STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
GAMBARAN PELAKSANAAN PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN DI BANGSAL BOUGENVIL RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL YOGYAKARTA
SKRIPSI
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Mencapai Gelar Sarjana Keperawatan Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta
DISUSUN OLEH : YUNI ARTIKA
(2212137)
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
KATA PENGANTARPuji dan syukur atas kehadirat Allah SWT karena atas limpahan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan usulan penelitian yang berjudul “Gambaran Pelaksanaan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di Bangsal Bougenvil
Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta” .
Dalam penyusunan usulan penelitian ini penulis tidak terlepas dari berbagai hambatan.Namun, berkat bimbingan, bantuan, dan kerjasama dari berbagai pihak sehingga penulis dapat menyelesaikan dengan baik. Oleh karena itu dengan rendah hati perkenankan penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. Kuswanto Harjo, dr., M.Kes selaku Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal Achmad Yani Yogyakarta.
2. Tetra Saktika Adinugraha, M.Kep., Sp.Kep.MB selaku Ketua Prodi Ilmu Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal Achmad Yani Yogyakarta.
3. Indra Komala Rato Nggampo, M.P.H selaku Dosen Pembimbing I yang telah sabar memberikan bimbingan, saran, dan masukan selama proses penulisan usulan penelitian ini.
4. Rahayu Iskandar, S.Kep., Ns., M.Kep selaku pembimbing II yang telah sabar memberikan bimbingan, saran, dan masukan dalam penyelesaian usulan penelitian ini.
5. Sujono Riyadi, S.Kep., Ns., M.Kes selaku penguji atas semua masukan dan arahan sehingga usulan penelitian ini dapat terselesaikan.
6. Kepala rumah sakit Panembahan Senopati Bantul yang telah memberikan ijin kepada peneliti untuk melakukan penelitian.
Penulis menyadari keterbatasan dan kekurangan dalam penyusunan usulan penelitian ini. Oleh sebab itu segala kritik dan saran yang membangun sangat penulis harapkan untuk perbaikan dalam usulan penelitian ini.
Yogyakarta, Agustus 2016 Yuni Artika
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
DAFTAR ISIHalaman HALAMAN PERSETUJUAN ... Error! Bookmark not defined. HALAMAN PERNYATAAN ... Error! Bookmark not defined.
KATA PENGANTAR ... iii
DAFTAR ISI ... v
DAFTAR TABEL ... vi
DAFTAR GAMBAR ... vii
DAFTAR DIAGRAM………...viii
DAFTAR LAMPIRAN ... ix INTISARI……….x ABSTRACT………xi BAB I PENDAHULUAN ... 1 A. Latar Belakang ... 1 B. Rumusan masalah ... 3 C. Tujuan ... 3 D. Manfaat Penelitian ... 4 E. Keaslian penelitian ... 5
BAB II TINJAUAN TEORI ... 7
A. Standar Asuhan Keperawatan ... 7
B. Dokumentasi Keperawatan ... 9
C. Model Dokumentasi AsuhanKeperawatan ... 13
D. Kerangka Teori ... 27
E. Kerangka Konsep ... 28
F. Pertanyaan Penelitian ... 28
BAB III METODE PENELITIAN ... 29
A. Desain Penelitian ... 29
B. Lokasi dan Waktu Penelitian ... 29
C. Populasi dan sampel ... 29
D. Definisi Operasional ... 30
E. Variabel Penelitian ... 30
F. Alat dan Metode Pengumpulan Data ... 31
G. Instrumen Penelitian ... 31
H. Uji Validitas ... 32
I. Metode Pengolahan Data dan Analisis Data ... 32
J. Jalannya Penelitian ... 34
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN ... 36
A. Hasil Penelitian ... 36
B. Pembahasan ... 42
C. Keterbatasan Penelitian ... 50
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ... 51
A. Kesimpulan ... 51
B. Saran ... 51
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
DAFTAR TABELHalaman
Tabel 1. 1 Hasil Studi Pendahuluan ... 3
Tabel 2. 1 Format SOR ... 14
Tabel 2. 2 Format Daftar Masalah ... 15
Tabel 2. 3 Contoh Format Catatan Perkembangan Model POR ... 16
Tabel 2. 4 Contoh format PIE ... 23
Tabel 2. 5 Contoh format FOCUS ... 24
Tabel 2. 6 Contoh format DAE ... 25
Tabel 4. 1 Persentase kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan……41
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
DAFTAR GAMBARHalaman
Gambar 2. 1 Kerangka Teori (Gillies dalam Nursalam (2011), Wilkinson (2006), Carpenito Moyet dalam
Haryanto (2008), Nursalam (2008), dan Setiadi
(2012)) ... 27 Gambar 2. 2 Kerangka Konsep Penelitian ... 28
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
DAFTAR DIAGRAMHalaman Diagram 4. 1 Persentase dokumentasi pengkajian asuhan keperawatan ... 37 Diagram 4. 2 Persentase dokumentasi penegakan diagnosa keperawatan ... 38 Diagram 4. 3 Persentase dokumentasi penyusunan rencana asuhan keperawatan 38 Diagram 4. 4 Persentase dokumentasi tindakan asuhan keperawatan ... 39 Diagram 4. 5 Persentase dokumentasi evaluasi asuhan keperawatan ... 40
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
DAFTAR LAMPIRANLampiran 1 Lembar Observasi Hasil Evaluasi Pendokumentasian Keperawatan Lampiran 2 Lembar pedoman wawancara
Lampiran 3 Lembar Permohonan Menjadi Responden Lampiran 4 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Lampiran 5 Data Hasil Penelitian
Lampiran 6 Surat Izin Studi Pendahuluan dari Stikes Jend. A. Yani Yogyakarta Lampiran 7 Surat Izin Studi Pendahuluan dari RSUD Panembahan Senopati Lampiran 8 Surat Izin Penelitian dari Stikes Jend. A. Yani Yogyakarta Lampiran 9 Surat Izin Penelitian dari BAPPEDA Bantul
Lampiran 10 Surat Izin penelitian dari RSUD Panembahan Senopati Bantul Lampiran 11 Lembar Konsultasi Proposal Skripsi
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
GAMBARAN PELAKSANAAN PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN DI BANGSAL BOUGENVIL RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL YOGYAKARTA Yuni Artika1, Indra Komala RN2, Rahayu Iskandar3
INTISARI
Latar Belakang: Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan hal yang penting dari perawat dalam menjalankan tugasnya. Dokumentasi proses asuhan keperawatan yang baik dan berkualitas haruslah akurat, lengkap dan sesuai standar. Proses asuhan keperawatan meliputi pengkajian, diagnosis keperawatan, perencanaan, implementasi, dan evaluasi. Pelaksanaan evaluasi keperawatan harus dilakukan secara komprehensif, tepat waktu, dan terus-menerus. Dokumentasi proses asuhan keperawatan berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. Selain itu, dokumentasi asuhan keperawatan dapat meningkatkan kualitas keperawatan serta membantu perawat dalam memberikan perawatan secara optimal dan berkelanjutan dengan cara menulis dokumentasi dengan benar.
Tujuan Penelitian: untuk mengetahui gambaran pelaksanaan pendokumentasian asuhan keperawatan di Bangsal Bougenvil Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul Yogayakarta.
Metode Penelitian: penelitian ini merupakan jenis penelitian deskriptif non eksperimental dengan pendekatan retrospektif. Jumlah sampel sebanyak 80 rekam medis bulan Juni 2016. Teknik pengambilan sampel yang digunakan adalah total sampling. Hasil penelitian dianalisis dengan analisis univariat dengan perhitungan distribusi frekuensi.
Hasil: Penelitian ini menunjukkan bahwa sebanyak 90% pendokumentasian pengkajian asuhan keperawatan dikategorikan Cukup, pendokumentasian diagnosa keperawatan sebanyak 60% dikategorikan Cukup, pendokumentasian rencana asuhan keperawatan 75% dikategorikan Cukup, pendokumentasian implementasi keperawatan 85% dikategorikan Cukup, dan pendokumentasian evaluasi keperawatan sebanyak 76.5% dikategorikan Cukup.
Kesimpulan: pelaksanaan pendokumentasian asuhan keperawatan di Bangsal Bougenvil Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati dikategorikan Cukup sebanyak 76.3%.
Kata Kunci: Pendokumentasian, Asuhan Keperawatan, Perawat 1
Mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Stikes A. Yani Yogyakarta 2,3
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
The Description of Nursing Care Documentation Management in Bougenvil Ward of Panembahan Senopati Regional General Hospital, Bantul,
Yogyakarta
Yuni Artika1, Indra Komala RN2, Rahayu Iskandar3
ABSTRACT
Background : Nursing care documentation is an essential part of a nurse's responsibilities. A proper nursing care documentation should be accurate, complete, and meet the standard. Nursing care process includes assessment, nursing diagnose, planning, implementation, and evaluation. Nursing evaluation should be implemented comprehensively, punctual, and continual. Nursing care documentation is beneficial in supporting note-making pattern and becomes a guide for documentation process during nursing care provision. Moreover, nursing care documentation can enhance nursing quality and assist nurses in providing optimal and sustainable health care through proper documentation technique.
Objective : To identify The Description of Nursing Care Documentation Management in Bougenvil Ward of Panembahan Senopati Regional General Hospital, Bantul, Yogyakarta.
Method : This study used methods of decsriptive non experimental with retrospective approach. The number of samples was 80 medical records in June 2016. Sampling method applied total sampling technique. The study result was analyzed by univariate analysis with frequency distribution assessment.
Result : The study result indicated that as many as 90% of nursing care study documentation was in sufficient category, 60% of nursing diagnose documentation was in sufficient category, 75% of nursing care planning documentation was in sufficient category, 85% of nursing implementation documentation was in sufficient category, 76.5% of nursing evaluation documentation was in sufficient category.
Conclusion : Nursing care documentation management in Bougenvil ward of Panembahan Senopati regional general hospital was in sufficient category as many as 76.3%.
Keywords : Documentation, Nursing Care, Nurse. 1
A sudent of S1 Nursing Study Program in Jenderal Achmad Yani School of Health Science of Yogyakarta
2,3
A lecturer of S1 Nursing Study Program in Jenderal Achmad Yani School of Health Science of Yogyakarta
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
BAB IPENDAHULUAN A. Latar Belakang
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan hal yang penting sebagai alat bukti tanggung jawab dan tanggung gugat dari perawat dalam menjalankan tugasnya. Perawat profesional dihadapkan pada suatu tuntutan tanggung jawab yang lebih tinggi dan tanggung gugat setiap tindakan yang dilaksanakan. Artinya intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien harus dihindarkan terjadinya kesalahan-kesalahan (negligence) dengan melakukan pendekatan proses keperawatan dan pendokumentasian yang akurat dan benar (Nursalam, 2009).
Proses dokumentasi asuhan keperawatan merupakan tampilan perilaku atau kinerja perawat pelaksana dalam memberikan proses asuhan keperawatan kepada pasien selama pasien dirawat di rumah sakit. Dokumentasi proses asuhan keperawatan yang baik dan berkualitas haruslah akurat, lengkap dan sesuai standar. Apabila kegiatan keperawatan tidak didokumentasikan dengan akurat dan lengkap maka sulit untuk membuktikan bahwa tindakan keperawatan telah dilakukan dengan benar (Hidayat, 2009).
Mendokumentasikan asuhan keperawatan merupakan salah satu peran yang harus dilaksanakan oleh perawat pelaksana sebagai bagian dari standar kerja dalam model asuhan keperawatan yang telah ditetapkan. Dalam menilai pelayanan yang diberikan oleh perawat kepada klien, digunakan standar asuhan keperawatan yang merupakan pedoman bagi perawat untuk melakukan asuhan keperawatan. Standar praktik yang telah disebutkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) tahun 2000, merupakan proses asuhan keperawatan meliputi pengkajian, diagnosis keperawatan, perencanaan, implementasi,dan evaluasi. Pelaksanaan evaluasi keperawatan harus dilakukan secara komprehensif, tepat waktu, dan terus-menerus (Nursalam, 2009)
Menurut Gillies (1996) dalam Hidayat (2009) menyatakan bahwa perawat memiliki tanggung jawab profesional terhadap segala tindakannya. Dokumentasi proses asuhan keperawatan berguna untuk memperkuat pola
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
2
pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi proses asuhan keperawatan diperlukan, dan dapat digunakan sebagai barang bukti di pengadilan (Hidayat, 2009).
Selain itu, dokumentasi asuhan keperawatan dapat meningkatkan kualitas keperawatan serta membantu perawat dalam memberikan perawatan secara optimal dan berkelanjutan dengan cara menulis dokumentasi dengan benar (Gregory et al, 2008). Dengan berkembangnya permintaan masyarakat terhadap pelayanan keperawatan yang berkualitas maka pelayanan keperawatan menjadi pertimbangan penting dalam pengembangan rumah sakit (Ali, 2009).
Kegiatan pendokumentasian meliputi keterampilan berkomunikasi, keterampilan mendokumentasikan proses keperawatan sesuai dengan standar asuhan keperawatan. Salah satu keterampilan komunikasi dalam asuhan keperawatan yaitu komunikasi dalam pendokumentasian asuhan keperawatan. Pendokumentasian asuhan keperawatan yang sesuai dengan standar asuhan keperawatan dapat meningkatkan penilaian dalam mutu asuhan keperawatan. Kapan saja perawat melihat pencatatan kesehatan, maka perawat dapat memberi dan menerima pendapat dan pemikiran. Kenyataannya, semakin kompleksnya pelayanan keperawatan dan peningkatan kualitas keperawatan, perawat tidak hanya dituntut untuk meningkatkan kualitas pelayanan, tetapi dituntut untuk mendokumentasikan secara benar (Nursalam, 2011).
Hasil penelitian yang dilakukan oleh Siswanto (2013) dengan melakukan pengukuran kelengkapan dokumentasi menggunakan instrumen A Depkes didapatkan, dari 95 dokumen asuhan keperawatan 71,6% dokumentasi asuhan keperawatan di RSUD X Jakarta belum lengkap. Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan peneliti pada 18 catatan medis dari 6 ruang rawat inap di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Panembahan Senopati Bantul pada Juli 2016 ditemukan data sebagai berikut:
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
3
Tabel 1. 1 Hasil Studi Pendahuluan No. Ruang
Rawat Inap
Dokumentasi (%)
Rata-rata (%) Pengkajian Diagnosa Intervensi Implementasi Evaluasi
1. Cempaka 93.0 44.0 52.0 83.0 66.0 67.6 2. Bougenvil 86.0 66.0 29.0 83.0 50.0 62.8 3. Anggrek 93.0 66.0 52.0 83.0 100.0 78.8 4. Melati 86.0 44.0 66.0 77.0 50.0 64.6 5. Bakung 93.0 44.0 55.0 83.0 50.0 65.0 6. Flamboyan 80.0 44.0 77.0 66.0 66.0 66.6 Rata-rata (%) 88.5 51.3 55.2 79.2 63.6
Sumber : Rekam medis (Januari-Mei 2016)
Berdasarkan tabel 1.1 diatas, diketahui ruang Bougenvil memiliki rata- rata yang paling rendah (62.8%) dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan. Bila dilihat pada masing-masing item pendokumentasian, maka pendokumentasian di bagian diagnosa keperawatan yang masih rendah (51.3 %). Sehingga peneliti tertarik untuk meneliti lebih lanjut tentang pelaksanaan pendokumentasian asuhan keperawatan di Bangsal Bougenvil RSUD Panembahan Senopati bantul.
B. Rumusan masalah
Berdasarkan rumusan masalah diatas “Bagaimanakah gambaran pelaksanaan pendokumentasian asuhan keperawatan di Bangsal Bougenvil RSUD Panembahan Senopati Bantul”.
C. Tujuan 1. Tujuan umum
Mengetahui gambaran pelaksanaan pada dokumentasi asuhan keperawatan Bangsal Bougenvil di RSUD Panembahan Senopati Bantul
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui kelengkapan pengkajian pada pendokumentasian asuhan keperawatan di Bangsal Bougenvil RSUD Panembahan Senopati Bantul. b. Mengetahui kelengkapan diagnosa pada pendokumentasian asuhan
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
4
c. Mengetahui kelengkapan intervensi pada pendokumentasian asuhan keperawatan di Bangsal Bougenvil RSUD Panembahan Senopati Bantul. d. Mengetahui kelengkapan implementasi pada pendokumentasian asuhan
keperawatan di Bangsal Bougenvil RSUD Panembahan Senopati Bantul. e. Mengetahui kelengkapan evaluasi pada pendokumentasian asuhan
keperawatan di Bangsal Bougenvil RSUD Panembahan Senopati Bantul.
D. Manfaat Penelitian 1. Manfaat Teoritis
Penelitian ini diharapkan dapat menjadi bahan informasi dan pengembangan keilmuan khususnya tentang pendokumentasian asuhan keperawatan.
2. Manfaat Praktis a. Bagi Peneliti
Menerapkan ilmu yang didapatkan di bangku kuliah dan menambah wawasan mengenai penerapan dokumentasi asuhan keperawatan.
b. Bagi perawat di Fasilitas kesehatan
Diketahui data tentang kelengkapan dokumentasi keperawatan di Bangsal Bougenvil RSUD Panembahan Senopati Bantul.
c. Bagi Rumah Sakit
Menjadi bahan acuan bagi pengelola ruangan dan rumah sakit terkait pendokumentasian asuhan keperawatan di Bangsal Bougenvil RSUD Panembahan Senopati Bantul.
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
5
E. Keaslian penelitian
1. Siswanto, (2013) yang berjudul Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Kelengkapan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan. Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi hubungan antara karakteristik, beban kerja perawat dan kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan di Ruang Umum Instalasi Rawat Inap RS. Desain penelitian ini adalah analitik observasional dengan pendekatan retrospective yang dilakukan pada tiga ruang rawat inap. Pengukuran kelengkapan dokumentasi menggunakan instrumen A Depkes dengan sampel 95 dokumen. Pengukuran beban kerja menggunakan teknik continous observation dengan sampel 46 perawat. Hasil penelitian menunjukkan bahwa pendokumentasian rerata belum lengkap (71,6%), dan beban kerja perawat sebagian besar tinggi (52,2%). Faktor yang paling dominan memengaruhi kelengkapan pendokumentasian adalah pelatihan dan beban kerja. Ada hubungan antara masa kerja, pelatihan dan beban kerja dengan kelengkapan pendokumentasian.
Persamaan yang ada antara penelitian sebelumnya dengan penelitian yang dilakukan adalah sama-sama meneliti kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan dan metode restropektif.
Perbedaannya yaitu tidak meneliti variabel beban kerja dan masa kerja.
2. Nuryani dan Susanti (2014) yang berjudul Hubungan Pengetahuan Perawat dengan Kelengkapan Dokumentasi Asuhan Keperawatan di RSUD dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya. Tujuan penelitian tersebut yaitu untuk mengetahui hubungan pengetahuan perawat dengan kelengkapan pengisisan dokumentasi asuhan keperawatan ruang bedah di RSUD dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya Periode Triwulan I tahun 2013. Metode penelitian yang digunakan adalah survey analitik dengan menggunakan pendekatan cross sectional. Hasil penelitian tersebut menunjukan bahwa 35,55% perawat memiliki pengetahuan baik, 33,33% perawat memiliki pengetahuan cukup, dan 31,11% perawat memiliki pengetahuan kurang. Pengisian dokumentasi asuhan keperawatan ruang bedah sebanyak 29,5% lengkap sedangkan sebanyak 70,5% tidak lengkap. Berdasarkan hasil uji statistic didapatkan
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
6
bahwa ada hubungan antara pengetahuan perawat dengan kelengkapan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan dengan hasil P=0,001 (P<0,05). Persamaannya adalah variabel pendokumentasian asuhan keperawatan. Perbedaannya yaitu metode penelitian dan tidak meneliti variabel pengetahuan perawat.
3. Supratti dan Ashriadyi (2015) yang berjudul Pendokumentasian Standar Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit Umum Daerah Mamuju Indonesia. Tujuan penelitian tersebut yaitu untuk mengetahui standar pendokumentasian asuhan keperawatan di RSUD Mamuju Indonesia pada bulan Oktober 2015. Metode penelitian yang digunakan adalah deskriptif kuantitatif dengan pendekatan observasional. Hasil penelitian tersebut menunjukan dokumentasi keperawatan berdasarkan standar asuhan keperawatan yaitu pada pengkajian keperawatan yang dikategorikan kurang lengkap sebesar 97.8%, diagnosa keperawatan sebesar 43% kurang lengkap, perencanaan keperawatan sebesar 49.5% kurang lengkap, implementasi keperawatan sebesar 52.7% dikategorikan lengkap, dan evaluasi keperawatan sebesar 63.4 dikategorikan lengkap. Persamaannya adalah variabel pendokumentasian asuhan keperawatan dan metode penelitian yang digunakan.
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
BAB IVHASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN A. Hasil Penelitian
1. Gambaran Umum Lokasi Penelitian
Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul merupakan Rumah Sakit Umum Daerah Bantul yang berdiri sejak tahun 1953 sebagai RS Honger Oedeem (HO) yang berlokasi di Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Bantul. Sesuai SK MenkepNo.142/Menkes/SK/I/2007 tentang peningkatan Kelas RSUD Panembahan Senopati Bantul dari tipe C menjadi tipe B diresmikan ada tanggal 31 Januari 2007. Pada bulan Maret 2015, RSUD Panembahan Senopati Abntul memperoleh akreditasi bintang lima atau paripurna yang merupakan peringkat tertinggi untuk RS tipe B di Daerah Istimewa Yogyakarta (DIY). Akreditasi itu diberikan oleh Komite Akreditasi Rumah Sakit. Lembaga tersebut melakukan penilaian untuk seluruh RS baik swasta maupun negeri di DIY berdasarkan tipe RS. Guna mengetahui tingkat pelayanan dan kualitas rs tersebut. Visi RSUD Panembahan Senopati adalah
“Tewujudnya rumah sakit yang unggul dan menjadi kebanggaan seluruh masyarakat”.
RSUD Panembahan Senopati memberikan pelayanan kesehatan baik secara rawat inap maupun rawat jalan. Pelayanan rawat jalan RSUD Panembahan Senopati saat ini memiliki 18 poliklinik, sedangkan pelayanan rawat inap terdiri dari 9 ruang, salah satunya Bangsal Bougenvil. Bangsal Bougenvil merupakan bangsal bedah kelas tiga. Jumlah perawat yang bertugas di Bangsal Bougenvil berjumlah 17 orang , satu orang sebagai kepala ruang, tiga orang sebagai ketua tim perawat, dan 13 orang sebagai perawat pelaksana. Bangsal Bougenvil memiliki fasilitas yang memadai dengan kapasitas tempat tidur berjumlah 24 tempat tidur.
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
2. Analisis Hasil Penelitian
a. Gambaran Pelaksanaan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan
Hasil penelitian tentang Gambaran Pelaksanaan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di Ruang Bougenvil RSUD Panembahan Senopati Bantul dianalisis berdasarkan tahapan proses keperawatan yaitu pengkajian asuhan keperawatan, penegakan diagnosa keperawatan, penyusunan rencana asuhan keperawatan, pelaksanaan rencana tindakan keperawatan, dan evaluasi asuhan keperawatan. Data disajikan berdasarkan masing-masing item yang diobservasi dalam bentuk diagram frekuensi.
1) Pengkajian Asuhan Keperawatan
Hasil observasi pada berkas rekam medis pasien bulan Juni 2016, diketahui perawat di Bangsal Bougenvil RSUD Panembahan Senopati Bantul mendokumentasikan pengkajian keperawatan sebagai berikut:
Diagram 4. 1 Persentase dokumentasi pengkajian asuhan keperawatan di Ruang Bougenvil RSUD Panembahan Senopati Bantul Juni 2016 (n=80)
Keterangan :
Item 1 : Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian Item 2 : Data dikelompokan (Bio-psiko-sosio-spiritual)
Item 3 : Data yang dikaji lengkap dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk Item 4 : Data dikaji sejak pasien masuk sampai pulang
Item 5 : Pengkajian yang dilakukan, disertai nama dan tanda tangan perawat yang mengkaji
Berdasarkan diagram 4.1 diketahui persentase pendokumentasian pengkajian asuhan keperawatan yang masih rendah dalam pelaksanaannya adalah “data pasien tidak dikaji secara lengkap dalam
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
2) Penegakan Diagnosa Keperawatan
Dari hasil observasi pada berkas rekam medis pasien bulan Juni 2016, diketahui perawat di Bangsal Bougenvil RSUD Panembahan Senopati Bantul mendokumentasikan diagnosa keperawatan sebagai berikut:
Diagram 4. 2 Persentase dokumentasi penegakan diagnosa keperawatan asuhan keperawatan di Ruang Bougenvil RSUD Panembahan Senopati Bantul Juni 2016
(n=80)
Keterangan :
Item 1 : Diagnosa Keperawatan ditulis sesuai prioritas masalah pasien Item 2 : Diagnosa keperawatan dirumuskan dengan benar (P/E/S) Item 3 : Merumuskan diagnosa keperawatan aktual/resiko/potensial
Berdasarkan diagram 4.2 dapat diketahui perawat di Ruang Bougenvil RSUD Panembahan Senopati Bantul “perawat belum merumuskan diagnosa keperawatan dengan formula yang benar (82,5%), sedangkan untuk perumusan diagnosa keperawatan aktual/risiko/potensial yang sudah melakukan sebanyak 51,2%”.
3) Penyusunan Rencana Asuhan Keperawatan
Dari hasil observasi pada berkas rekam medis pasien bulan Juni 2016, diketahui perawat di Bangsal Bougenvil RSUD Panembahan Senopati Bantul mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan keperawatan sebagai berikut:
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
Diagram 4. 3 Persentase dokumentasi penyusunan rencana asuhan keperawatan di Ruang Bougenvil RSUD Panembahan Senopati Bantul Juni 2016 (n=80)
Keterangan :
Item 1 : Rencana askep berdasarkan diagnosa keperawatan
Item 2 : Rencana askep disusun oleh perawat yang bertanggung jawab Item 3 : Rumusan tujuan mengandung komponen SMART
Item 4 : Rencana tindakan disusun berdasarkan prioritas
Item 5 : Rencana tindakan mencakup tindakan observasi keperawatan Item 6 : Rencana tindakan mencakup tindakan terapi keperawatan Item 7 : Rencana tindakan mencakup tindakan pendidikan kesehatan Item 8 : Rencana tindakan mencakup tindakan kolaborasi
Item 9 : Rencana tindakan mencakup tindakan yang menggambarkan keterlibatan klien/keluarga
Berdasarkan diagram 4.3 tentang pendokumentasian rencana tindakan yang belum dilakukan oleh perawat di Ruang Bougenvil RSUD Panembahan Senopati Bantul adalah “hanya sebanyak (3,70%) dalam penyususnan rencana tindakan perawat yang melibatkan klien/keluarga”.
4) Implementasi Keperawatan
Hasil observasi pada berkas rekam medis pasien bulan Juni 2016, diketahui perawat di Bangsal Bougenvil RSUD Panembahan Senopati Bantul mendokumentasikan tindakan keperawatan sebagai berikut:
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
Diagram 4. 4 Persentase dokumentasi pelaksanaan tindakan asuhan keperawatan di Ruang Bougenvil RSUD Panembahan Senopati Bantul Juni 2016 (n=80)
Keterangan :
Item 1 : Tindakan observasi keperawatan yang dilakukan didokumentsikan Item 2 : Tindakan terapi kekperawatan yang dilakukan didokumentasikan Item 3 : Tindakan pendidikan kesehatan yang dilakukan didokumentasikan Item 4 : Tindakan kolaborasi yang dilakukan didokumentasikan
Item 5 : Tindakan yang dilakukan dengan melibatkan klien /keluarga didokumentasikan
Item 6 : Respon klien terhadap tindakan keperawatan didokumentasikan
Berdasarkan diagram 4.4 tentang pendokumentasian pelaksanaan rencana tindakan asuhan keperawatan, yang belum dilakukan oleh perawat di Ruang Bougenvil RSUD Panembahan Senopati Bantul adalah “tindakan asuhan keperawatan belum melibatkan klien/keluarga (97,5%) dan minimnya pendokumentasian respon klien terhadap tindakan keperawatan yang dilakukan (12,5%)”.
5) Evaluasi Keperawatan
Hasil observasi pada berkas rekam medis pasien bulan Juni 2016, diketahui perawat di Bangsal Bougenvil RSUD Panembahan Senopati Bantul mendokumentasikan evaluasi keperawatan sebagai berikut:
Diagram 4. 5 Persentase dokumentasi pelaksanaan evaluasi asuhan keperawatan di Ruang Bougenvil RSUD Panembahan Senopati Bantul Juni 2016 (n=80)
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
Keterangan :Item 1 : Diagnosa keperawatan dievaluasi setiap hari sesuai SOAP
Item 2 : Diagnosa keperawatan yang sudah teratasi terlihat dalam dokumentasi Berdasarkan diagram 4.5 diketahui perawat di Ruang Bougenvil RSUD Panembahan Senopati Bantul “sebanyak 0% perawat yang mendokumentasikan evaluasi asuhan keperawatan sesuai SOAP”. b. Gambaran kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan
Hasil penelitian tentang Gambaran Pelaksanaan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di Ruang Bougenvil RSUD Panembahan Senopati Bantul dianalisis berdasarkan kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan yang dibagi menjadi tiga kategori yaitu baik, cukup, dan kurang.
Tabel 4. 1 Persentase kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan di Ruang Bougenvil RSUD Panembahan Senopati Bantul Juni 2016 (n=80)
No. Dokumentasi Asuhan Keperawatan Kategori Frekuensi Persentasi 1. Pengkajian Keperawatan Baik
Cukup Kurang 3 72 5 3.75% 90% 6.25% Total 80 100%
2. Diagnosa Keperawatan Baik
Cukup Kurang 2 48 30 2.5% 60% 37.5% Total 80 100%
3. Perencanaan Asuhan Keperawatan Baik Cukup Kurang 0 60 20 0% 75% 25% Total 80 100%
4. Pelaksanaan Rencana Asuhan keperawatan Baik Cukup Kurang 12 68 0 15% 85% 0% Total 80 100%
5. Evaluasi Keperawatan Baik
Cukup Kurang 0 61 19 0% 76.5% 23.5% Total 80 100%
Berdasarkan tabel 4.1 dapat diketahui bahwa kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan di Bangsal Bougenvil RSUD Panembahan Senopati Bantul yaitu dokumentasi pengkajian asuhan keperawatan dikategorikan Cukup (90%), dokumentasi diagnosa
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
asuhan keperawatan dikategorikan Cukup (75%), dokumentasi pelaksanaan rencana asuhan keperawatan dikategorikan Cukup (85%), dan dokumentasi evaluasi keperawatan dikategorikan Cukup (76.3%) dan Kurang (23.5%).
Secara keseluruhan pendokumentasian asuhan keperawatan di Bangsal Bougenvil RSUD Panembahan Senopati Bantul dapat dilihat pada tabel berikut ini:
Tabel 4. 2 persentase pendokumentasian asuhan keperawatan di Bangsal Bougenvil RSUD Panembahan Senopati Bantul Juni 2016 (n=80)
Variabel Kategori Frekuensi Persentasi
Dokumentasi asuhan keperawatan Baik Cukup Kurang 0 61 19 0% 76.3% 23.8% Total 80 100%
Berdasarkan tabel 4. 2 dapat diketahu bahwa pendokumentasian asuhan keperawatan di Bangsal Bougenvil RSUD Panembahan Senopati Bantul sebanyak 76.3% dikategorikan Cukup.
B. Pembahasan
1. Gambaran Pelaksanaan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan a. Kelengkapan pengkajian pada dokumentasi asuhan keperawatan
Diagram 4.1 menunjukkan bahwa perawat yang melakukan dokumentasi data pasien yang dikaji lengkap dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk masih rendah yaitu 3.70% atau sebanyak 77 rekam medis (96.3%) yang belum dilakukan. Menurut pendapat Lynn (2006) pengkajian akan mempengaruhi pelayanan yang diberikan oleh perawat. Pengkajian harus dilakukan dengan cermat karena pengkajian merupakan hal yang penting yang harus dilakukan, apabila tidak dilakukan dengan benar maka akan membawa dampak bagi pasien hingga tahap akhir asuhan keperawatan.
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
Seperti yang tertera dalam tabel 4.1 dapat dilihat bahwa dokumentasi pengkajian di Bangsal Bougenvil RSUD Panembahan Senopati Bantul sebanyak 72 rekam medis atau 90% dikategorikan Cukup dan sebanyak 5 rekam medis (6.25%) dikategorikan kurang dan hanya 3 rekam medis(3.75%) yang dikategorikan baik . Hasil penelitian ini berbeda dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh Supratti,dkk (2015) di RSUD Mamuju dengan hasil penelitian sebesar 97.8% dikategorikan Kurang.
Pada wawancara yang dilakukan di ruang Bougenvil kepada 3 orang informan diketahui bahwa di Bangsal Bougenvil sudah diisi lengkap namun masih ada pengkajian yang tidak diisi dengan lengkap, sebagai berikut:
“pengkajian disini selalu diisi…sudah didokumentasikan lengkap namun kadang masih terdapat pengkajian yang tidak lengkap… karena banyaknya pasien yang masuk pada satu waktu dan sedikit perawat yang jaga pada saat itu….”. (responden X)
“…kalau pasien masuk kan ada form serah terima pasien, nah itu sudah lengkap. Namun form pengkajian perawat masih ada yang kurang lengkap, biasanya karena banyaknya pasien masuk dan sedikit perawat yang jaga…” (responden Z)
Menurut Utami, L (2002) jumlah tenaga cukup mempengaruhi beban kerja bagi perawat ruangan terutama pada ruangan dengan jumlah pasien yang besar yang berdampak pada kualitas kerja yang dihasilkan. Sedangkan menurut salah seorang informan, pengkajian di Bangsal Bougenvil sudah diisi dan apabila tidak diisi biasanya di operkan ke perawat lain yang bertugas di shift berikutnya, sebagai berikut:
“…rata-rata sudah diisi dan pengkajian kan dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk harus diisi. Kalo ada yang belum lengkap biasanya di operkan ke perawat lain…”. (responden Y)
Pencatatan pengkajian keperawatan memiliki tujuan untuk mengidentifikasi kebutuhan dan respon klien terhadap masalah keperawatan yang akan mempengaruhi layanan keperawatan yang
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
sumber ke dalam sumber yang lebih umum sehingga pola kesehatan klien dapat teridentidikasi; menjamin adanya informasi dasar yang memberikan sumber untuk mengukur perubahan kondisi klien; mengidentifikasi karakteristik dan respon klien yang mempengaruhi perencanaan keperawatan; menyajikan data yang cukup untuk melakukan perencanaan tindakan keperawatan; menjadi dasar untuk pencatatan rencana keperawatan yang efektif. Pengkajian merupakan hal yang penting yang dilakukan untuk menentukan diagnosis yang tepat (Ali, 2009).
b. Kelengkapan diagnosa keperawatan pada dokumentasi asuhan keperawatan
Diagram 4.2 diperoleh data yang menunjukkan pendokumentasian diagnosa keperawatan di Bangsal Bougenvil RSUD Panembahan Senopati Bantul hanya 17.5% perawat yang mendokumentasikan diagnosa keperawatan dengan merumuskan Problem Etiology dan Symptom (PES). Salah satu pentingnya pendokumentasian diagnosa keperawatan menurut Ali (2009) diagnosa keperawatan merupakan keputusan masalah keperawatan yang diperoleh melalui pengkajian data yang perlu didokumentasikan untuk tindak lanjut pemecahan masalah keperawatan, sehingga diagnosa yang baik sangat perlu untuk memberikan pelayanan yang maksimal kepada klien.
Menurut Haryanto (2008), diagnosa keperawatan merupakan suatu pernyataan klinis yang menjelaskan respon individu, keluarga, atau masyarakat terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual maupun potensial. Seperti yang dilihat pada tabel 4.1 untuk dokumentasi penegakan diagnosa keperawatan di Bangsal Bougenvil RSUD Panembahan Senopati Bantul sebanyak 60% dikategorikan Cukup dan 37.5% dikategorikan Kurang. Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Hartati,dkk (2001) menunjukkan bahwa dokumentasi pengkajian keperawatan sebanyak 60% dengan kategori Cukup. Pada hasil wawancara yang dilakukan kepada tiga orang
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
informan di Bangsal Bougenvil diketahui bahwa dokumentasi diagnosa keperawatan di bangsal tersebut minimal sebanyak dua diagnosa keperawatan, sebagai berikut:
“…saya menganjurkan perawat untuk minimal menulis dua diagnosa keperawatan, jadi disini perawat pasti menulis minimal dua diagnosa keperawatan. diagnosa risiko juga ada biasanya risiko infeksi…”. (responden X)
“menegakkan diagnosa keperawatan dianjurkan harus minimal 2 diagnosa. … masih ada dek beberapa perawat yang hanya menegakkan 1 diagnosa…”. (responden Y)
Menurut Hartati,dkk (2001) pada status pasien yang telah dikaji terlihat bahwa perawat hanya memilih saja diagnosa keperawatan ada di bagian samping format pengkajian. Hal ini lebih memudahkan perawat tetapi juga menyebabkan perawat menjadi malas dan kurang inisiatif untuk menganalisa data lalu merumuskan diagnosa keperawatan apabila ditemukan data yang berbeda. Kondisi demikian juga menimbulkan kualitas pendokumentasian diagnosa keperawatan menjadi monoton.
Namun, hasil wawancara yang dilakukan kepada salah satu informan diketahui bahwa terdapat beberapa orang yang masih mendokumentasikan diagnosa keperawatan dengan 1 diagnosa, sebagai berikut:
“….saya pernah hanya menegakkan 1 diagnosa karena memang hanya satu prioritas diagnosa yang didapat berdasarkan keadaan klien….”. (responden Z)
Penegakan diagnosa merupakan hal yang penting untuk menentukan perencanaan tindakan keperawatan yang akan dilakukan (Ali,2009).
c. Kelengkapan perencanaan keperawatan pada pendokumentasian asuhan keperawatan
Hasil penelitian pelaksanaan pendokumentasian perencanaan keperawatan di Bangsal Bougenvil pada diagram 4.3 menunjukkan bahwa sebesar 96,3% perawat belum melibatkan klien/keluarga dalam pendokumentasian rencana keperawatan yang akan dilakukan. Seperti
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
paradigm keperawatan yaitu bersifat keluarga. Sebagai klien yang bersifat keluarga, diartikan sekelompok individu yang berhubungan dan berinteraksi dalam lingkungan, sehingga dalam memberikan perawatan selalu memperhatikan aspek keluarga. Melalui keluarga inilah dapat diketahui faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan agar tujuan perawat untuk meningkatkan keluarga untuk mampu menyelesaikan masalah kesehatan secara mandiri dapat terpenuhi.
Perencanaan adalah kegiatan keperawatan yang meliputi: menentukan tujuan pada klien, menetapkan hasil yang akan dicapai, dan memilih intervensi yang akan dilakukan untuk mencapai tujuan (Haryanto, 2008). Pada tabel 4.1 menunjukkan bahwa dokumentasi rencana asuhan keperawatan di Bangsal Bougenvil RSUD Panembahan Senopati Bantul sebanyak 75% di kategorikan Cukup, 25% dikategorikan Kurang. Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Hartati,dkk (2001) menunjukkan bahwa dokumentasi perencanaan keperawatan sebanyak 59% dengan kategori Cukup. Berbeda dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh Supratti,dkk (2015) di RSUD Mamuju dengan hasil penelitian sebesar 49.5% dikategorikan Kurang. Hasil wawancara kepada tiga orang informan yang dilakukan di Bangsal Bougenvil dapat diketahui bahwa pendokumentasian perencanaan asuhan keperawatan sudah diisi dengan lengkap karena format yang dipakai adalah ceklis, berikut hasil wawancara yang dilakukan:
“…lembar rencana asuhan keperawatan… bentuknya ceklis jadi tinggal centang saja kalau sesuai dengan keadaan pasien…. Engga ada perawat yang tidak mengisi kan tinggal di centang”. (responden X)
“..engga ada yang tidak mengisi dek soalnya kan kita sudah ada kolom jadi kita tinggal nyentang-nyentang,….” (responden Y)
“sudah diisi semua karena tinggal centang saja. Apabila tindakan sesuai dengan diagnosa pasien ya tinggal di centang-centang saja” (responden Z)
Menurut Hartati,dkk (2001) perencanaan juga merupakan petunjuk tertulis yang menggambarkan secara tepat mengenai rencana tindakan
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
yang dilakukan terhadap pasien sesuai dengan tingkat kebutuhan berdasarkan diagnosa keperawatan yang muncul. Keterlibatan pasien dan keluarga juga harus diikutsertakan di dalam penetapan rencana keperawatan. Karena antara perawat, pasien dan keluarga harus bekerjasama di dalam intervensi agar dapat mencapai tujuan dengan baik.
Perencanaan keperawatan yang tepat merupakan hal yang penting untuk menentukan tindakan keperawatan yang akan dilakukan (Ali,2009). d. Kelengkapan tindakan keperawatan dalam pendokumentasian asuhan
keperawatan
Pada diagram 4.4 dapat diketahui bahwa pelaksanaan dokumentasi tindakan keperawatan di bangsal Bougenvil RSUD Panembahan Senopati adah sebagian besar perawat belum melakukan dokumentasi yang melibatkan klien/keluarga (97.5%) dan minimnya pendokumentasian respon klien terhadap tindakan keperawatan yang dilakukan (12,5%). Dalam Hidayat (2009) dalam tahap ini perawat harus mengetahui beberapa hal yaitu bahaya fisik dan perlindungan pasien, teknik komunikasi, kemampuan dalam tindakan, pemahaman tentang hak pasien dan memahami perkembangan pasien, sehingga dapat diketahui oleh perawat atau tenaga kesehatan lain tentang keadaan pasien.
Implementasi keperawatan yaitu kegiatan perawat untuk membantu klien mencapai tujuan keperawatan sesuai dengan rencana keperawatan. Tindakan dapat berupa perintah keperawatan atau berkolaborasi dengan profesi lain sesuai dalam perencanaan keperawatan (Ali, 2009). Berdasarkan tabel 4.1 didapatkan bahwa dokumentasi tindakan keperawatan yang dilakukan perawat di Bangsal Bougenvil RSUD Panembahan Senopati Bantul sebanyak 15% dikategorikan Baik dan 85% dikategorikan Cukup. Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Hartati,dkk (2001) yang berjudul Analisis Kelengkapan Dokumentasi Proses Keperawatan Pasien Rawat Inap di RSU Muhammadiyah Gombong Jawa Tengah. Hasil penelitian tersebut
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
57% dengan kategori Cukup. Berbeda dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh Supratti,dkk (2015) di RSUD Mamuju dengan hasil penelitian sebesar 52.7% dikategorikan Lengkap. Dari hasil wawancara yang dilakukan kepada tiga orang informan di bangsal Bougenvil dapat diketahui bahwa dokumentasi tindakan keperawatan yang dilakukan sudah didokumentasikan, dengan hasil wawancara sebagai berikut:
“untuk implementasi sudah ada form sendiri jadi harus diisi. ….jadi rata-rata sudah diisi semua”. (responden X)
“kalau tindakan rata-rata kita sudah di dokumentasikan, ….” (responden Y)
Namun, menurut salah satu informan yang di wawancarai dapat diketahui bahwa pendokumentasian tindakan keperawatan masih ada yang belum didokumentasikan dengan baik. Hasil wawancara yang dilakukan sebagai berikut:
“kadang terdapat beberapa yang belum mengisi karena faktor pasien yang butuh pengawasan dan perawat yang jaga hanya beberapa orang saja”. (responden Z)
Menurut Supratti,dkk (2015) bahwa penyebab atau pun kendala perawat melaksanakan pengisian dokumen standar asuhan keperawatan adalah terbatasnya sumber daya manusia sehingga pekerjaan yang akan dilakukan begitu banyak dan kurangnya waktu untuk melakukan pengisian.
e. Kelengkapan evaluasi keperawatan dalam pendokumentasian asuhan keperawatan
Diagram 4.5 menunjukkan bahwa pendokumentasian evaluasi keperawatan di Bangsal Bougenvil RSUD Panembahan Senopati Bantul masih belum mendokumentasikan evaluasi keperawatan. Menurut Haryanto (2008) evaluasi adalah pemeriksaan setiap aktivitas yang selanjutnya memberi umpan balik seberapa baik keberhasilan aktivitas dan apakah hasil yang diharapkan tercapai. Dokumentasi evaluasi harus dilakukan, sehingga dapat diketahui tujuan telah dicapai atau belum
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
tercapai. Apabila belum tercapai maka dapat dicari masalah atau penyebabnya (Hidayat, 2009).
Dari tabel 4.1 dapat diketahi bahwa dokumentasi evaluasi keperawatan di Bangsal Bougenvil RSUD Panembahan Senopati Bantul sebanyak 76.5% dikategorikan Cukup dan 23,5% dikategorikan Kurang. Hasil penelitian ini berbeda dengan hasil penelitian yang dilakukan Supratti,dkk (2015) di RSUD Mamuju dengan hasil penelitian sebesar 63.4% dikategorikan Lengkap. Sedangkan pada penelitian yang dilakukan oleh Hartati,dkk (2001) didapatkan bahwa evaluasi dokumentasi asuhan keperawatan sebesar 42% dikategorikan Kurang. Hasil wawancara yang dilakukan kepada tiga orang informan di Bangsal Bougenvil dapat diketahui bahwa sebagai berikut:
“…. di evaluasi proses tidak di haruskan memakai SOAP, mau nyoap atau tidak ya monggo, yang ada SOAP nya hanya di evaluasi hasil …. (responden X)
“… Untuk evaluasi disini yang memakai SOAP hanya pada evaluasi hasil…” (responden Z)
Hasil wawancara kepada salah satu informan dapat diketahui bahwa pendokumentasian evaluasi keperawatan di Bangsal Bougenvil yang menggunakan SOAP hanya dokter. Hasil wawancara yang dilakukan sebagai berikut:
“untuk evaluasi respon pasien kadang ada yang menulis ada juga yang tidak. … SOAP biasanya hanya dokter saja….”.
(responden Y)
Evaluasi merupakan proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan keperawatan kepada klien. Tahap evaluasi merupakan perbandingan yang sistematik dan terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya. Evaluasi dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam menilai tindakan keperawatan yang telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan (Supratti,dkk 2015).
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
C. Keterbatasan PenelitianKeterbatasan pada penelitian ini adalah :
1. Penelitian ini hanya meneliti berkas rekam medis pada bulan Juni sehingga tidak dapat di generalisir 1 tahun.
2. Penelitian ini tidak meneliti faktor yang dapat mempengaruhi kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan.
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
BAB VKESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan Kesimpulan dalam penelitian ini adalah:
1. Kelengkapan pengkajian pada pendokumentasian asuhan keperawatan di Bangsal Bougenvil RSUD Panembahan Senopati Bantul pada bulan Juni 2016 adalah sebagian besar dikategorikan Cukup yaitu 90%.
2. Kelengkapan diagnosa pada pendokumentasian asuhan keperawatan di Bangsal Bougenvil RSUD Panembahan Senopati Bantul pada bulan Juni 2016 adalah sebanyak 60% dikategorikan Cukup.
3. Kelengkapan intervensi pada pendokumentasian asuhan keperawatan di Bangsal Bougenvil RSUD Panembahan Senopati Bantul pada bulan Juni 2016 adalah sebesar 75% dikategorikan Cukup.
4. Kelengkapan implementasi pada pendokumentasian asuhan keperawatan di Bangsal Bougenvil RSUD Panembahan Senopati Bantul pada bulan Juni 2016 adalah sebesar 85% dikategorikan Cukup.
5. Kelengkapan evaluasi pada pendokumentasian asuhan keperawatan di Bangsal Bougenvil RSUD Panembahan Senopati Bantul pada bulan Juni 2016 adalah sebesar 76.5% dikategorikan Cukup.
6. Pelaksanaan pendokumentasian asuhan keperawatan di Bangsal Bougenvil RSUD Panembahan Senopati Bantul sebanyak 76.3% dikategorikan Cukup.
B. Saran 1. Bagi Peneliti
Peneliti selanjutnya sebaiknya memperhatikan faktor yang mempengaruhi perawat dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan dengan kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan sehingga dapat bermanfaat
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
2. Bagi tenaga keperawatan
Perawat diharapkan mengetahui dan meningkatkan pengetahuan tentang pendokumentasian asuhan keperawatan serta meningkatkan tindakan pendokumentasian asuhan keperawatan di RSUD Panembahan Senopati Bantul.
3. Bagi rumah sakit
Rumah sakit sebaiknya mengetahui dan meningkatkan pendokumentasian asuhan keperawatan yang meliputi pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan, tindakan keperawatan, dan evaluasi keperawatan.
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
DAFTAR PUSTAKAAli, H. Z.(2009). Dasar-dasar dokumentasi keperawatan.Jakarta: EGC.
Depkes, RI. (2005). Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit.Jakarta :Tim Departemen Kesehatan RI. Diakses dari https://www.scribd.com/doc/125841641/Instrumen-Evaluasi-Penerapan-Standar-Asuhan-Keperawatan-Di-Rs-2005 pada tanggal 22 Juni 2016.
Dean, E. (2010). Nursing Standard. Australian Nursing Journal. Vol 25. Edition 6. Diakses dari http://journals.rcni.com/toc/ns/25/52 pada tanggal 20 Mei 2016.
Gregory, et al (2008). Documentation in Practice. Journal of Nursing Management. Edition 4. Volume 17.Diakses dari http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3030926/ pada tanggal 18 Mei 2016.
Hartati, dkk. (2001). Analisis Kelengkapan Dokumentasi Proses Keperawatan Pasien Rawat Inap di RSU PKU Muhammadiyah Gombong Jawa Tengah.
Diakses dari
http://digilib.stikesmuhgombong.ac.id/files/disk1/28/jtstikesmuhgo-gdl-hartatihan-1357-2-hal.1-11.pdf pada tanggal 26 Agustus 2016.
Haryanto, (2008).Konsep Dasar Keperawatan dengan Pemetaan Konsep (Concept Mapping), Jakarta: Salemba Medika.
Hidayat, A. Z.(2009).Pengantar Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta:Salemba.
Lynn, B. Slevin, O. (2006). Teori dan Praktik Keperawatan: Pendekatan Integral pada Asuhan/Pasien. Jakarta: EGC.
Notoatmodjo.(2012). Metode Penelitian Kesehatan. Jakarta: PT. Rineka Cipta.
Nursalam.(2007). Manajemen Keperawatan: Aplikasi Dalam Praktik Keperawatan Profesional. Jakarta. Salemba medika.
--- (2009).Manajemen Keperawatan: Aplikasi Dalam Praktik Keperawatan Profesional. Jakarta. Salemba medika.
---(2011). Proses Dan Dokumentasi Keperawatan : Konsep Dan Praktik.Jakarta : Salemba Medika.
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
Nuryani, N. Susanti,D.D. (2014). Hubungan Pengetahuan Perawat dengan Kelengkapan Dokumentasi Asuhan Keperawatan di RSUD dr. Soekardjo
Kota Tasikmalaya. Diakses dari
jmiki.aptirmik.or.id/index.php/jmiki/article/download/17/4 pada tanggal 21 Juli 2016.
PPNI.( 2000). Standar Praktek Keperawatan. Jakarta. Pengurus Pusat PPNI.
Setiadi. 2012. Konsep&Penulisan Dokumentasi Asuhan Keperawatan Teori dan Praktik. Yogyakarta : Graha Ilmu
Siswanto, L.M.H. (2013). Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Kelengkapan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan.Diakses darihttp://jki.ui.ac.id/index.php/jki/article/view/5/5 pada tanggal 19 Juli 2016.
Sugiyono. (2015). Metode Penelitian Kuantitatif Kualitatif dan R&D. Bandung: Alfabeta.
Supratman. Utami, Y. W. (2006). Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Ditinjau dari Beban Kerja Perawat.Diakses dari https://publikasiilmiah.ums.ac.id/bitstream/handle/11617/2028/BIK_Vol_2 _No_1_2_Supratman.pdf?sequence=1 pada tanggal 9 Mei 2016.
Supratti. Ashriady. (2015). Pendokumentasian Standar Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit Umum Daerah Mamuju Indonesia. Diakses dari http://e-journal.poltekkesmamuju.ac.id/index.php/jkm/article/view/20/12 pada tanggal 26 Agustus 2016.
Utami,L. (2002). Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Pelaksanaan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di Ruang Perawatan dengan Nilai Penerapan Standar Asuhan Keperawatan Rendah IRNA I RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta. Perpustakaan Dokter UGM Yogyakarta.
Wilkinson. Judith, M. (2006). Buku Saku Diagnosis Keperawatan.(Edisi 7), Jakarta :EGC.
