Formulir BOS–07B
Dibuat oleh Kepala Madrasah Dikirim ke PPK
KOP MADRASAH
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG
JAWAB BELANJA
Nama Madrasah Penerima : MI. WACHID HASJIM
Alamat Madrasah : JL. BALONGSARI TAMA 3/22 TANDES
Nama Bantuan : Bantuan Operasional Sekolah Tahun 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Madrasah penerima Bantuan
Operasional Sekolah Tahun 2016 menyatakan bahwa saya:
1. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak menerima;
2. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan;
3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti penge- luaran oleh aparat pengawas fungsional pemerintah.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.
Surabaya , 31 Maret 2016
Kepala Madrasah
Materai Rp. 6000