CONTOH DENAH LOKASI, BENTUK FORMAT DAN TATA CARA PENGISIAN YANG BERKAITAN DENGAN PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA

(1)

LAMPIRAN : Peraturan Bupati Sumenep Nomor : Tahun 2013 Tanggal :

CONTOH DENAH LOKASI, BENTUK FORMAT DAN TATA CARA PENGISIAN YANG BERKAITAN DENGAN PELAKSANAAN

PEMILIHAN KEPALA DESA

Form 1 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN ...

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...

JL………… No. ………Telepon (0328) ………

...

Kode Pos …….. Sumenep, ... Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : ……….. Segera ………. Pemberitahuan akan berakhirnya Masa Jabatan Kepala Desa

Kepada

Yth. Sdr. Kepala Desa ... di

...

Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa, Pasal 9 pada ayat (1) BPD memberitahukan kepada Kepala desa mengenai akan berakhirnya masa jabatan Kepala Desa secara tertulis 6 (enam) bulan sebelum masa berakhirnya masa jabatan.

Sehubungan dengan hal tersebut, maka diberitahukan berakhirnya masa jabatan Saudara sebagai Kepala Desa ... Kecamatan ... pada tanggal ... sesuai dengan Petikan Keputusan Bupati Sumenep Nomor : ... agar segera menyiapkan Pertanggung jawaban akhir masa jabatan.

Demikian untuk menjadi maklum dan terima kasih.

Tembusan :

Yth. 1. Bapak Bupati Sumenep 2. Camat ...

KETUA BPD ... (NAMA TERANG)

▸ Baca selengkapnya: contoh susunan acara sertijab kepala desa

(2)

Form. 2 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN ...

JL………… No. ………Telepon (0328) ………

...

Kode Pos ……..

KEPUTUSAN

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

NOMOR : 188 / / KEP/435………/ BPD/20… TENTANG

PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA,

Menimbang

Mengingat :

:

a. bahwa dengan berakhirnya masa jabatan Kepala Desa dan dalam rangka pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Program Tahun ..., perlu dibentuk panitia Pemilihan Kepala Desa;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana di maksud pada huruf a, perlu menetapkan Panitia Pemilihan Kepala Desa yang ditetapkan dalam Keputusan Badan Permusyawaratan Desa.

1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Kedua Kali dengan Undang-Undang 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor4844); 2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang

Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5234);

3. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2004 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4587);

4. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 20 Tahun 2006 tentang Badan Permusyawaratan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 24);

▸ Baca selengkapnya: contoh kasus dan cara pengisian partograf

(3)

Menetapkan Pertama Kedua Ketiga : : : :

5. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 25).

MEMUTUSKAN

Membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa di Desa …….. Kecamatan ………Tahun ….. dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan keputusan ini.

Tugas Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud dictum pertama adalah :

a. menetapkan besarnya Biaya Pemilihan Kepala Desa dan mempertanggungjawabkan ealisasi Biaya Pemilihan Kepala Desa ;

b. melaksanakan pendaftaran pemilih dan pengesahan Daftar Hak Pilih Sementara maupun Daftar pemilih tambahan dan Daftar Hak Pilih Tetap serta mengumumkan Daftar Pemilih Tetap;

c. menerima pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa; d. melakukan penyaringan Bakal Calon Kepala Desa

sesuai dengan persyaratan;

e. melakukan pemeriksaan persyaratan Bakal Calon Kepala Desa;

f. melaksanakan Pemilihan Calon Kepala Desa;

g. mengumumkan dan menetapkan nama-nama calon yang berhak dipilih;

h. membuat Berita Acara Pemilihan dan melaporkan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa kepada BPD. a. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan; b. Apabila ternyata dikemudian hari ternyata terdapat

kekeliruan dalam penetapannya, akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sumenep Tanggal :

KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

(4)

Form. 2a

LAMPIRAN : Keputusan BPD ………..

Nomor : 188/ /KEP/435.../BPD/20... Tanggal :

SUSUNAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……… KECAMATAN ……… NO N A M A JABATAN DALAM KEDINASAN JABATAN DALAM PANITIA KET. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ……… ……… ……….. dstnya Ketua RW Wkl.Ket. RT Sekret. LPMD Wakil Ket, PKK Ket Karang Taruna Tokoh Pemuda Tokoh Agama Perangkat Desa Dst nya Ketua Sekretaris Wakil Sekretaris Bendahara Wakil Bendahara Anggota Anggota Anggota Dst nya

Nama Terang Catatan :

Tulisan pada kolom 3 hanya sebagai contoh !

(5)

KECAMATAN ...

JL………… No. ………Telepon (0328) ………

...

Kode Pos ……..

BERITA ACARA RAPAT

PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

Pada hari ini, …………. , tanggal ……… Bulan ………..Tahun ………… bertempat di …………. Desa ………. Kecamatan ………., Kabupaten Sumenep telah dilaksanakan Rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa.

Rapat dipimpin oleh Ketua BPD dan dihadiri oleh :

1. Sdr. ……… dari unsur BPD

2. Sdr. ……… dari unsur BPD

3. Sdr. ……… dari unsur Perangkat Desa 4. Sdr. ……… dari unsur Perangkat Desa 5. Sdr. ……… dari unsur Pengurus Lembaga

Kemasyarakatan

6. Sdr. ……… dari unsur Pengurus Lembaga Kemasyarakatan

7. Sdr. ……… dari unsur Tokoh Masyarakat 8. Sdr. ……… dari unsur Tokoh Masyarakat

dstnya.

Rapat membahas tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa dan dihasilkan beberapa kesepakatan antara lain :

1. Membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa.

2. Susunan Panitia Pemilihan Kepala Desa yang telah disepakati sebagaimana tertuang dalam notulen rapat untuk ditetapkan dalam Keputusan BPD.

Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PESERTA RAPAT 1.………. Unsur ………. 2.………. Unsur ………. 3.………. Unsur ………. 4.………. Unsur ………. 5.………. Unsur ……….

(6)

KECAMATAN ...

JL………… No. ………Telepon (0328) ………

...

Kode Pos …….. Sumenep, ………. Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : 141/ /435…../BPD/2013 Segera ( …...) berkas Laporan Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa

Kepada

Yth. Bapak Bupati Sumenep melalui Camat

di

SUMENEP

Menunjuk surat Yth. Bapak Bupati Sumenep tanggal …… Nomor ………. Perihal Pemilihan Kepala Desa program Tahun 2013, dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut :

1. Pada hari ………., tanggal ………. 2013 bertempat di Desa ……… Kecamatan ………. telah dilaksanakan rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepal Desa dan hasil pembentukan panitia telah ditetapkan dengan Keputusan BPD;

2. Sebagai pedoman Panitia Pemilihan Kepala Desa dalam melaksanakan tugasnya telah disusun Program Kerja Panitia Pemilihan yang tertuang dalam Jadwal Kegiatan;

3. Sebagai kelengkapan administrasi terhadap laporan kami tersebut diatas, pada lampiran disediakan antara lain :

a. Keputusan BPD tentang Penetapan Panitia Pemilihan Kepala Desa;

b. Program Kerja Panitia Pemilihan Kepala Desa/Jadwal Kegiatan;

c. Rancangan Anggaran Biaya Pemilihan Kepala Desa. Demikian untuk menjadi maklum.

(7)

Form. 5

RENCANA KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA ……….. KECAMATAN ………..

NO URAIAN KEGIATAN _HARIJML _{TANGGAL sd. TANGGAL}KEGIATAN KET.

1 2 3 4 5 6 7

1 Sosialisasi Pemilihan Kepala _Desa ……… sd. ………

2 Pendaftaran Pemilih sd.

a.Pendaftaran Pemilih _Sementara 15 ……… sd. ………

b.Pengumuman Daftar Pemilih

Sementara 7 ……… sd. ………

c.Pendaftaran Pemilih _Tambahan 7 ….……… sd. ……… d.Pengumuman Daftar _{Pemilih Tambahan} 7 .………… sd. ……… e.Perbaikan Daftar Pemilih _Tambahan 2 ……….… sd. ………

3 Penjaringan

a.Pengumuman I 15 ………… sd. ………

b.Pengumuman II 7 ………… sd. ………

c. Pengumuman III 7 ………… sd. ………

4 Penyaringan

a.Pemeriksaan Berkas _Bacakades …… ………… sd. ……… b.Penelitian Berkas _Bacakades …… ………… sd. ………

c.Penetapan Cakades …… ………… sd. ………

5 Penetapan Biaya PilKades …… ………… sd. ………

6 Penetapan DPT

a.Musyawarah/Penelitian _{Ulang Hak Pilih} …… ………… sd. ………

b.Pengesahan DPT …… ………… sd. ………

(8)

7 Persiapan Pelaks. Pil Kades …… ……… sd. ……… a. Pesan Undangan & Surat _Suara …… ……… sd. ……… b. Penghitungan undangan …… ……… sd. ……… c. Penulisan undangan …… ……… sd. ……… d. Pengedaran undangan …… ……… sd. ……… e. Penghitungan Surat Suara …… ……… sd. ………

8 Kampanye …… ……… sd. ………

9 Minggu tenang 5 ……… sd. ………

10 Pelaksanaan PilKades 1 ……… sd. ……… 11 Pengusulan Pelantikan …… ……… sd. ………

Sumenep, ……… 2013

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……… Ketua,

(9)

Form. 6 JADWAL WAKTU KEGIATAN

PEMILIHAN KEPALA DESA PROGRAM TAHUN 2013

No Uraian Kegiatan Tanggal Pelaksanaan Ket. Pebruari 2013 Maret 2013 April 2013 I II III IV I II III IV I II III IV

1. Sosialisasi dan Persiapan Pemilihan 2. Pembentukan Panitia oleh BPD 3. Pendaftaran hak

pilih oleh Panitia dan Pengesahannya 4. Pembukaan Pendaftaran Pengumuman 5. Pemeriksaan & Penelitian berkas bakal calon oleh Panitia Pemilihan 6. Persiapan

pelaksanaan Pilkades

(pemesanan surat undangan & surat suara dll)

7. Masa Kampanye calon Kepala Desa 8. Minggu Tenang 9. Pelaksanaan Pilkades, pelaporan dan pengusulan calon terpilih kpd Bupati 10. Pelantikan oleh Bupati Ketua Panitia ...

(10)

Form 7 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………..

KECAMATAN ……….……….. KABUPATEN SUMENEP

PENGUMUMAN I

Nomor : 141/ /….……….. /PAN/2013

Berdasarkan Keputusan BPD Desa ………… Kecamatan …………. Nomor: 188/ … / ………….. /BPD/2013 tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa ... , bahwa di Desa …… Kecamatan ……… akan dilaksanakan Pemilihan Kepala Desa, maka dengan ini diumumkan kepada seluruh warga Desa ... Kecamatan …………. bahwa telah dibuka pendaftaran untuk menjadi Bakal Calon Kepala Desa ...

Adapun persyaratan umum untuk menjadi Bakal Calon Kepala Desa ... adalah sebagai berikut :

a. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

b. setia dan taat kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Pemerintah ;

c. berpendidikan paling rendah Tamat Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama dan/atau sederajat ;

d. berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun sejak yang bersangkutan mengajukan lamaran kepada Panitia ;

e. berkelakuan baik, jujur dan adil;

f. nyata-nyata tidak terganggu jiwa/ingatannya; g. sehat jasmani dan rohani

h. penduduk Desa ... setempat dan bertempat tinggal di Desa ... sekurang-kurangnya selama 2 (dua) tahun terakhir dan tidak terputus-putus, kecuali bagi Putra Desa ... dengan terlebih dahulu bertempat tinggal sah di desa paling sedikit 6 (enam) bulan tidak terputus-putus yang dibuktikan dengan Kartu Keluarga (KK) dan Kartu Tanda Penduduk (KTP);

i. bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa ;

j. tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap ;

k. tidak pernah dihukum penjara karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun ;

l. belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa paling lama 10 (sepuluh) tahun atau dua kali masa jabatan, baik secara berturut-turut atau tidak.

Catatan :

Putra Desa adalah seseorang yang dilahirkan di Desa lokasi

pelaksanaan pemilihan dan atau pernah berdomisili selama 2 (dua) tahun berturut-turut tidak terputus-putus dengan dengan terlebih dahulu bertempat tinggal sah di desa paling sedikit 6 (enam) bulan tidak terputus-putus.

(11)

Bagi masyarakat Desa ... yang berminat untuk menjadi Bakal Calon Kepala Desa ... dengan mengajukan permohonan/lamaran secara tertulis diatas materai Rp.6000,- (enam ribu rupiah) kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa ... dengan dilampiri persyaratan administratif antara lain :

1. Surat Pernyataan diatas materai Rp.6.000,- yang berisi tentang : a) Surat Penyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

b) Surat Penyataan setia dan taat pada Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia;

c) Surat Penyataan tidak terlibat dan terpengaruh suatu partai terlarang seperti G.30 S/PKI;

d) Surat Penyataan tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun ; e) Surat Penyataan tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan

Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap;

f) Surat Penyataan belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa paling lama 10 (sepuluh ) tahun atau 2 (dua) kali masa jabatan baik secara berturut-turut atau tidak;

g) Surat Penyataan bersedia dicalonkan sebagai Kepala Desa;

h) Surat Pernyataan belum pernah 2 (dua) kali dilantik sebagai Kepala Desa.

2. Berkas persyaratan yang harus dilampirkan dalam bentuk keterangan yang dikeluarkan oleh Lembaga :

a. untuk Perguruan Tinggi dilegalisir oleh Perguruan Tinggi yang bersangkutan;

b. untuk SD, MI, SLTP dan SLTA Negeri dilegalisir oleh Kepala Sekolah; c. untuk SD, MI, SLTP dan SLTA Swasta dilegalisir oleh Kepala Sekolah

dan Kepala Dinas Pendidikan/Kepala Kantor Kementrian Agama; d. untuk Ujian Persamaan dan Kejar Paket dilegalisir oleh Pejabat yang

berwenang;

e. foto copy KTP yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;

f. foto copy Akta Kelahiran yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang; g. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) asli dari Kepolisian

Resor Sumenep;

h. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari RSUD Dr, MOH. ANWAR Sumenep;

i. pas foto berwarna Ukuran 4 x 6 sebanyak 4 (empat) lembar.

3. Bakal Calon Kepala Desa dari Unsur Pegawai Negeri Sipil (PNS), selain memenuhi persyaratan umum dan administratif diatas, diharuskan memenuhi persyaratan tambahan yaitu memiliki izin tertulis dari Pimpinan Instansi Induknya :

a. PNS di lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumenep, melampirkan izin tertulis dari Bupati Sumenep;

b. PNS dari Instansi Sektoral/Vertikal izin dari Kepala Instansi Sektoral/Vertikal yang bersangkutan ditingkat Kabupaten dan atau ketentuan lain yang mengatur dari Instansi Sektoral/Vertikal pegawai yang bersangkutan.

4. Bakal Calon Kepala Desa dari Unsur BPD, selain memenuhi persyaratan tambahan yaitu Surat Pernyataan Mengundurkan Diri sebagai Anggota BPD apabila terpilih sebagai Kepala Desa, dan mengundurkan diri sementara sejak mendaftar sebagai Bakal Calon Kepala Desa.

(12)

Pengumuman I mulai berlaku sejak tanggal ……… dan ditutup tanggal ………. Pukul : 10.00 WIB.

Berkas permohonan/lamaran Bakal Calon Kepala Desa segera disampaikan kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa sebelum Pengumuman dinyatakan ditutup.

Keterangan lebih lanjut supaya menghubungi Panitia Pemilihan Kepala Desa di Sekretariat Panitia Desa ...

Demikian Pengumuman ini untuk diketahui dan disebarluaskan kepada warga desa/masyarakat desa ……….. Kecamatan ………

..., .... ... 2013

KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

Cap Stempel

Nama terang

(13)

Form. 8

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : ……….

2. Tempat/Tgl. Lahir : ……….

3. Pekerjaan : ……….

4. Jenis Kelamin : ……….

5. Alamat : Dusun ….…... RT/RW. …...… Desa …....…… Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya :

a) bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

b) bahwa saya setia dan taat pada Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia;

c) bahwa saya tidak terlibat dan terpengaruh suatu partai terlarang seperti G.30 S/PKI;

d) bahwa saya tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun ;

e) bahwa saya tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap;

f) bahwa saya bersedia dicalonkan sebagai Kepala Desa ;

g) bahwa saya belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa paling lama 10 (sepuluh) tahun atau dua kali masa jabatan baik secara berturut-turut atau tidak;

h) bahwasanya belum pernah 2 (dua) kali dilantik sebagai Kepala Desa.

Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya siap dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Sumenep, ……… Yang menyatakan,

Meterai Rp. 6.000,-

Nama Terang

(14)

Form. 9 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……….

DESA ……… KECAMATAN ……… TANDA BUKTI PENDAFTARAN

NO. 141/ /435………./20..

N a m a : ………..

Jenis Kelamin : laki-laki / Perempuan Status Kawin : Kawin / Tidak Kawin

Tgl.Lahir : ……….

A l a m a t : Dusun ………… RT/RW ……….

Telah terdaftar sebagai pemilih dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ………. Kecamatan ………

Catatan : 1. Kepada yang bersangkutan berhak untuk menggunakan hak pilihnya dalam pelaksanaan pemilihan Kepala Desa pada hari dan tanggal yang akan ditentukan kemudian dalam undangan pemilihan Kepala Desa ;

2. Tanda bukti pendaftaran ini disimpan secara baik dan ditunjukkan serta ditukar dengan undangan pemilihan Kepala Desa, pada waktu petugas/pendaftar/panitia menyerahkan undangan.

Ketua, ...

Petugas Pendaftar, ...

Tanda tangan yg didaftar ...

 --- Gunting disini ---

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………. DESA ……… KECAMATAN ………

TANDA BUKTI PENDAFTARAN NO. 141/ /435………./20..

N a m a : ………..

Jenis Kelamin : laki-laki / Perempuan Status Kawin : Kawin / Tidak Kawin

Tgl.Lahir : ……….

A l a m a t : Dusun ………… RT/RW ……….

Telah terdaftar sebagai pemilih dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ………. Kecamatan …………

Catatan : 1. Kepada yang bersangkutan berhak untuk menggunakan hak pilihnya dalam pelaksanaan pemilihan Kepala Desa pada hari dan tanggal yang akan ditentukan kemudian dalam undangan pemilihan Kepala Desa ;

2. Tanda bukti pendaftaran ini disimpan secara baik dan ditunjukkan serta ditukar dengan undangan pemilihan Kepala Desa, pada waktu petugas/pendaftar/panitia menyerahkan undangan.

Ketua, ...

Petugas Pendaftar, ...

Tanda tangan yg didaftar ...

(15)

Form. 10 DAFTAR PEMILIH SEMENTARA

PEMILIHAN KEPALA DESA ……… KECAMATAN ……….. KABUPATEN SUMENEP

NO N A M A UMUR

JENIS

KELAMIN TANDA TANGAN

/CAP JEMPOL KET.

L P

1 2 3 4 5 6 7

Sumenep, …… ……… 2013 Disahkan oleh,

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……… DESA ……… KECAMATAN ……… 1. Ketua 2. Sekretaris 3. Anggota 4. Anggota ... ... ... ... ( …...……….. ) ( …...……….. ) ( …...……….. ) ( …...……….. )

(16)

Form. 10a DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN

JENIS

L P

1 2 3 4 5 6 7

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……… DESA ……… KECAMATAN ……… 1. Ketua 2. Sekretaris 3. Anggota 4. Anggota ... ... ... ... ( …...……….. ) ( …...……….. ) ( …...……….. ) ( …...……….. )

(17)

Form. 10b DAFTAR PEMILIH TETAP

JENIS

L P

1 2 3 4 5 6 7

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……… DESA ……… KECAMATAN ……… 1. Ketua 2. Sekretaris 3. Anggota 4. Anggota ... ... ... ... ( …...……….. ) ( …...……….. ) ( …...……….. ) ( …...……….. )

(18)

Form. 11 BUKTI TANDA TERIMA BERKAS LAMARAN BACAKADES PANCOR

Atas nama : Sdr. ……… NO URAIAN/JENIS KELENGKAPAN T ID A K LE N G K A P LE N G K A P KET. M A T ER A I LE G A L ISIR 2 RAN G KAP 1 2 3 4 5 6 7 8 1 Surat Lamaran

2 Foto copy Ijasah SD / MI

3 Foto copy Ijasah SLTP / MTs.

4 Foto copy Ijasah SLTA / MA

5 Foto copy Ijasah S-1

6 Foto copy KTP dan KSK

7 Foto copy Akta Kelahiran

8 Surat Keterangan Dokter RSD Sumenep

9 SKCK dari Polres Sumenep

10 Surat Keterangan Berdomisili dari Kepala _Desa

11 Surat Pernyataan ( 7 point )

12 Surat ijin dari Instansi Induknya ( PNS ) 13 Surat Pernyataan Undur Diri ( BPD ) 14 Surat Pernyataan Undur Diri ( Kades )

15 Keterangan kode : ( √ ) = lengkap ( X ) = tidak lengkap Berkas lamaran TELAH DITERIMA/DIKEMBALIKAN Karena LENGKAP/TIDAK LENGKAP PELAMAR ... ... , ... ... 2013

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...

(19)

Form. 12 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...

KECAMATAN ...

BERITA ACARA

PEMBUKAAN PENGUMUMAN I

Pada hari ini ... Tanggal ... ... 2013, bertempat di Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa ..., telah diadakan Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa ... membahas Pembukaan Pengumuman I Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ...

Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ... dan dihadiri oleh para Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa ..., dan dalam Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa ... tersebut telah diperoleh suatu kesepakatan, antara lain sebagai berikut :

1. Untuk memberikan kesempatan seluas-luasnya kepada yang berminat mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Kepala Desa ..., Pengumuman I

Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ... dibuka

pada hari ... tanggal ... ... 2013 dan ditutup pada hari ...,

tanggal ... ... 2013, pukul : 10.00 WIB;

2. Untuk dapat diketahui oleh masyarakat luas, terutama yang berminat mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Kepala Desa ..., maka Pengumuman I tersebut diletakkan/ditempelkan ditempat-tempat umum.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

..., ... ... 2013

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... 1... 2... 3... 4... 5... 6... 7... ( Ketua ) ( Sekretarais ) ( Wakil Sekretaris ) ( Bendahara ) ( Wakil Bendahara ) ( Anggota ) ( Anggota ) 1. 3. 5. 7. 2. 4. 6.

(20)

KECAMATAN ...

BERITA ACARA

PEMBUKAAN PENGUMUMAN II

Pada hari ini ... Tanggal ... ... 2013, bertempat di Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa ..., telah diadakan Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa ... membahas Penutupan Pengumuman I dan Pembukaan Pengumuman II Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ...

1. Pengumuman I Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ... ditutup

pada hari ..., tanggal ... ... 2013, pukul : 10.00 WIB.

2. Sampai dengan penutupan Pengumuman I tersebut diatas, Bakal Calon Kepala Desa ... yang mendaftarkan diri adalah Sdr. ...

3. Untuk memberikan kesempatan seluas-luasnya kepada yang berminat mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Kepala Desa ..., maka

Pengumuman II Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ... dibuka

pada hari ... tanggal ... ... 2013 dan ditutup pada hari ...,

tanggal ... ... 2013, pukul : 10.00 WIB.

4. Untuk dapat diketahui oleh masyarakat luas, terutama yang berminat mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Kepala Desa ..., maka Pengumuman II tersebut diletakkan/ditempelkan ditempat-tempat umum.

..., ... ... 2013

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... 1... 2... 3... 4... 5... 6... ( Ketua ) ( Sekretarais ) ( Wakil Sekretaris ) ( Bendahara ) ( Wakil Bendahara ) ( Anggota ) 1. 3. 5. 2. 4. 6.

(21)

KECAMATAN ...

BERITA ACARA

PENUTUPAN PENGUMUMAN II

Pada hari ini ... Tanggal ... ... 2013, bertempat di Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa ..., telah diadakan Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa ... membahas Penutupan Pengumuman II Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ...

1. Pengumuman II Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ... ditutup

pada hari ..., tanggal ... ... 2013, pukul : 10.00 WIB.

2. Sampai dengan penutupan Pengumuman II tersebut diatas, Bakal Calon Kepala Desa ... yang telah mendaftarkan diri adalah sebagai berikut : a. Sdr. ...

b. Sdr. ...

3. Setelah penutupan Pengumuman II Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ... tersebut, karena telah cukup, maka setuju dan tidak keberatan dilanjutkan dengan kegiatan Pemeriksaan/Penelitian Berkas Permohonan Bakal Calon Kepala Desa ...

..., ... ... 2013

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...

1... 2... 3... 4... 5... 6... 7... ( Ketua ) ( Sekretarais ) ( Wakil Sekretaris ) ( Bendahara ) ( Wakil Bendahara ) ( Anggota ) ( Anggota ) 1. 3. 5. 7. 2. 4. 6.

(22)

DESA ……… KECAMATAN ………

BERITA ACARA

PENJARINGAN BAKAL CALON KEPALA DESA

Pada hari ini, ………, tanggal ….. Bulan ……… , Tahun 2013, bertempat di ……….., Kecamatan ……… Kabupaten Sumenep telah dilaksanakan rapat membahas tentang Jumlah Pendaftar Bakal Calon Kepala Desa.

Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilhan Kepala Desa dan dihadiri oleh : 1. Sdr. ………, Sekretaris 2. Sdr. ………, Wakil Sekretaris 3. Sdr. ………, Bendahara 4. Sdr. ………, Wakil Bendahara 5. Sdr. ………, Anggota 6. dan seterusnya.

Rapat membahas jumlah pendaftar Bakal Calon Kepala Desa pada Pengumuman I dan telah mendaftar ke Panitia sebanyak ………….. ( …….. ) bakal Calon Kepala Desa dan dihasilkan beberapa kesepakatan yaitu :

a. Menurut Pengumuman I dengan pertimbangan jumlah Bakal Calon Kepala Desa yang telah mendaftar lebih dari satu pendaftar ;

b. Penutupan Pengumuman I, pada Hari : ………. Tanggal, …………. Tahun ……….. pukul ………..

Demikian Berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditanda tangani bersama untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PESERTA RAPAT 1.Sdr. ... 2.Sdr. ... 3.Sdr. ... 4.Sdr. ... 5.Sdr. ... ( Ketua ) ( Sekretarais ) ( Wakil Sekretaris ) ( Anggota ) ( Anggota ) 1. 3. 5. 2. 4.

(23)

DESA ……… KECAMATAN ……… BERTA ACARA

PEMERIKSAAN/PENELITIAN BERKAS PERMOHONAN BAKAL CALON KEPALA DESA

Pada hari ini, ………, tanggal , …………. Bulan, …………. , Tahun, ………, bertempat di ……….., Kec. ……… Kabupaten Sumenep telah dilaksanakan pemeriksaan / penelitian berkas permohonan Bakal Calon Kepala Desa sebanyak …………. Berkas yang terdiri ………. Calon.

Penelitian dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilhan Kepala Desa dan dihadiri oleh : 1. Sdr. ………, Sekretaris 2. Sdr. ………, Wakil Sekretaris 3. Sdr. ………, Bendahara 4. Sdr. ………, Wakil Bendahara 5. Sdr. ………, Anggota dan seterusnya.

Berdasarkan pemeriksaan/penelitian berkas permohonan Bakal Calon Kepala Desa dihasilkan :

a. Sebanyak …….. berkas atas nama ……… dst nya terlampir I persyaratan kelengkapan dari Bakal Calon Kepala Desa telah memenuhi persyaratan administratif formal sesuai dengan ketentuan Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor ….. Tahun 2006 berikut petunjuk pelaksanaannya ;

b. Sebanyak …….. berkas atas nama …..… dst nya terlampir II persyaratan kelengkapan dari Bakal Calon Kepala Desa dinyatakan ditolak karena tidak memenuhi persyaratan administratife formal sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan Bupati Sumenep Nomor ….. Tahun ... berikut petunjuk pelaksanaannya.

Dari hasil pemeriksaan tersebut, sebanyak ………….. berkas permohonan, telah memenuhi persyaratan dan kepada masing-masing Bakal Calon Kepala Desa dinyatakan memenuh syarat untuk ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa Yang Berhak Dipilih dalm Pemilihan Kepala Desa yang ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa.

Demikian Berita Acara ini dibuat, setelah mengadakan pemeriksaan/penelitian bersama oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ……… KECAMATAN ……… 1. Sdr. ………. Ketua, 1. …………. 2. Sdr. ………. Sekretaris 2. ……… 3. Sdr. ………. Wk.Sekretaris 3. ………… 4. Sdr. ………. Anggota 4. ……… 5. Sdr. ………. Anggota 5. ………….

(24)

KECAMATAN ………

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……… PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………..

Sumenep, ……… Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : 141/ /435…../BPD/2013 Segera ( …...) berkas

Laporan hasil penyaringan Bakal Calon Kepala Desa

Kepada

Yth. Sdr. Ketua BPD di

...

Menunjuk Keputusan BPD Nomor ……… Tanggal ……… 2013 Nomor ………… tentang Penetapan Panitia Pemilihan Kepala Desa, dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut :

1. Panitia pemilihan Kepala Desa telah telah melakukan penyaringan Bakal Calon Kepala Desa dengan membuka Pengumuman dari tanggal ………. s/d ……….;

2. Bakal Calon Kepala Desa yang berminat dan mendaftarkan diri kepada Panitia Pemilihan sebanyak ….. (……….) dengan melengkapi berkas permohonan beserta lampirannya;

3. Terhadap berkas Pemohon telah dilakukan penelitian persyaratan administratif dan sebanyak ………. (…………) berkas telah dinyatakan memenuhi persyaratan administratif formal dan dapat ditetapkan sebagai calon yang berhak dipilih dan sebanyak ……(………..) berdasarkan hasil penelitian administrasi dan hasil cross cek lapangan diduga tidak memenuhi syarat administratif formal;

4. Sehubungan dengan hal tersebut point 3, terhadap bakal calon yang telah dinyatakan memenuhi persyaratan administratif formal telah ditetapkan dengan Keputusan Panitia pemilihan Kepala Desa sebagai Calon Yang Berhak Dipilih sebagaimana disediakan dalam lampiran.

Demikian untuk menjadi maklum.

(25)

KECAMATAN ………

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... Jl. ...

KEPUTUSAN

NOMOR : 188/ /KEP/435…………/Pan.Pil./20… TENTANG

PENETAPAN CALON KEPALA DESA YANG BERHAK DIPILIH DESA ... KECAMATAN ...

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA,

Menimbang

Mengingat :

:

a. bahwa dengan selesainya penyaringan Bakal Calon Kepala Desa yang telah memenuhi persyaratan, perlu menetapkan Calon Yang berhak dipilih dalam Pemilihan Kepala Desa;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu menetapkan Calon Calon Kepala Desa Yang Berhak Dipilih yang ditetapkan dalam Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa.

(26)

Menetapkan Pertama Kedua Ketiga Keempat Kelima : : : : : :

MEMUTUSKAN

Menetapkan Calon Yang Berhak Dipilih dalam Pemilihan Kepala Desa ………. Kecamatan ……… sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan Keputusan ini.

Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada Diktum Pertama berhak mengikuti Pemilihan Kepala Desa di Desa ……… Kecamatan ………

Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada Diktum pertama dalam mengikuti Pemilihan Kepala Desa, patuh dan taat terhadap ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pada saat Keputusan ini mulai berlaku, maka segala ketentuan yang bertentangan dengan Keputusan ini, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

a. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

b. Apabila ternyata dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya, akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Cap stempel

Nama Terang

(27)

Form. 18a

LAMPIRAN : Keputusan Panitia Pilkades

Desa ……. Kecamatan ……… Tanggal

Nomor : :

DAFTAR : NAMA BAKAL CALON YANG DITETAPKAN SEBAGAI CALON YANG BERHAK DIPILIH DALAM PILKADES DESA ………… KECAMATAN …………

NO _{TGL. LAHIR}N A M A/ KELAMIN/ JENIS PENDIDIKAN PEKERJAAN/ALAMA T KET. 1 2 3 4 5 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. ……… ……… ……… dstnya

Cap stempel

(28)

Form. 19 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. N a m a : ...

Kedudukan/Status : Calon Kepala Desa ...

Selanjutnya bertindak untuk diri sendiri dan atas nama para Pendukung saya;

2. N a m a : ...

3. N a m a : ...

4. N a m a : ...

Kedudukan/Status : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ...

5. N a m a : ...

Kedudukan/Status : Wakil Ketua II Badan Permusyawaratan Desa ... Selanjutnya bertindak untuk diri sendiri dan atas nama para Pendukung saya;

Pada hari ini ... tanggal, .... ... 2013 bertempat di Desa ..., dihadapan Bapak Camat ... dan Anggota Muspika ..., bersama-sama menyatakan bahwa :

a. Kami ( ..., ..., ... ) :

1. Menjamin Pemilihan Kepala Desa ... berjalan Lancar, Tertib, Aman, dan Nyaman.

2. Pasti tercapai prinsip pelaksanaan : Langsung, Umum, Bebas, Rahasia, Jujur, Adil ( LUBER JURDIL ) dan tidak akan terjadi kecurangan, karena kami telah diberi kesempatan seluas-luasnya oleh Panitia Pilkades ... untuk berperan aktif dan terlibat langsung pada setiap tahap kegiatan Pemilihan Kepala Desa.

3. Siap mengendalikan para pendukung dan bersedia untuk diambil tindakan oleh pihak yang berwajib apabila terjadi gangguan dalam Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ...

b. Kami ( Ketua dan para Anggota Panitia ) benar-benar siap melaksanakan tugas mengawasi dan menjamin Pemilihan Kepala Desa ... berjalan Lancar, Tertib, Aman dan Nyaman, karena para Calon Kepala Desa ... dan pendukungnya benar-benar telah berperan aktif dan terlibat lansung pada setiap kegiatan Pemilihan Kepala Desa.

(29)

Demikian sura ini bersama-sama kami buat tanpa paksa dari pihak manapun, apabila dikemudian hari ternyata tidak sesuai dengan pernyataan ini, kami siap bersedia diberi tindakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

..., .... ... 2013

KAMI YANG MENYATAKAN,

1. Sdr. ... 2. Sdr. ... 3. Sdr. ... 4. Sdr. ... 5. Sdr. ... (Calon Kades) (Calon Kades) (Calon Kades) (Ketua Panitia) (Ketua BPD) 1. 3. 5. 2. 4.

(30)

KECAMATAN ...

BERITA ACARA

PANITIA DAN PENGESAHAN DAFTAR HAK PILIH PEMILIHAN CALON KEPALA DESA ...

Pada hari ini ... tanggal ... 2013, bertempat di Sekretariat Pilkades ... Kecamatan ... Kabupaten Sumenep, telah dilakukan rapat dalam rangka Penelitian dan Pengesahan Daftar Hak Pilih Pemilihan Kepala Desa ...

Penelitian dan Pengesahan Daftar Hak Pilih dipimpin oleh Ketua Pilkades ... dan dihadiri oleh para Anggota Panitia, para Calon Kepala Desa ... dan para ... dari masing-masing Calon Kepala Desa ...

Berdasarkan hasil rapat tersebut, Panitia dengan para Calon Kepala Desa ... telah sepakat sebagai berikut :

1.Daftar Hak Pilih setiap Dusun benar-benar telah diteliti oleh para Calon Kepala Desa ..., para Saksi dan selanjutnya disahkan serta telahdinyatakan sebagai Daftar Hak Pilih Tetap (DPT).

2.Jumlah Hak Pilih Tetap setiap Dusun untuk Pemilihan Calon Kepala Desa ..., sebagai berikut :

1.Dusun ... Jumlah Hak Pilih : ... Orang; 2.Dusun ... Jumlah Hak Pilih : ... Orang; 3.Dusun ... Jumlah Hak Pilih : ... Orang; 4.Dusun ... Jumlah Hak Pilih : ... Orang; 5.Dusun ... Jumlah Hak Pilih : ... Orang; 6.Dusun ... Jumlah Hak Pilih : ... Orang; 7.Dusun ... Jumlah Hak Pilih : ... Orang; 8.Dusun ... Jumlah Hak Pilih : ... Orang;

J U M L A H : ... Orang;

3.Terhitung mulai hari ini, demi kelancaran, ketertiban, keamanan dan kenyamanan Pemilihan Calon Kepala Desa ..., tidak akan ada lagi Tambahan Hak Pilih (Daftar Hak Pilih Tambanan) Desa ...

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan di tanda tangani bersama untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

..., .... ... 2013

DISAHKAN OEH PANITIA PILKADES BERSAMA PARA ... KEPALA DESA ... 1. Sdr. ... 2. Sdr. ... 3. Sdr. ... 4. Sdr. ... 1. 3. 2. 4. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... 1. Sdr. ...

(31)

Form. 21 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEN EP

KECAMATAN ...

JL………… No. ………Telepon (0328) ………

...

Kode Pos …….. Sumenep, ……… Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : 141/ /435…../BPD/2013 Segera ( …...) berkas Mohon persetujuan penetapan Hari ”H” Pemilihan Kepala Desa

Kepada

Yth. Bapak Bupati Sumenep

melalui Camat ... di

SUMENEP

Menunjuk surat Yth. Bapak Bupati Sumenep tanggal ………… Nomor ………… perihal Pemilihan Kepala Desa Program Tahun 2013 – 2014, dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut :

1. Berdasarkan hasil keputusan rapat musyawarah Panitia Pemilihan Kepala Desa denga para Calon Kepala Desa telah disepakati dan disetujui bersama sebagaimana ditetapkan dalam rencana kegiatan (Time Schedule) bahwa pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ……….. ditetapkan pad hari ………… , tanggal ………, 2013 bertempat di Dusun ……….. Desa ……… Kecamatan ………..;

2. Sehubungan dengan hal tersebut pada point 1, terhadap penetapan Hari “H” pelaksanaan pemilihan, dengan hormat kami mohon persetujuan/restu Yth. Bapak Bupati Sumenep dan diharapkan persetujuan dimaksud dapat kami terima sebelum pelaksanaan pemilihan yang telah kami tetapkan bersama ;

(32)

3. Sebagai kelengkapan administrasi dan bahan pertimbangan terhadap permohonan kami tersebut disediakan antara lain sebagai berikut :

a. Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Calon Yang berhak Dipilih ;

b. Berita Acara Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa dan c. Foto copi berkas permohonan Calon Yang Berhak Dipilih.

Tembusan :

Yth. 1. Bapak Ketua DPRD Kabupaten Sumenep 2. Sdr. Kapolres Sumenep 3. Sdr. Dandim 0827 Sumenep 4. Sdr. Camat ……... 5. Sdr. Kapolsek ……….. 6. Sdr. Danramil ………. KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ( Nama terang )

(33)

Form. 22 DAFTAR NAMA BUAH YANG DAPAT DIJADIKAN

TANDA GAMBAR DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA

NO NAMA BUAH NO NAMA BUAH

1 PEPAYA 16 DURIAN

2 MANGGA 17 SIWALAN

3 PISANG 18 KELAPA

4 JAMBU AIR 19 JAMBU MENTE

5 JAGUNG 20 SIRSAK

6 RAMBUTAN 21 S A W O

7 P A D I 22 A S A M

8 KETELA 23 KACANG TANAH

9 NANAS 24 SUKUN 10 ANGGUR 25 MANGGIS 11 MELON 26 MENGKUDU 12 BLIMBING 27 APOKAT 13 JERUK 28 A P E L 14 TERONG 29 SEMANGKA 15 NANGKA 30 ANGGUR CATATAN :

PEMILIHAN NAMA BUAH DIUSAHAKAN ANTARA SATU GAMBAR DENGAN GAMBAR LAINNYA DIHINDARI BENTUK GAMBARNYA YANG HAMPIR SAMA

(34)

KECAMATAN ...

BERITA ACARA

PENGUNDIAN TANDA GAMBAR CALON KEPALA DESA ...

Pada hari ini ... tanggal ... 2013, bertempat di ... Kecamatan ... Kabupaten Sumenep, telah dilaksanakan Pengundian Tanda Gambar Calon Kepala Desa ..., dalam rangka Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ...

Pengundian Tanda Gambar Calon Kepala Desa ... dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ...

Hasil pelaksanaan Pengundian Tanda Gambar Calon Kepala Desa ... tersebut, dari masing-masing Calon Kepala Desa ... diperoleh sebagai berikut :

1.Sdr. ... Nomor Urut : Tanda Gambar : ... 2.Sdr. ... Nomor Urut : Tanda Gambar : ... 3.Sdr. ... Nomor Urut : Tanda Gambar : ... 4.Sdr. ... Nomor Urut : Tanda Gambar : ...

Dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ..., masing-masing Calon Kepala Desa ... telah menduduki tempat duduk sesuai dengan hasil pengundian tanda gambar dimaksud diatas

MENGETAHUI/MENYETUJUI CALON KEPALA DESA ... 1. Sdr. ... 1. ... 2. Sdr. ... 1. ... 3. Sdr. ... 1. ... 4. Sdr. ... 1. ...

..., ... ... 2013

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... Ketua,

(35)

Form. 24 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ……… KECAMATAN ……… KABUPATEN SUMENEP

SURAT SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA 1 2 3 4

5 6 7 8

KETUA PANITIA

Nama Terang Gambar Buah/ Pas Foto Gambar Buah/ Pas Foto Gambar Buah/ Pas Foto Gambar Buah/ Pas Foto Gambar Buah/ Pas Foto Gambar Buah/ Pas Foto Gambar Buah/ Pas Foto Gambar Buah/ Pas Foto

(36)

Form. 25 HASIL PENGHITUNGAN SURAT SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA ...

HARI : ..., TANGGAL ... 2013

GAMBAR PEROLEHAN SUARA JML

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

JAGUNG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 ..., ... ... 2013

SAKSI-SAKSI KETUA PANITIA PILKADES ...

1. JAGUNG : 1.

2. PEPAYA : 2.

(37)

Form. 26 SURAT PANGGILAN PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ……… KECAMATAN ……….. KABUPATEN SUMENEP Sumenep, ……… Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : 141/ /435…../PAN.PIL./2013 Segera ( …...) berkas

Panggilan untuk menggunakan Hak pilihnya Pemilihan Kepala Desa

Kepada

Yth. Sdr. ... di

SUMENEP

Mengharap dengan hormat kehadiran Saudara pada acara Pemilihan Kepala Desa ……… Kecamatan ………….. Kabupaten Sumenep yang akan dilaksanakan pada :

H a r I : ……….

Tanggal : ………..

Pukul : 08.00 s/d 14.00 WIB

Tempat : Dusun ………….. RT/RW. ……….

Selanjutnya kehadiran Saudara tidak dapat diwakilkan kepada orang lain dengan alasan apapun.

Surat panggilan ini harap dibawa ketempat pemilihan yang nantinya akan ditukar dengan surat suara untuk menggunakan hak pilih Saudara.

KETUA PANITIA

Nama Terang Tembusan : Yth. Sdr. 1. Sdr. Ketua BPD ……….. ( sebagai laporan ) 2. Sdr. Camat ……….. 3. Sdr. Kapolsek …………. 4. Sdr. Danramil …………

(38)

BERITA ACARA

JALANNYA PEMUNGUTAN SUARA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : ………

J a b a t a n : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa …………. Kec. ………..

2. N a m a : ………

J a b a t a n : Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa ………. Kec. ……..

3. N a m a : ………

J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *)………. Kec. …………..

4. N a m a : ………

J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *) ………. Kec. …………..

5. N a m a : ………

6. N a m a : ………

J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *) ………. Kec. ………….. 1. Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ………….. Kecamatan …………

Kabupaten Sumenep yang berlangsung pada Hari, ………, Tanggal …………. Bulan ………… Tahun ………….. telah berjalan dengan aman, tertib dan lancer serta tidak terdapat hal-hal yang bertentangan dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004, Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 dan Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 tahun 2006 berikut petunjuk pelaksanaannya.

2. Kami bersedia diambil tindakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam hal menyatakan keterangan yang tidak sesuai dengan kenyataannya.

(39)

3. Berita Acara Jalannya Pemungutan Suara ini kami tanda tangani setelah mendengar jawaban para pemilih terhadap pertanyaan Panitia Pemilihan Kepala Desa yang menyatakan bahwa pelaksanaan pemilihan telah dinyatakan sah dan telah berjalan secara langsung, umum, bebas dan rahasia.

Ditetapkan : ……… Pada tanggal : ………

Ketua, Sekretaris, Cap stempel

Nama terang Nama terang

Calon Kepala Desa/Saksi *) Calon Kepala Desa/Saksi *)

(40)

BERITA ACARA

PENGHITUNGAN ULANG SURAT SUARA DALAM KEADAAN TERTUTUP

Pada hari ini, tanggal ………. Bulan ………. Tahun ……….. bertempat di ……… , telah dilaksanakan Rapat membahas tentang adanya perbedaan jumlah surat suara dengan jumlah surat undangan dalam Pemilihan Kepala Desa ……… Kecamatan ……….

Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan dihadiri : 1. Sdr. ………., Wakil Ketua

2. Sdr. ………., Sekretaris, 3. Sdr. ………., Bendahara,

4. Sdr. ………., Calon Kepala Desa

Rapat membahas tentang adanya perbedaan jumlah surat suara dengan surat undangan dalam Pemilihan Kepala Desa ……….. Kecamatan ………. dan dihasilkan beberapa kesepakatan sbb :

a. Pemungutan suara dalam Pemilihan Kepala Desa ……… Kecamatan …….. yang dilaksanakan pada Hari, ……… tanggal, ………. Tahun ……… ternyata setelah surat suara dan surat undangan dihitung dalam keadaan tertutup terdapat perbedaan jumlah ( tidak sama ) ;

b. Berdasarkan ketentuan dan kesepakatan surat undangan dengan surat suara jumlahnya harus sama sehingga perlu dimusyawarahkan dengan cara :

1) Apabila lebih surat suara, maka sebanyak …….( ……….. ) surat suara diambil dan diamankan dalam keadaan tertutup kemudian dimasukkan dalam amplop tertutup ;

2) Sebelum surat suara didalam kotak habis dan jumlahnya diperkirakan dapat dihitung dalam keadaan tertutup kemudian dicocokkan dengan hasil penghitungan di papan dan diadakan cross cek kembali dengan jumlah undangan yang masuk ;

3) Apabila hasil ternyata surat undangan kurang dari jumlah undangan

yang masuk maka surat suara yang diamankan dalam amplop tertutup diambil sesuai kebutuhan dan dimasukkan kembali untuk dihitung sejumlah kekurangan hasil penghitungan pada point b 2), sehingga jumlah undangan dan jumlah surat suara yang masuk dalam kotak suara akan diperoleh dengan jumlah yang sama dan apabila surat suara yang dimankan masih ada sisa maka surat suara tersebut dimusyawarahkan untuk dibakar dalam keadaan tertutup yang di Berita Acarakan.

4) Apabila ternyata ada kelebihan surat undangan tetap dimusyawarahkan untuk diabaikan karena tidak akan mempengaruhi perolehan suara masing-masing calon.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani bersama untuk dipergunaan sebagaimana mestinya.

PESERTA RAPAT 1. Sdr. ………., Ketua

4. Sdr. ………., Calon Kepala Desa/Saksi *)

(41)

BERITA ACARA

PERHITUNGAN PEMUNGUTAN SUARA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : ………

J a b a t a n : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa …………. Kec. ………

2. N a m a : ………

J a b a t a n : Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa ……. Kec. ………

3. N a m a : ………

4. N a m a : ………

5. N a m a : ………

6. N a m a : ………

J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *) ………. Kec. ………….. Menyatakan dengan sesungguh - sunguhnya bahwa :

1) Pelaksanaan perhitungan hasil pemungutan suara dalam Pemilihan Kepala Desa ……… Kec. ……… Kabupaten Sumenep yang berlangsung pada Hari, ………, Tanggal …………. Bulan ……… Tahun ……….. telah dilaksanakan dengan hasil sebagai berikut :

a. Calon Kepala Desa a.n. Sdr. ………No.Urut .. dengan Pas Photo/tanda gambar ……… mendapat suara sebanyak ………. (………. ) ;

b. Calon Kepala Desa a.n. Sdr. ……… No.Urut .. dengan Pas Photo/tanda gambar ……… mendapat suara sebanyak ………. ( ………. ) ;

c. Calon Kepala Desa a.n. Sdr. ……… No.Urut .. dengan Pas Photo/tanda gambar ……… mendapat suara sebanyak ………. ( ………. ) ;

d. Calon Kepala Desa a.n. Sdr. ……… No.Urut .. dengan Pas Photo/tanda gambar ……… mendapat suara sebanyak …………. (………. ) ;

e. Calon Kepala Desa a.n. Sdr. ……… No.Urut .. dengan Pas Photo/tanda gambar ……… mendapat suara sebanyak ………. ( ………. ) ;

(42)

2) Jumlah Hak Pilih ………. : ……. orang 3) Jumlah hadir yang menggunaan hak pilihnya : …….. orang 4) Jumlah surat suara yang tidak sah ……….. : ... orang 5) Jumlah suara yang sah ………. : ……… orang.

6) Dalam pelasanaan perhitungan hasil pemungutan suara dimaksud tidak terdapat hal-hal yang bertentangan dengan Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006 berikut peraturan pelaksanaannya. 7) Dalam pelaksanaan perhitungan pemungutan suara dimaksud

disaksikan juga oleh para pemilih ;

8) Kami bersedia diambil tindakan dengan ketentuan yang berlaku dalam hal menyatakan keterangan yang tdak sesuai dengan kenyataanya.

Dengan telah selesainya perhitungan jumlah suara yang diperoleh masing-masing calon, maka selesailah Pemilihan Kepala Desa ………. Kecamatan ……… Kabupaten Sumenep.

Ditetapkan di : ……… pada tanggal : ………...

Ketua, Sekretaris,

(43)

BERITA ACARA

PEMILIHAN ULANG BAGI CALON KEPALA DESA YANG MEMPEROLEH JUMLAH SUARA YANG SAMA

Pada hari ini, tanggal ………. Bulan ………. Tahun ……….. bertempat di ……… , telah dilaksanakan Rapat membahas tentang perolehan suara calon dengan jumlah suara yang sama (suara kembar) pada Pemilihan Kepala Desa ………Kecamatan ……….

Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan dihadiri :

3. Sdr. ………., Calon Kepala Desa 4. Sdr. ………., Calon Kepala Desa

Dalam rapat telah dihasilkan beberapa kesepakatan sebagai berikut :

a. Perolehan suara dalam Pemilihan Kepala Desa ………… Kecamatan ……….. yang dilaksanakan pada Hari, ………… tanggal, ………. Tahun ……… setelah pelaksanaan penghitungan surat suara ternyata terdapat perolehan suara yang jumlahnya sama masing-masing

1) Sdr. ………, No. Urut……tanda gambar ………/Pas photo, memperoleh suara sebanyak ………. ( ………) ;

2) Sdr. …………No. Urut……..tanda gambar……./Pas photo, memperoleh suara sebanyak ………. ( ………)

b. Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Pasal 28 Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006 maka untuk menentukan calon yang berhak dipilih menjadi Kepala Desa diadakan pemilihan ulang ;

c. Pemilihan ulang hanya diikuti oleh calon kepala desa yang memperoleh jumlah suara sama dengan ketentuan calon Kepala Desa Terpilih tetap mengacu pada ketentuan Pasal 27 Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani bersama untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PESERTA RAPAT 1. Sdr. ………., Ketua,

4. Sdr. ………., Calon Kepala Desa *) 5. Sdr. ………., Calon Kepala Desa *) 6. Sdr. ………., Calon Kepala Desa *)

(44)

Form. 32 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………..

KECAMATAN ……… KABUPATEN SUMENEP

Sumenep, ……… Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : 141/ /435…../BPD/2013 Segera ( …...) berkas Laporan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa

Kepada

Yth. Sdr. Ketua BPD di

SUMENEP

Menunjuk Keputusan BPD Nomor ……… tanggal ………. 2013 tentang Penetapan Panitia Pemilihan Kepala Desa, dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut :

1. Pada Hari ….. tanggal …….. telah dilaksanakan Pemilihan Kepala Desa ……… bertempat di Dusun ………… berjalan aman, tertib sehingga Sdr. ……….. telah terpilih sebagai Kepala Desa;

2. Hasil perolehan suara masing-masing calon dapat dijelaskan sebagai berikut :

a. Sdr. ….., No. Urut …… tanda gambar ……/Pas Photo memperoleh suara sebanyak ………..;

b. Sdr. …… No. Urut …… tanda gambar ……/Pas Photo memperoleh suara sebanyak ………..;

c. Sdr. …… No. Urut …… tanda gambar ……/Pas Photo memperoleh suara sebanyak ………..;

d. Suara tidak syah sebanyak ……… suara

3. Diharapkan Kepala Desa Terpilih atas nama Sdr. ……….. No. Urut …… tanda gambar ……/Pas Photo memperoleh suara sebanyak ………..; pendidikan ……… dapatnya ditetapkan dengan Keputusan BPD dan diusulkan pengesahan serta pelantikannya kepada Yth. Bapak Bupati Sumenep;

4. Sebagai kelengkapan administratif yang tidak terpisahkan dengan laporan ini, kami lampirkan berkas-berkas pelaksanaan pemilihan antara lain :

(45)

a. Berita Acara Pengundian Tanda Gambar Calon Kepala Desa;

b. Berita Acara Pemungutan Suara ;

c. Berita Acara penghitungan ulang surat suara (dlm keadaan tertutup);

d. Berita Acara Penghitungan Surat Suara;

e. Berkas permohonan calon terpilih kepala desa.

(46)

KECAMATAN ...

JL………… No. ………Telepon (0328) ………

...

Kode Pos …….. KEPUTUSAN

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) NOMOR : 188/ /KEP/435…………/BPD/20…

TENTANG

PENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH BADAN PERMUSYAWARATAN DESA,

Menimbang

Mengingat :

:

bahwa sehubungan dengan telah dilaksanakannya Pemilihan Kepala Desa pada tanggal ……… dan berdasarkan laporan serta Berita Acara Pemilihan dari Panitia Pemilihan Kepala Desa tanggal …….. Nomor ……., perlu menetapkan Calon Kepala Desa Terpilih dalam suatu Keputusan Badan Permusyawaratan Desa.

(47)

Menetapkan Pertama Kedua Ketiga : : : : MEMUTUSKAN

Calon Kepala Desa Terpilih atas nama ………… pendidikan ……….., dengan memperoleh suara sebanyak ……… (angka jalan ………. ) Nomor Urut ….. dengan Pas Photo/tanda gambar ………..

Calon Kepala Desa Terpilih sebagaimana dimaksud pada Diktum Pertama disampaikan kepada Bupati Sumenep melalui Camat ……….. untuk disahkan menjadi Kepala Desa dengan menerbitkan Keputusan Bupati. a. Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal

ditetapkan;

b. Apabila ternyata dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya, akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

(48)

KECAMATAN ...

JL………… No. ………Telepon (0328) ………

...

Kode Pos …….. Sumenep, ……… Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : 141/ /435…../BPD/2013 Segera ( …...) berkas

Usul Pengesahan dan Pelantikan Calon Kepala Desa Terpilih

Kepada

Yth. Bapak Bupati Sumenep

melalui Camat di

SUMENEP

Menunjuk surat Yth. Bapak Bupati Sumenep tanggal ……… 2013 Nomor ………… perihal Pemilihan Kepala Desa Program Tahun 2013 – 2014, dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut :

1. Berdasarkan laporan Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ……… Tanggal ………… Nomor : 141/ /435……./BPD/2013 pada Hari …….. Tanggal ……… telah dilaksanakan Pemilihan Kepala Desa …………. bertempat di Dusun ………. berjalan aman, tertib, lancar sehingga terpilih calon kepala desa dengan perolehan suara masing-masing sebagai berikut :

a. Sdr. ………, No. Urut. ….. Pas Photo/tanda gambar ……….. memperoleh suara sebanyak ………..;

b. Sdr. ………. No. Urut. …….. Pas Photo/tanda gambar ……….. memperoleh suara sebanyak …………..;

c. Sdr. ……… No. Urut. …….. Pas Photo/tanda gambar ……….. memperoleh suara sebanyak …………..;

d. Suara tidak syah sebanyak ……… suara

2. Terhadap Calon Terpilih Kepala Desa atas nama Sdr. ………. No. Urut. …….. tanda gambar ………….. memperoleh suara sebanyak ………..; jumlah perolehan suara sebanyak ………. Pendidikan ………… dengan hormat kami usulkan untuk dapatnya ditetapkan dan diangkat sebagai Kepala Desa Definitif serta dilantik oleh Yth. Bapak Bupati Sumenep.

(49)

3. Sebagai kelengkapan administratif yang tidak terpisahkan dengan usulan ini, kami lampirkan berkas-berkas pelaksanaan pemilihan antara lain :

a. Keputusan BPD tentang Penetapan Calon Terpilih Kepala Desa, sebanyak 5 (lima) rangkap;

b. laporan Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa, sebanyak 2 (dua) rangkap;

c. Berita Acara Pengundian Tanda Gambar Calon Kepala Desa, sebanyak 2 (dua) rangkap;

d. Berita Acara Pemungutan Suara sebanyak 2 (dua) rangkap;

e. Berita Acara Penghitungan ulang surat suara (dalam keadaan tertutup) sebanyak 2 (dua) rangkap;

f. Berita Acara Penghitungan Surat Suara sebanyak 2 (dua) rangkap;

g. foto copy berkas permohonan calon Terpilih Kepala Desa, sebanyak 2 (dua) rangkap.