• Tidak ada hasil yang ditemukan

FORMULIR PERMOHONAN - FORMULIR PERMOHONAN - DPMPTSP Persyaratan RS

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2017

Membagikan "FORMULIR PERMOHONAN - FORMULIR PERMOHONAN - DPMPTSP Persyaratan RS"

Copied!
3
0
0

Teks penuh

(1)

PERSYARATAN MENDIRIKAN RUMAH SAKIT

No. URAIAN ADA TIDAK ADA

I. Ijin Mendirikan / Ijin prinsip

1 Permohonan dari direksi Badan Hukum

2 Pernyataan bersedia dan patuh terhadap peraturan perundang-undangan yang berlaku dari direksi (Materai Rp. 6000,-)

3 Studi kelayakan

- Analisa kebutuhan pelayanan dan rencana pengembangan

- Analisa Keuangan - Program Fungsi - Kebutuhan Ruangan - Kebutuhan Peralatan

- Kebutuhan tenaga dan rencana mendapatkan - Rencana Kelas Rumah Sakit

4 Master Plan

5 Salinan / Foto copy Akte Notaris pendirian badan Hukum

6 Salinan / Foto copy sertifikat tanah atas nama badan hukum ( Status kepemilikan & Luas Tanah ) -Ijin Gangguan / HO

- IPR - IMB

-Surat Izin Tempat Usaha / SITU 7 UPL / UKL

8 Pemanfaatan Tenaga Asing - Ijin Imigrasi

(2)

No. URAIAN ADA TIDAK ADA Ijin Penyelenggaraan / Operasional

1 Permohonan

2 Struktur Organisasi 3 Data Ketenagaan

- SIP (Surat Ijin Praktek) `

- Dokter Spesialis Kebidanan ( Sp.OG ) Anak ( Sp.A )

Bedah ( Sp.B )

- Dokter Umum - SIK Bidan

- SP (Surat Penugasan) - Ijazah

- Ijin atasan bagi yang Part time - SIK (Surat Izin Kerja)

- SIP Perawat

- SK Pengangkatan Ketenagaan

- Surat ikatan kerja antara tenaga medis dan RS 4 SK Direktur RS dari Direksi Badan Hukum 5 Pernyataan dari direktur RS bersedia menjadi

Direktur RS (Materai Rp. 6000,-) 6 Denah Bangunan dan instalasi listrik 7 Daftar Tarif

Persyaratan Fisik / Sarana Prasarana

1 Tersedianya :

- Rawat Inap

- Ruang Rawat Jalan - Ruang Rawat Darurat - Kamar Operasi

- Ruang Instalasi : Laboratorium, Radiologi, Farnasi - Ruang penunjang : Gudang, Dapur, Tempat cuci,

bengkel sederhana, kamar jenazah - Ruang Administrasi

- Ruang tenaga medis dan paramedic - Ruang Pertemuan

-Pelataran Parkir -Pengolahan Sampah

(3)

PERSYARATAN REKOMENDASI IZIN MENDIRIKAN RS.

1. Surat permohonan dari direksi badan hukum.

2. Foto copy Akte notaries pendirian badan hukum

3. Foto copy sertifikat tanah atas nama badan hukum

4. Denah lokasi RS.

Referensi

Dokumen terkait

Surat Keterangan masih duduk di kelas IX, terdaftar sebagai peserta UN 2011 dan berkelakuan baik dari sekolah asalB. Surat Pernyataan bersedia mengikuti program RSBI

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan apabila di kemudian hari dinyatakan tidak benar oleh Pemerintah, kami

Berdasarkan dari data tersebut pihak Rumah sakit, baik manajemen melakukan evaluasi terhadap tenaga medis di RS LNG Badak, untuk memperbaiki dalam pelayanan, sehingga nanti bisa