[Nama Lengkap Calon Evaluator beserta
Gelar]
[logo Perguruan Tinggi]
[Nama Fakultas]
IDENTITAS DIRI
Nama :
……….
NIP/NIK :
……….
NIDN :
……….
Tempat & Tanggal
Lahir :
……….
Jenis Kelamin (L/P) :
……….
Status Perkawinan :……….
Agama :
……….
Golongan / Pangkat :
……….
Jabatan Akademik :……….
Perguruan Tinggi :……….
Alamat :
……….
Telp./Faks :
……….
Alamat Rumah :……….
Telp./HP/Faks :……….
Alamat e-mail :……….
RIWAYAT PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI
Tahu n Lulus
Program Pendidikan (diploma, sarjana, magister, spesialis, dan
doktor)
Perguruan Tinggi
Jurusan/Progra m
Studi
PELATIHAN PROFESIONAL*
Tahu
n Jenis Pelatihan( Dalam/ LuarNegeri) Penyelenggara JangkaWaktu
PENGALAMAN MENGAJAR*
Mata Kuliah PendidikaProgram n
Institusi/Jurusan/
Program Studi AkademikTahun
Photo 3x4
PRODUK BAHAN AJAR*
Mata Kuliah PendidikanProgram
Jenis Bahan Ajar (cetak dan non cetak)
Sem/Tahun Akademik
PENGALAMAN PENELITIAN*
Tahun Judul Penelitian Ketua/Anggota
Tim Sumber Dana
KARYA ILMIAH* A. Buku/Bab Buku/Jurnal
Tahun Judul Penerbit/Jurnal
B. Makalah/Poster
Tahu
n Judul Penyelenggara
C. Penyunting/Editor/Reviewer/Resensi
Tahu
n Judul Penerbit/Jurnal
KONFERENSI/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM*
Tahu
n Judul Kegiatan Penyelenggara
Panitia/ Peserta/Pembic
KEGIATAN PROFESIONAL/PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT*
Tahu
n Jenis/Nama Kegiatan Tempat
JABATAN DALAM PENGELOLAAN INSTITUSI*
Peran/Jabata n
Institusi (Univ, Fak, Jurusan, Lab, studio, Manajemen Sistem Informasi Akademik dll)
Tahun .. s/d ..
PERAN DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN*
Tahun Jenis /Nama Kegiatan Peran Tempat
PENGHARGAAN/PIAGAM*
Tahun Bentuk Penghargaan Pemberi
ORGANISASI PROFESI/ILMIAH*
Tahun Jenis/ Nama Organisasi Jabatan/jenjang
Profil : [Nama, hari, tanggal bulan dan tahun]
Semua data yang saya isikan dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hokum. Apabila di kemudiaan hari ternyata dijumpai ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan sebagai calon evaluator usul program studi pada Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi
