fotocopy laporan penelitian

Rp. 30.000

BIAYA TAK TERDUGA

Rp. 100.000

(4)

Lampiran 4

Instrumen Penelitian

Metode Penilaian

Untuk ICU Delirium

Lampiran 4

A. Data Demografi

• Usia

: Tahun

• Jenis Kelamin

: ( ) Laki-laki

( ) Perempuan

• Diagnosa Medis

:

• Riwayat kesehatan yang lalu

: ( ) Penyakit tidak menular

( ) Penyakit menular

( ) Penyakit Kronis

( ) Riwayat dengan faktor resiko

• Riwayat pengobatan saat ini

: ( ) Penggunaan obat 0-1 jenis

( ) Penggunaan obat 2-3 Jenis

( ) Penggunaan obat >3 Jenis

(5)

Komponen 1: Gangguan Perhatian/ Berkonsentrasi

Positif jika nilai 1A atau 1B kurang dari 8 atau 1A + 1B = <16. Lakukan ujian perhatian huruf terlebih dahulu. Jika pasien mampu melakukan tes ini dan nilainya sempurna, simpan nilai tersebut dan melangkah ke Componen 2A. Jika pasien tidak mampu melakukan tes ini atau nilainya tidak sempurna, maka lakukan ujian perhatian visual gambar.

Positif

Negatif

B. Bagan Penilaian Untuk ICU Delirium

1A: Ujian perhatian Huruf:

Petunjuk:Katakan kepada pasien, “Saya akan menyebutkan kepada anda 10 huruf. Jika anda mendengar huruf ‘A’ beri tanda dengan mengenggam tangan saya.” Huruf-huruf dari daftar huruf berikut ini dalam nada normal.

S A V E A H A A R T

Penilaian: Error dihitung ketika pasien gagal untuk mengenggam pada huruf “A” dan ketika pasien mengenggam dari setiap huruf selain “A.”

Skor (dari 10):

______________

1B: Ujian Perhatian Visual Gambar

Petunjuk nya ada pada paket gambar.

Skor (dari 10): ______________

(6)

UJIAN PERHATIAN VISUAL

Ujian Perhatian Visual

• Ujian perhatian

adalah kemampuan pasien untuk berkonsentrasi

dan menunjukkan memori jangka pendek.

Intruksi Umum:



jika pasien memakai kaca mata pastikan bahwa dia telah berusaha

untuk mengingat gambar tersebut

Penilaian

:



Tes ini dinilai oleh jumlah yang benar "ya" atau "tidak" jawab

selama langkah kedua (dari 10 gambar )

(7)

Langkah 1 ( 5 Gambar)

• Katakan pada pasien: “Bapak atau Ibu/ Tuan atau Nyonya/ Abang

atau Adik, saya akan menunjukkan kepada anda beberapa objek

gambar. Perhatikan dengan hati-hati dan cobalah untuk mengingat

gambar tersebut karena saya akan bertanya apakah gambar

tersebut telah anda lihat sebelumnya.”

• Menunjukan 5 gambar pertama selama 3 detik untuk

(8)

(9)

(10)

Langkah 2 (10 Gambar)

• Katakan pada pasien: “sekarang saya akan menunjukan kepada

anda beberapa gambar lainnya, beberapa diantaranya telah anda

lihat sebelumnya .” Beri tahu saya apakah anda telah melihat

gambar tersebut sebelumnya dengan menganggukkan kepala anda

untuk menunjukan

“ya”

dan menggelengkan kepala untuk

menunjukan

“tidak”.

• Menunjukan 10 gambar pertama selama 3 detik untuk

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

• Penilaian

:



Tes ini dinilai oleh jumlah yang benar “Ya” atau “tidak” untuk

masing masing gambar yang benar bernilai 1 dari 10 gambar.

• Catatan:



jika pasien memakai kaca mata pastikan bahwa dia telah berusaha

untuk mengingat gambar tersebut.



Jika pasien tidak dapat mengangguk boleh dengan menggenggam

tangan.

(16)

Komponen 2: Gangguan pikiran

Positif jika nilai gabungan 2A + 2B kurang dari 5.

2A: Pertanyaan Ya/ Tidak

Set pertanyaan yang digunakan adalah sebagai berikut: 1. Dapatkah batu mengapung diatas air?

2. Apakah ada ikan dilaut? 3. Apakah 1 kilo kurang dari 1 ons?

4. Dapatkah anda menggunakan palu untuk memukul paku?

2B: Perintah

Katakan kepada pasien, “Coba mengikuti seperti yang saya lakukan” (penguji mengacungkan dua jari di depan pasien) “Sekarang lakukan dengan tangan yang lain”(tidak mengulangi jumlah jari).

*Jika pasien tidak dapat menggerakkan kedua tangannya, untuk bagian kedua perintah tersebut minta pasien untuk “Menambahkan satu jari lagi”

Nilai ______ (pasien mendapatkan 1 poin untuk setiap jawaban yang benar dari 4) Skor gabungan (2A+2B): ____________ (dari 5) Positif Negatif

Nilai _____ (pasien mendapatkan 1 poin bila mampu mengikuti perintah dan 0 (nol) bila tidak dapat mengikuti perintah)

(17)

• Untuk menilai ICU Delirium, Intrumen penelitian ini dibagi

menjadi 2 bagian:

1. Bagian pertama yaitu kuisioner data demografi responden yang

meliput i usia, jenis kelamin, diagnosa medis, riwayat kesehatan

yang lalu dan riwayat pengobatan saat ini.

2. Bagian kedua Metode Penilaian Untuk ICU Delirium

• Metode penilaian ICU delirium pada instrumen ini dibagi

menjadi 2 Komponen yaitu:

1. Menilai gangguan perhatian/ berkonsentrasi pasien yang dibagi menjadi 1A dan

1B dengan ketentuan positif mengalami gangguan perhatian jika skor untuk 1A

atau 1B kurang dari 8 atau 1A + 1B = < 16. dan negatif (tidak mengalami

gangguan perhatian/ kesulitan berkonsentrasi) jika skor untuk 1A + 1B =

≥ 16.

Jumlah skor maksimal 1A + 1B = 20

2. Menilai gangguan pikiran yang dibagi menjadi 2A dan 2B dengan ketentuan

positif mengalami gangguan pikiran jika skor untuk 2A dan 2B kurang dari 4

atau 2A + 2B = < 4, dan negatif (tidak mengalami gangguan pikiran) jika skor

untuk 2A + 2B =

≥ 4.

Jumlah skor maksimal 2A + 2B = 5.

(18)

• Intstrumen ini membagi tingkatan ICU Delirium

menjadi:

1. Tidak mengalami ICU Delirium

bila skor penilaian untuk ICU

Delirium menunjukan skor antara 21 - 25

2. ICU Delirium Ringan

bila skor penilaian untuk ICU Delirium

menunjukan skor antara 15 - 20

3. ICU Delirium Sedang

bila skor penilaian untuk ICU Delirium

menunjukan skor antara 10 - 14

4. ICU Delirium Berat

bila skor penilaian untuk ICU Delirium

menunjukan skor < 10

Referensi :

• Ely, E.W., Inouye, S., Bernard G., Gordon, S., Francis, J., May, L.,

Truman, B., Speroff, T., Gautam, S., Margolin, R, Dittus, R. Delirium

in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the

confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU).

JAMA; 286, 2703-2710, 2001.

• Ely, E.W., Margolin, R., Francis, J., May, L., Truman, B., Dittus, B.,

Speroff, T., Gautam, S., Bernard, G., Inouye, S. Evaluation of

delirium in critically ill patients: Valida tion of the Confusion

Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Critical

Care Medicine. 29:1370-1379, 2001.

(19)

Lampiran 5

HASIL ANALISA DATA

1. Analisa Data Demografi

Descriptives

Descriptive Statistics

N Minimum Maximum Mean Std. Deviation Variance

Usia 32 1 4 2.44 .878 .770 Observasi 32 6 25 17.84 4.873 23.749 Usia2 32 15 67 40.12 15.999 255.984 Valid N (listwise) 32

Frequencies

Statistics

Usia Jeniskelamin Diagnosamedis Riwayatkesehatan Riwayatpengobatan Observasi Usia2

N Valid 32 50 50 50 50 32 32 Missing 18 0 0 0 0 18 18 Mean 2.44 17.84 40.12 Std. Deviation .878 4.873 15.999 Variance .770 23.749 255.984 Minimum 1 6 15 Maximum 4 25 67

(20)

Usia

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent Valid 15-20 (Remaja) 5 10.0 15.6 15.6 21-40 (Dewasa Awal) 11 22.0 34.4 50.0 41-60 (Dewasa Madia) 13 26.0 40.6 90.6 > 60 (Dewasa Akhir) 3 6.0 9.4 100.0 Total 32 64.0 100.0 Missing System 18 36.0 Total 50 100.0 Jeniskelamin

Cumulative Percent Valid 18 36.0 36.0 36.0 1 19 38.0 38.0 74.0 2 13 26.0 26.0 100.0 Total 50 100.0 100.0 Diagnosamedis

Cumulative Percent Valid 18 36.0 36.0 36.0 Pasca Bedah 11 22.0 22.0 58.0 Penyakit Sistemik 11 22.0 22.0 80.0 Penyakit Psikis 6 12.0 12.0 92.0 Tumor 3 6.0 6.0 98.0

Gangguan otak organik 1 2.0 2.0 100.0

(21)

Riwayatkesehatan

Cumulative Percent

Valid 18 36.0 36.0 36.0

Penyakit tidak menular 16 32.0 32.0 68.0

Penyakit menular 1 2.0 2.0 70.0

Penyakit kronis 4 8.0 8.0 78.0

Penyakit dengan faktor

resiko 11 22.0 22.0 100.0

Total 50 100.0 100.0

Riwayatpengobatan

Cumulative Percent

Valid 18 36.0 36.0 36.0

3 32 64.0 64.0 100.0

(22)

Observasi

Cumulative Percent Valid 6 1 2.0 3.1 3.1 7 1 2.0 3.1 6.2 8 1 2.0 3.1 9.4 11 1 2.0 3.1 12.5 14 3 6.0 9.4 21.9 15 2 4.0 6.2 28.1 16 1 2.0 3.1 31.2 17 1 2.0 3.1 34.4 18 3 6.0 9.4 43.8 19 5 10.0 15.6 59.4 20 4 8.0 12.5 71.9 21 4 8.0 12.5 84.4 23 1 2.0 3.1 87.5 24 2 4.0 6.2 93.8 25 2 4.0 6.2 100.0 Total 32 64.0 100.0 Missing System 18 36.0 Total 50 100.0

(23)

Usia2

Cumulative Percent Valid 15 3 6.0 9.4 9.4 16 1 2.0 3.1 12.5 18 1 2.0 3.1 15.6 22 1 2.0 3.1 18.8 25 1 2.0 3.1 21.9 30 2 4.0 6.2 28.1 31 1 2.0 3.1 31.2 32 1 2.0 3.1 34.4 34 1 2.0 3.1 37.5 36 2 4.0 6.2 43.8 37 1 2.0 3.1 46.9 39 1 2.0 3.1 50.0 41 1 2.0 3.1 53.1 42 3 6.0 9.4 62.5 44 1 2.0 3.1 65.6 49 1 2.0 3.1 68.8 51 1 2.0 3.1 71.9 55 1 2.0 3.1 75.0 56 1 2.0 3.1 78.1 59 2 4.0 6.2 84.4 60 2 4.0 6.2 90.6 61 1 2.0 3.1 93.8 65 1 2.0 3.1 96.9 67 1 2.0 3.1 100.0 Total 32 64.0 100.0 Missing System 18 36.0 Total 50 100.0

(24)

2. Analisa Data Penilaian ICU Delirium

Statistics ICUdelirium N Valid 33 Missing 0 ICUdelirium

Cumulative Percent

Valid 1 3.0 3.0 3.0

Tidak mengalami ICU

delirium 9 27.3 27.3 30.3

ICU delirium ringan 9 27.3 27.3 57.6

ICU delirium sedang 11 33.3 33.3 90.9

ICU delirium berat 3 9.1 9.1 100.0

(25)

Uji Reliabilitas

Case Processing Summary

N %

Cases Valid 32 100.0

Excludeda 0 .0

Total 32 100.0

a. Listwise deletion based on all variables in the procedure.

Reliability Statistics

Cronbach's

Alpha N of Items

(26)

Item-Total Statistics Scale Mean if Item Deleted Scale Variance if Item Deleted Corrected Item-Total Correlation Cronbach's Alpha if Item Deleted item1 34.50 94.839 .347 .732 item2 34.94 89.738 .632 .717 item3 34.69 90.544 .668 .719 item4 34.72 90.080 .693 .718 item5 34.94 91.028 .494 .722 item6 35.28 93.047 .374 .728 item7 34.81 90.286 .605 .719 item8 34.84 90.394 .580 .720 item9 34.53 94.515 .311 .732 item10 34.56 95.351 .108 .735 item11 34.66 95.781 .016 .737 item12 34.72 92.531 .394 .727 item13 34.91 93.314 .256 .730 item14 35.09 92.152 .389 .726 item15 34.69 91.706 .520 .724 item16 34.69 91.835 .503 .724 item17 34.75 91.935 .447 .725 item18 34.72 92.402 .410 .726 item29 34.88 92.048 .393 .726 item20 34.59 92.314 .563 .725 item21 34.66 92.491 .448 .726 item22 34.53 93.225 .585 .727 item23 35.06 91.931 .406 .725 item24 34.78 91.015 .537 .722 item25 34.56 94.577 .243 .732 Jumlah 17.62 24.629 .986 .854

(27)

Scale Statistics

Mean Variance Std. Deviation N of Items 35.47 96.064 9.801 26

(28)

Lampiran 6

(29)

(30)

(31)