: Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Nomor : Tahun 2012 Tentang : Retribusi Pelayanan Kesehatan

(1)

A. TARIF PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS :

NO JENIS PELAYANAN TARIF

RETRIBUSI

KET.

1 2 3 4

I PELAYANAN RAWAT JALAN A. Poliklinik Pengobatan Umum

1. Pasien rawat jalan untuk satu kali kunjungan : - Puskesmas

- Puskesmas Pembantu

2. Kir Kesehatan / Keterangan Kesehatan : - Pelajar

- Umum

- Pegawai Negeri

- Keterangan Imunisasi Calon Pengantin - Keterangan Kehamilan

- Keterangan Kelahiran

- Keterangan Laik perjalanan (Rujukan) - Keterangan SIP/Rekomendasi

- Keterangan Kesehatan Haji

3. Permintaan Visum et Revertum untuk penyidikan : - Visum Luar korban hidup

- Visum Luar Jenazah

B. Poliklinik Kesehatan Ibu dan Anak

- Pemeriksaan Kesehatan Ibu satu kali kunjungan - Pemeriksaan kesehatan anak satu kali kunjungan - Pemeriksaan kesehatan bayi untuk satu kali kunjungan - Pelayanan pengobatan Bumil, ibu bersalin dan bayi disertai penyakit beresiko tinggi

C. Poliklinik Gigi dan Mulut

- Pemeriksaan dan pengobatan gigi satu kali Kunjungan

Rp. 15.000,- Rp. 10.000,- Rp. 5.000,- Rp. 10.000,- Rp. 10.000,- Rp. 10.000,- Rp. 10.000,- Rp. 10.000,- Rp. 10.000,- Rp. 10.000,- Rp. 100.000,- Rp. 100.000,- Rp. 200.000,- Rp. 15.000,- Rp. 15.000,- Rp. 15.000,- Rp. 15.000,- Rp. 15.000,- II TINDAKAN :

A. Debridemen / Pengobatan dan Perwatan luka - Ringan

- Berat

B. Spalk / Pembidaian

- Spalk Bayi (fiksasi Infus) - Spalk patah ulang (fraktur)

C. Tindakan Medik Ringan / Operasi kecil : - Pasang Infus (Intra Vena Fluid Drip) - Insisi abses

- Sirkumsisi / khitan - Tindik daun telinga - Extirpasi Tumor Kecil

- Pemasangan dan pencabutan IUD - Pemasangan dan pencabutan implant - Ekstraksi kuku

- Pengangkatan benda asing - Vena Seksi Rp. 20.000,- Rp. 40.000,- Rp. 25.000,- Rp. 50.000,- Rp. 20.000,- Rp. 30.000,- Rp. 200.000,- Rp. 20.000,- Rp. 50.000,- Rp. 100.000,- Rp. 150.000,- Rp. 30.000,- Rp. 30.000,- Rp. 100.000,-

(2)

D. Tindakan Medik Sedang : - Heacting 1-5

- Heacting 6-10 - Heacting >10

- Kuretase/kuret pada penderita post abortus - Vakum ekstraksi

- Versi ekstraksi/dekapitasi/forceps - Pasang Catheter

- Pasang Naso gastric Tube (NGT) E. Pertolongan Persalinan :

- Pertolongan persalinan normal oleh Dokter - Pertolongan persalinan normal oleh Bidan - Pertolongan Persalinan Patologis (dgn penyulit) - Perawatan ibu bersalin sehari

- Perawatan bayi lahir premature per hari F. Tindakan pada gigi dan mulut :

- Perawatan dan pembersihan karang gigi untuk per region

- Pencabutan gigi anak satu kali - Pencabutan gigi dewasa satu kali - Penambalan gigi satu kavitas - Insisi abses gigi (intra oral)

- Pencabutan gigi tertanam (impacted) satu kali 1) Ringan

2) Berat

- Perawatan saluran akar gigi atau syaraf gigi untuk satu kali

- Alveolektomi/Gingivektomi - Pembersihan Sinusitis Rp. 20.000,- Rp. 30.000,- Rp. 50.000,- Rp. 500.000,- Rp. 500.000,- Rp. 500.000,- Rp. 25.000,- Rp. 25.000,- Rp. 350.000,- Rp. 350.000,- Rp. 500.000,- Rp. 20.000,- Rp. 20.000,- Rp. 30.000,- Rp. 20.000,- Rp. 30.000,- Rp. 30.000,- Rp. 50.000,- Rp. 300.000,- Rp. 500.000,- Rp. 20.000,- Rp. 100.000,- Rp. 300.000,-

III PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK : A. RADIOLOGI

- Rongent Photo - EKG

B. LABORATORIUM

1. Pemeriksaan darah restitusi dll : - Haemoglobin

- Leukosit - Eritrosit - Thrombosit - Golongan darah

- Laju endap darah (LED)

- Cloting time/bloding time (CT/BT) - Darah Malaria (DDR) - Hematokrit - Widal - Filaria Rp. 70.000,- Rp. 70.000,- Rp. 10.000,- Rp. 10.000,- Rp. 10.000,- Rp. 10.000,- Rp. 10.000,- Rp. 10.000,- Rp. 10.000,- Rp. 10.000,- Rp. 10.000,- Rp. 30.000,- Rp. 10.000,-

(3)

2. Pemeriksaan Urine Rutin / Air Seni - Albumin - Reduksi - Urobilin - Bilirubin - Sedimen - Natrium - Ureum - Kreatinin 3. Pemeriksaan sputum/dahak 4. Pemeriksaan Faeses lengkap 5. Pemeriksaan Jamur

6. Pemeriksaan tes kehamilan 7. Pemeriksaan pap smear 8. Pemeriksaan VDRL 9. Pemeriksaan BTA Kusta

Rp. 10.000,- Rp. 10.000,- Rp. 10.000,- Rp. 10.000,- Rp. 10.000,- Rp. 10.000,- Rp. 10.000,- Rp. 10.000,- Rp. 10.000,- Rp. 10.000,- Rp. 10.000,- Rp. 10.000,- Rp. 30.000,- Rp. 50.000,- Rp. 20.000,-

IV. PELAYANAN RAWAT INAP DI PUSKESMAS PERAWATAN A. Perawatan Umum

a. Kelas III

- Perawatan Pasien per hari rawat - Pemeriksaan dan konsultasi medik - Adminstrasi dan catatan medik

- Obat Generik dan bahan habis pakai ( Satu Paket 3 Hari perwatan obat yang disediakan oleh Gudang Farmasi Dinkes Kobar)

b. Kelas II

- Obat Generik dan bahan habis pakai (Satu Paket 3 hari perawatan obat yang disediakan oleh Gudang Farmasi Dinkes Kobar)

c. Kelas I

- Obat Generik dan bahan habis pakai (Satu Paket 3 hari perawatan obat yang disediakan oleh Gudang Farmasi Dinkes Kobar)

d. Kelas VIP

- Obat Generik dan bahan habis pakai (Satu Paket 3 hari perawatan obat yang disediakan oleh Gudang Farmasi

f. Pemakaian Oxygen untuk pasien per jam

Rp. 30.000,- Rp. 15.000,- Rp. 10.000,- Rp. 15.000,- Rp. 50.000,- Rp. 20.000,- Rp. 10.000,- Rp. 15.000,- Rp. 75.000,- Rp. 30.000,- Rp. 10.000,- Rp. 15.000,- Rp. 150.000,- Rp. 50.000,- Rp. 10.000,- Rp. 15.000,- Rp. 60.000,-

(4)

V PENGAWASAN KUALITAS AIR

a. Pemeriksaan bakteriologis untuk persampel b. Pemeriksaan kimia untuk per parameter kimia c. Pemeriksaan pengambilan sample persarana air bersih

Rp. 25.000,- Rp. 15.000,- Rp. 10.000,- VI RUJUKAN PASIEN PER KILOMETER (Km) Rp. 5.000,- B. TARIF PEMERIKSAAN DI LABKESDA :

No JENIS PEMERIKSAAN RETRIBUSI KETERANGAN

I KIMIA KESEHATAN

1. Warna Rp. 5.000,-

2. Zat padat terlarut Rp. 15.000,-

3. Zat padat tersuspensi Rp. 20.000,-

4. Kekeruhan Rp. 15.000,- 5. Suhu Rp. 5.000,- 6. Alkalinitas Rp. 31.000,- 7. Aluminium Rp. 13.000,- 8. Ammonia Rp. 30.000,- 9. AOX Rp. 151.000,- 10. Arsenik Rp. 235.000,- 11. BOD Rp. 100.000,- 12. Boron Rp. 87.000,- 13. Bromine Rp. 13.000,- 14. Cadmium Rp. 64.000,- 15. Calcium Rp. 45.000,- 16. Chloride Rp. 30.000,- 17. Chlorine Rp. 12.000,- 18. Chromate Rp. 17.000,- 19. COD Rp. 75.000,- 20. Copper Rp. 17.000,- 21. Cyanide Rp. 30.000,- 22. Fluorida Rp. 32.000,- 23. Formaldehyde Rp. 55.000,- 24. Gold Rp. 90.000,- 25. Hydrazine Rp. 25.000,- 26. Hydrogen peroksida Rp. 110.000,- 27. Iodine Rp. 15.000,- 28. Iron Rp. 20.000,- 29. Lead Rp. 52.000,- 30. Magnesium Rp. 100.000,- 31. Manganese Rp. 20.000,- 32. Minyak Lemak Rp. 55.000,- 33. Molybdenum Rp. 110.000,- 34. Nickel Rp. 20.000,- 35. Nitrate Rp. 35.000,-

(5)

36. Nitrite Rp. 11.000,- 37. Nitrogen total Rp. 126.000,- 38. Organic acid Rp. 40.000,- 40. Oxygen Rp. 55.000,- 41. Ozone Rp. 25.000,- 42. pH Rp. 15.000,- 43. Phenol Rp. 36.000,- 44. Phosphate Rp. 30.000,- 45. Potasium Rp. 110.000,- 46. Residual hardness Rp. 100.000,- 47. Silicate Rp. 60.000,- 48. Silver Rp. 60.000,- 49. Sodium Rp. 115.000,- 50. Sulfate Rp. 25.000,- 51. Sulfide Rp. 20.000,- 52. Sulfite Rp. 30.000,- 53. Surfactant MBAS Rp. 123.000,- 54. Tin Rp. 100.000,- 55. TOC Rp. 230.000,- 56. Total hardness Rp. 11.000,- 57. Zinc Rp. 55.000,- 58. Amphetamin Rp. 25.000,- 59. Barbiturate Rp. 25.000,- 60. Benzodiazepin Rp. 25.000,- 61. Cannabinoid Rp. 25.000,- 62. Cocain Rp. 25.000,- 63. Digitalis Rp. 25.000,- 64. Morfin Rp. 25.000,- 65. Methadone Rp. 25.000,- 66. Metamphetamine Rp. 25.000,- II MIKROBIOLOGI 1. BTA paru Rp. 10.000,- 2. BTA kusta Rp. 20.000,-

3. Diplococcus gram negative Rp. 7.000,-

4. Plasmodium sp Rp. 10.000,-

5. Mikrofilaria Rp. 10.000,-

6. Parasit saluran pencernaan Rp. 7.000,-

7. Jamur permukaan Rp. 10.000,- 8. Coliform/fecal koli Rp. 25.000,- 9 E. Coli Rp. 55.000,- 10. Salmonella sp Rp. 55.000,- 11. Shigella sp Rp. 40.000,- 12. Vibrio cholera Rp. 55.000,-

(6)

III IMUNOLOGI 1. Tes kehamilan Rp. 10.000,- 2. Golongan darah Rp. 10.000,- 3. Widal Rp. 30.000,- 4. VDRL Rp. 50.000,- 5. HbsAg Rp. 20.000,- 6. Anti HCV Rp. 20.000,- 7. DBD Rp. 95.000,- 8. Anti HIV Rp. 25.000,- IV PATOLOGI 1. Albumin Rp. 10.000,- 2. Bilirubin Rp. 10.000,- 3. Globulin Rp. 5.000,- 4. Phosphatase alkali Rp. 15.000,- 5. Protein total Rp. 8.000,- 6. SGOT Rp. 18.000,- 7. SGPT Rp. 18.000,- 8. Asam urat Rp. 15.000,- 9. Kreatinin Rp. 10.000,- 10. Ureum Rp. 5.000,- 11. Kolesterol total Rp. 20.000,- 12. Kolesterol HDL Rp. 45.000,- 13. Kolesterol LDL Rp. 40.000,- 14. Trigliserida Rp. 10.000,- 15. Glukosa Rp. 10.000,- 16. Hematokrit Rp. 10.000,-

17. Lekosit (hitung jumlah) Rp. 10.000,- 18. Trombosit (hitung jumlah) Rp. 10.000,- 19. Hitung jenis leukosit Rp. 10.000,-

20. Jumlah retikulosit Rp. 10.000,-

21. Laju endap darah Rp. 10.000,-

22. Hemoglobin Rp. 10.000,- 23. Retraksi bekuan Rp. 5.000,- 24. Waktu pendarahan Rp. 7.500,- 25. Waktu pembekuan Rp. 7.500,- URINALISA 26. Urine rutin Rp. 15.000,- 27. Sedimen Rp. 10.000,- 28. ANALISA TINJA Rp. 10.000,- BUPATI KOTAWARINGINBARAT, UJANG ISKANDAR