CATATAN PERKEMBANGAN Hari/ Tanggal No. Dx Waktu Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan Senin, 2 Juni 2014 1 15.00 15.40 16.30 17.00 1. Mengkaji kekuatan otot/kemampuan fungsional mobilitas sendi yaitu kekuatan otot 1 2. Memberikan penguatan positif selama aktivitas yaitu memberikan semangat kepada pasien untuk melakukan pergerakan pada tangan dan kaki sebelah kiri
3. Memberikan latihan ROM pasif yaitu mengerakkan tangan dan kaki kiri pasien 4. Mengobservasi tanda-tanda vital setelah dilakukan ROM pasif S: Pasien mengatakan belum mampu melakukan pergerakan O:
Pasien masih terlihat susah menggerakkan tangan dan kaki sebelah kiri, kekuatan otot 1, tingkat mobillisasi 3 TD : 140/80mmHg HR : 80x/i RR : 22x/i Temp : 36,7oC A: Masalah belum teratasi yaitu pasien belum mampu melakukan
pergerakan pada tangan dan kaki sebelah kiri
P:
Intervensi
dilanjutkan untuk melakukan ROM pasif pada tangan dan kaki kiri pasien
Hari/ Tanggal No. Dx Waktu Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan Senin, 2 juni 2014 2 16.45 1. Melakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi, karakteristi, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau S: Pasien mengeluh nyeri pada kepala dan sensasi yang dirasakan seperti benda tumpul
17.00 18.30 18.45 19.00 2. Mengobservasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan 3. Mengkaji tanda-tanda vital 4. Mengajarkan teknik pengendalian nyeri yaitu tarik napas dalam 5. Memberikan posisi yang nyaman Ekspresi wajah pasien tampak meringis kesakitan dengan skala nyeri 4 TD : 140/80mmHg HR : 80x/i RR : 22x/i Temp : 36,7oC A: Masalah belum teratasi yaitu untuk nyeri pada saat dibantu duduk P: Intervensi dilanjutkan Hari/ Tanggal No. Dx Waktu Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan Senin, 2 juni 2014 3 17.00 17.45 17.55 1. Mengubah posisi pasien miring kiri dan kanan
2. Lakukan masase pada daerah yang baru mengalami tekanan pada waktu perubahan posisi 3. Observasi terhadap
eritema dan kepucatan, lalu palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap mengubah posisi S: Pasien mengeluhkan rasa hangat dan gatal pada daerah yang mengalami tekanan O:
Tampak kemerahan dan kelembaban berlebih pada daerah yang mengalami tekanan
A:
Masalah belum teratasi pada bagian
yang tampak kemerahan P: Intervensi dilanjutkan untuk mengubah posisi pasien
Tanggal Dx Waktu Keperawatan Keperawatan Selasa, 3 Juni 2014 1 10.00 15.00 15.25 16.00 16.15 1. Pasien dilakukan fisioterapi 2. Mengkaji kekuatan otot/kemampuan fungsional mobilitas sendi yaitu kekuatan otot 1 3. Memberikan penguatan positif selama aktivitas yaitu memberikan semangat kepada pasien untuk melakukan pergerakan pada tangan dan kaki sebelah kiri
4. Memberikan latihan ROM pasif yaitu mengerakkan tangan dan kaki kiri pasien 5. Mengobservasi tanda-tanda vital setelah dilakukan ROM pasif S: Pasien mengatakan belum mampu melakukan pergerakan dengan baik, dan mengatakan kebas
pada kaki sudah menghilang
O:
Pasien masih terlihat susah menggerakkan tangan dan kaki sebelah kiri, kekuatan otot 1, tingkat mobilisasi 3 TD : 120/80mmHg HR : 80x/i RR : 22x/i Temp : 36,5oC A: Masalah belum teratasi yaitu pasien belum mampu menggerakkan
tangan dan kaki P: Intervensi dilanjutkan untuk melakukan ROM pasif Hari/ Tanggal No. Dx Waktu Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan Selasa, 2 juni 2014 2 16.20 1. Melakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi, karakteristi, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri S: Pasien mengeluh nyeri pada kepala dan sensasi yang dirasakan seperti benda tumpul
O:
Ekspresi wajah pasien tampak
18.30 19.00 isyarat nonverbal ketidaknyamanan 3. Mengkaji tanda-tanda vital 4. Memberikan posisi yang nyaman
dengan skala nyeri 4, pasien dalam posisi semi fowler TD : 120/80mmHg HR : 80x/i RR : 22x/i Temp : 36,5oC A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan Hari/ Tanggal No. Dx Waktu Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan Selasa, 2 juni 2014 3 16.00 17.30 17.40 17.50 1. Membantu untuk melakukan ROM pasif 2. Mengubah posisi miring kanan 3. Lakukan masase pada daerah yang mengalami tekanan pada waktu perubahan posisi 4. Observasi terhadap eritema dan kepucatan, lalu palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap mengubah posisi S: Pasien mengeluhkan rasa hangat dan gatal pada daerah yang mengalami tekanan O:
Tampak kemerahan dan kelembaban berlebih pada daerah yang mengalami tekanan
A:
Masalah belum teratasi pada bagian
yang tampak kemerahan P: Intervensi dilanjutkan untuk mengubah posisi pasien
Tanggal Dx Waktu Keperawatan Keperawatan Rabu, 4 Juni 2014 1 09.00 09.20 09.30 10.00 1. Mengkaji kekuatan otot/kemampuan fungsional mobilitas sendi yaitu kekuatan otot 2, pasien dapat sedikit menggerakkan jari tangan 2. Memberikan penguatan positif selama aktivitas yaitu memberikan pujian kepada pasien karena telah mampu menggerakkan
sedikit jari tangannya
3. Memberikan latihan ROM pasif yaitu menggerakkan kaki kiri pasien, dan mengajarkan ROM pasif pada pergelangan tangan pasien 4. Mengobservasi tanda-tanda vital setelah dilakukan ROM pasif S: Pasien mengatakan sedikit mampu melakukan
pergerakan pada jari tangan
O:
Pasien terlihat dapat sedikit
menggerakkan jari-jari tangan, kekuatan otot 2, tingkat mobilisasi 3, hal ini memungkinkan
karena pasien mendapatkan
fisioterapi pada hari selasa pukul 10.00 TD : 130/80mmHg HR : 82x/i RR : 22x/i Temp : 36,7oC A: Masalah teratasi sebagian yaitu pasien mampu menggerakkan sedikit jari-jari tangan P: Intervensi dilanjutkan yaitu melakukan ROM pasif pada kaki dan mengajarkan ROM pasif pada tangan
Rabu, 4 juni 2014 2 09.10 09.20 10.00 10.15 1. Melakukan pengkajian kembali nyeri yang dirasakan pasien 2. Mengobservasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan 3. Mengkaji kembali tanda-tanda vital 4. Memberikan posisi yang nyaman yaitu semi fowler
S:
Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan sudah berkurang O:
Ekspresi wajah pasien tampak meringis kesakitan dengan skala nyeri 3, pasien dalam posisi semi fowler TD : 130/80mmHg HR : 82x/i RR : 22x/i Temp : 36,5oC A: Masalah teratasi sebagian yaitu skala nyeri 3 P: Intervensi dilanjutkan Hari/ Tanggal No. Dx Waktu Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan Rabu, 4 juni 2014 3 16.45 16.55 17.05 1. Mengubah posisi pasien miring kiri dan kanan
2. Lakukan masase pada daerah yang baru mengalami tekanan pada waktu perubahan posisi 3. Observasi terhadap
eritema dan kepucatan, lalu palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan
S:
Pasien mengeluhkan rasa hangat namun rasa gatal pada
daerah yang mengalami tekanan sudah menghilang O: Masih tampak sedikit sisa kemerahan halus pada daerah yang mengalami tekanan
A:
Masalah teratasi sebagian yaitu rasa gatal sudah hilang
tiap mengubah posisi P: Intervensi dilanjutkan untuk mengubah posisi pasien Hari/ Tanggal No. Dx Waktu Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan Kamis, 5 Juni 2014 1 09.00 09.10 09.40 10.10 1. Mengkaji kekuatan otot/kemampuan fungsional mobilitas sendi yaitu kekuatan otot 2, pasien dapat menggerakkan sedikit jari tangan 2. Memberikan
penguatan positif selama aktivitas yaitu memberikan pujian kepada pasien
karena dapat menggerakkan
sedikit jari tangannya
3. Memberikan latihan ROM pasif yaitu menggerakkan kaki kiri pasien, dan mengajarkan ROM pasif pada tangan pasien
4. Mengobservasi
tanda-tanda vital setelah dilakukan ROM pasif dan aktif
S: Pasien mengatakan sedikit mampu melakukan pergerakan O:
Pasien terlihat dapat sedikit menggerakkan jari tangannya , kekuatan otot 2, tingkat mobilitas 3 TD : 120/70mmHg HR : 82x/i RR : 22x/i Temp : 36,5oC A: Masalah teratasi sebagian yaitu pasien sedikit menggerakkan jari tangan P: Intervensi dilanjutkan untuk melakukan ROM pasif pada kaki dan ROM pasif pada tangan
Kamis, 5 juni 2014 2 09.15 09.25 10.10 10.20 1. Melakukan pengkajian kembali nyeri yang diraskan pasien 2. Mengobservasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan 3. Mengkaji kembali tanda-tanda vital 4. Memberikan posisi yang nyaman S: Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan sudah berkurang O:
Ekspresi wajah pasien tampak meringis kesakitan dengan skala nyeri 3, pasien dalam posisi semi fowler TD : 120/70mmHg HR : 82x/i RR : 22x/i Temp : 36,5oC A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan Hari/ Tanggal No. Dx Waktu Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan Kamis, 5 juni 2014 3 10.45 10.55 11.10 1. Mengubah posisi pasien miring kiri dan kanan
2. Lakukan masase pada daerah yang baru mengalami tekanan pada waktu perubahan posisi 3. Observasi terhadap
eritema dan kepucatan, lalu palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap mengubah posisi S: Pasien mengeluhkan rasa hangat namun rasa gatal pada daerah yang mengalami tekanan sudah menghilang O: Masih tampak sedikit sisa kemerahan halus pada daerah yang mengalami tekanan
A:
Masalah teratasi sebagian yaitu rasa gatal sudah hilang
P:
Intervensi
dilanjutkan untuk mengubah posisi pasien
