SURAT PERNYATAAN CPNS

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Teks penuh

(1)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : N am a : Tempat dan tanggal lahir : Agama : Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya , bahwa saya : 1) Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil atau Calon/Anggota TNI/Polri;

2) Tidak berkedudukan sebagai anggota dan/atau pengurus partai politik; 3) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil, Calon/anggota TNI/POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN/BUMD dan pegawai swasta; 4) Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan;

5) Tidak akan mengajukan permohonan mutasi keluar Pemerintah Kabupaten/Kota yang dilamar, sebelum memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun dihitung sejak Pengangkatan CPNS. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten/Kota Yang dilamar, apabila

dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

………, ……….

Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000,- (*)

(2)

Kota Pelamar, tgl bulan tahun

Memperhatikan Pengumuman Pengadaan CPNS Pemerintah Kabupaten/Kota yang dilamar No suratedaran : ... tanggal bulan tahun pembuatan surat edaran pengadaan CPNS tentang Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten/Kota yang dilamar Formasi Tahun 2017, dengan hormat kami yang bertandatangan dibawah

ini :

(Nomor 2 diisi apabila melamar lebih dari 1 jabatan)

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas persyaratan sebagaimana yang tercantum dalam Pengumuman Pengadaan CPNS (Pemerintah Kabupaten/Kota yang dilamar) nomor surat edaran tanggal pembuatan surat edaran pengadaan CPNS, yang terdiri : 1. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar; 2. Foto copy KTP diperbesar 200 % dilegalisir;

3. Foto copy ijazah dan transkrip nilai dilegalisir;

4. Asli Surat Keterangan yang menyatakan dan tertulis “tidak buta warna”, bagi

(3)

5. Foto copy SIP/STR dilegalisir, bagi pelamar Tenaga Kesehatan; 6. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,-.

7. Amplop kecil ukuran 23 x 11 cm berperangko .

Demikian untuk menjadikan maklum.

Hormat kami,

Ttd

nama lengkap

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...