DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN PUSAT MATA NASIONAL RUMAH SAKIT MATA CICENDO BANDUNG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN PUSAT MATA NASIONAL RUMAH SAKIT MATA CICENDO BANDUNG

Laporan kasus : Tatalaksana Alat Bantu Low vision pada Pasien Moderate Visual Impairment dengan Ambliopia Deprivasi

Penyaji : Intan Ekarulita

Pembimbing : Ine Renata Musa, dr., Sp.M(K)

Telah diperiksa dan disetujui oleh Pembimbing

Ine Renata Musa, dr., Sp.M(K)

Rabu, 24 Juni 2020

Low Vision Management for Patient with Deprivative Amblyopia Abstract

Introduction: Amblyopia is a unilateral or bilateral reduction of best-corrected visual acuity that cannot be attributed directly to the effect of any structural abnormality of the eye. Deprivative amblyopia is due to an eye abnormality that obstructs the visual axis and cause of low vision. Low vision will affect patient’s quality of life, hence adequate treatment of low vision is important.

Purpose: to determine low vision aid for patients with moderate visual impairment with deprivative amblyopia.

Case Report: A 16-years-old-girl suffering from amblyopia deprivative due to bilateral congenital cataracts came to maximize his distant vision. BCVA using ETDRS chart showed 3/25 on the right eye and 2/32 of the left eye. Near reading examination using Bailey-Lovie chart showed 2.5M/30 cm with the addition of +3.00D. Patient was diagnosed with pseudophakia ODS + moderate visual impairment ec deprivative amblyopia. Management includes bifocal spectacle, telescope, and stand magnifier, also illumination and education about the disease and its prognosis, school adjustments, and training in the use of tools.

Conclusion: Amblyopia deprivative be can caused by cataract and lead to cause of low visions. Education and selection of low vision aids will optimize functional vision and improve the quality of life.

Keywords: Low vision, amblyopia, deprivative amblyopia.

I. Pendahuluan

Ambliopia adalah kondisi penurunan tajam penglihatan yang tidak disebabkan secara langsung oleh kelainan struktural pada mata. Ambliopia adalah penyebab tersering penurunan tajam penglihatan pada anak-anak dan dewasa dengan nilai insiden 3% hingga 6% serta memiliki dampak pada aspek ekonomi dan sosial. Studi meta-analisis oleh Hashemi dkk menyatakan prevalensi global ambliopia adalah 162-188 dari 10.000 orang, dengan nilai tertinggi pada negara Eropa. Ambliopia dapat terjadi secara unilateral dan bilateral. Ambliopia dikategorikan berdasarkan penyebab gangguan visual pada awal masa kehidupan saat perkembangan saraf sistem visual. Ambliopia deprivasi adalah salah satu kategori ambliopia yang disebabkan oleh adanya gangguan patologis yang menutupi aksis visual. Gangguan patologis yang sering menyebabkan ambliopia deprivasi antara lain katarak, blefaroptosis, lesi pada periokular yang menutupi aksis visual, kekeruhan kornea, dan perdarahan vitreus.

^1-3

Classification of Diseases 10th Revision (ICD 10), low vision didefinisikan sebagai tajam penglihatan kurang dari 6/18 dan lebih baik dari atau sama dengan 3/60 dengan koreksi terbaik, atau lapang pandang kurang dari 10 derajat dari titik fiksasi.

Gangguan penglihatan dekat didefinisikan sebagai tajam penglihatan dekat kurang dari N6 (0.8 M) atau N8 (1.0 M) dalam jarak 40 cm dengan koreksi terbaik.

^4,5

Gangguan penglihatan pada penderita low vision akan memberikan dampak terhadap kualitas hidup dan aktivitas sehari-hari seseorang. Pada anak-anak, gangguan penglihatan mempengaruhi proses belajar di kelas, aktivitas sehari-hari, dan perkembangan anak. Evaluasi dan tatalaksana low vision dapat membantu memaksimalkan penglihatan fungsional.

^1,6

Laporan kasus ini bertujuan untuk memaparkan tatalaksana pasien low vision pada pasien dengan ambliopia deprivasi.

II. Laporan Kasus

Seorang wanita berusia 16 tahun datang ke poliklinik Low Vision Pusat Mata Nasional Rumah Sakit Mata Cicendo pada tanggal 4 Juni 2020 untuk melakukan kontrol rutin dan meminta surat keterangan yang ditujukan untuk sekolah. Pasien sudah secara rutin memeriksakan matanya ke poliklinik low vision dengan diagnosis pseudofakia ODS + ambliopia deprivasi. Pasien merupakan siswa sekolah menengah ke atas kelas 1 dan dapat melakukan kegiatan seperti belajar di sekolah dan memiliki kegemaran membaca novel. Pasien duduk di area tengah baris kedua dari depan dan dapat mengikuti pembelajaran dengan baik.

Pasien dengan riwayat operasi katarak, pemasangan lensa introkular, membranektomi, vitrektomi anterior, dan penanaman lensa intraokular 11 tahun yang lalu pada mata kanan kemudian diikuti mata kiri pada 2 bulan setelahnya di PMN RS Mata Cicendo. Pasien kembali menjalani membranektomi dan vitrektomi anterior pada mata kanan pada bulan Maret 2010. Pasien dikonsultasikan ke poliklinik Low Vision pada akhir bulan Maret 2010.

Pasien mendapat ukuran kacamata S-2.50 pada mata kanan dan S-2.75 pada

mata kiri, dengan adisi +3.00 pada keduanya berdasarkan rekam medis pada tahun

2017, namun pasien tidak membawanya. Pasien merasa kacamata tidak nyaman

dan sudah jarang digunakan khususnya saat membaca dekat. Dalam proses belajar, pasien menggunakan teleskop 4 x 12 mm untuk melihat jauh yang diresepkan tahun 2010, pasien merasa nyaman dan masih sering digunakan namun pasien mengeluhkan lensa teleskop sudah sedikit berjamur. Pasien sudah memiliki stand magnifier +28 D dan reading stand untuk membaca dekat sejak tahun 2011 yang masih digunakan untuk membaca dekat dengan nyaman.

Pasien merupakan anak tunggal. Riwayat kelahiran spontan, cukup bulan, berat badan saat lahir 2700 gram, dan saat lahir langsung menangis. Riwayat imunisasi lengkap. Riwayat postnatal baik, tidak ada riwayat kejang, mata merah, dan trauma. Riwayat tumbuh kembang sesuai dengan anak-anak seusianya. Ibu pasien menyangkal adanya riwayat demam, penyakit campak, meminum jamu- jamuan, dan penyakit lain saat kehamilan. Pasien tidak ada riwayat penyakit darah tinggi, sesak nafas, kencing manis, asma, dan alergi.

Gambar 2.1. Garis Keturunan Pasien

Pada pemeriksaan fisik didapatkan status generalis dalam batas normal, dengan tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 78x/menit, RR 12 x/menit, dan temperatur 36.2

^o

C. Hasil pemeriksaan refraktometer adalah S-8.25 C-2.50 x 50 pada mata kanan dan S-8.00 C-3.50 x 170 pada mata kiri. Tajam penglihatan jauh memggunakan Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) didapatkan visus dasar 3/32

^f

pada mata kanan dan 1/40 pada mata kiri. Hasil koreksi terbaik pada mata kanan dengan S-8.00 menjadi 3/25 dan mata kiri dengan S-8.00 menjadi 2/32. Pasien merasa nyaman dan tidak pusing dengan koreksi pada kedua mata.

Pemeriksaan tajam penglihatan jauh dengan menggunakan teleskop 3x20 mm

adalah 3/10. Pemeriksaan penglihatan dekat dengan menggunakan kartu baca dekat

dekat menggunakan koreksi terbaik dengan penambahan adisi +3.00 D adalah 2.5 M dengan jarak 30 cm. Pemeriksaan tajam penglihatan dekat dengan menggunakan stand magnifier +28 D adalah 0.8 M, dan 1.0 M / 15 cm dengan menggunakan hand magnifier +8.00 D.

Tabel 2.1 Data Pemeriksaan Pasien di Poliklinik Low Vision

Tanggal Periksa

Tajam Penglihatan

Dasar

Tajam Penglihatan dengan Koreksi Jauh

Tajam Penglihatan dengan Koreksi Dekat 01/04/10 VOD : S-6.00 C-4.00x120 à 2/30F

VOS : S-1.00 C-2.50x150 à 1/30 Teleskop 4x12 à 3/15

Adisi +3.00 : 5M/N40/30cm

24/01/11 VOD : 1,5/40

VOS : CFFC Ccks

VOD : S-6.00 C-4.00x120 à 2/40 VOS : S-1.00 C-2.50x150 à CFFC

Adisi +3.00 : 5M/N40/30cm Stand Magnifier +28.00 D à 0.8M/N6

10/05/11 VOD : 3/32F2

VOS : 1,5/40 VOD : S-2.00 C-2.00x120 à 3/40

VOS : S-2.00 C-1.50x150 à 1,5/32 Adisi +3.00 : ODS 3.0M/N25/30 cm 18/12/12 VOD : 2/25

VOS : 2/40

VOD : S-0.75 à 3/32F VOS : S-2.00 à 3/32F2

Adisi +3.00 : 3.2M/30cm 23/05/14 VOD : 2/32F2

VOS : 2/25F

VOD : S-1.00 à 4/25F2 VOS : S-3.00 à 4/25F

Add +3.00 à 1.2 M /12 cm 2.5M /30 cm 21/07/17 VOD : 4/40F

VOS : 3/32 VOD : S- 2.00 à 4/32

VOS : S-1.75 à 4/32 Adisi +3.00 à 25M/N20/

30cm 29/12/17 VOD : 4/40F2

VOS : 4/40F2 VOD : S-2.50 à 4/32

VOS : S-2.75 à 4/32 Adisi +3.00 : 2.5 M/ 30 cm 04/06/20 VOD : 3/32F

VOS : 1/40 VOD : S-8.00 à 3/25

VOS : S-8.00 à 2/32 Adisi +3.00 : 1.6 M/12 cm Hand Magnifier +8.00 D à 1.0 M/ 15 cm

Pada pemeriksaan segmen anterior, didapatkan nystagmus horizontal dengan gerak bola mata baik ke segala arah. Pemeriksaan tekanan bola mata secara palpasi adalah N pada kedua mata. Pemeriksaan dengan menggunakan slitlamp pada mata kanan dan kiri antara lain: palpebra superior dan inferior tenang/tenang, konjungtiva tenang/tenang, kornea 11/11 mm, dan jernih +/+, kedalaman bilik mata depan van herrick grade III dengan flare cell -/- pada kedua mata, pupil 3/3 mm, bulat +/+, sinekia -/-, refleks cahata +/+, iridektomi +/-, lensa terdapat posterior chamber intraocular lens (PC IOL) +/+.

Pemeriksaan penglihatan warna dengan Ishihara pada masing-masing mata

adalah 13/14 plate. Pemeriksaan kontras dengan Hiding Heidi menunjukan 10%

pada mata kanan dengan jarak 3 meter dan 10% pada mata kiri dalam jarak pemeriksaan 2 meter. Pemeriksaan Amsler Grid pada kedua mata tidak didapatkan skotoma maupun metamorfopsia. Pemeriksaan lapang pandang dengan Bernel pada mata kanan ditemukan lapang pandang 15

^o

atas, 40

^o

bawah, 30

^o

medial, dan 20

^o

temporal, serta pada mata kiri ditemukan lapang pandang 15

^o

atas, 40

^o

bawah, 15

^o

medial, dan 30

^o

temporal.

Pasien didiagnosis dengan pseudofakia ODS + moderate visual impairment ec ambliopia deprivatif. Tatalaksana pada pasien ini adalah resep kacamata S-8.00 OD dan S-8.00 OS dengan adisi +3.00, melanjutkan teleskop dengan perbesaran 4x12 mm untuk melihat jauh dan stand magnifier +28 D yang sudah dimiliki sebelumnya untuk membaca dekat. Pasien juga diberikan hand magnifier +8.00 D untuk melihat objek secara singkat pada jarak dekat. Pasien diberikan surat keterangan untuk sekolah agar dapat duduk di tengah dan area depan, serta menggunakan papan tulis yang bersih untuk mengoptimalkan kontras, dan menggunakan pencahayaan lampu yang cukup. Pasien juga diedukasi mengenai penggunaan dan pemeliharaan alat bantu yang baru. Prognosis pada pasien ini quo ad vitam ad bonam dan quo ad functional dubia.

III. Diskusi

Ambliopia adalah kondisi penurunan tajam penglihatan dengan koreksi terbaik yang tidak disebabkan secara langsung oleh kelainan mata secara struktural.

Ambliopia deprivasi adalah salah satu kategori ambliopia yang disebabkan oleh adanya kelainan yang menghalangi aksis visual khususnya pada pandangan sentral.

Ambliopia deprivasi merupakan kategori ambliopia yang sulit untuk diterapi.

Beberapa penyebab ambliopia deprivasi adalah kekeruhan kornea, katarak,

blefaroproptosis, perdarahan vitreous, dan sebagainya. Ambliopia deprivasi dapat

terjadi pada unilateral ataupun bilateral. Pada kasus ini, penyebab ambliopia

deprivasi diakibatkan oleh katarak kongenital. Katarak kongenital akan

menyebabkan hambatan stimulus visual pada satu tahun pertama masa kehidupan

sehingga akan mengganggu perkembangan sistem visual.

^1,7,8

tajam penglihatan jauh dibagi menjadi derajat ringan, sedang, berat, dan kebutaan.

Pada derajat ringan didefinisikan tajam penglihatan yang lebih buruk atau sama dengan 6/12. Derajat sedang didefinisikan dengan tajam penglihatan yang lebih buruk dari 6/18 dan lebih baik sama dengan 6/60, sedangkan pada derajat berat didefinisikan dengan tajam penglihatan yang lebih buruk dari 6/60 dan lebih baik sama dengan 3/60. Tajam penglihatan yang lebih buruk daripada 3/60 didefiniskan sebagai kebutaan. Pada kasus ini, pasien memiliki tajam penglihatan dengan koreksi terbaik 3/25 pada mata kanan dan 2/32 pada mata kiri sehingga dapat dikategorikan sebagai penderita gangguan penglihatan derajat sedang.

^4,5

Gangguan penglihatan akan berdampak pada kualitas hidup seseorang khsususnya di segala usia sehingga untuk mengoptimalkan fungsi penglihatan dibutuhkan alat bantu dan rehabilitasi pada pasien low vision. Tujuan dari penatalaksanaan low vision adalah untuk mengoptimalkan fungsi visual seseorang sehingga dapat meningkatkan kemandirian dan mengembangkan kualitas hidup.

Tatalaksana ditetapkan berdasarkan target dari aktivitas pasien. Target pasien ini adalah untuk belajar dan membaca dengan menggunakan fungsi visual yang ada melalui metode peningkatan tajam penglihatan dengan koreksi refractive error dan peningkatan kontras. Pemberian alat bantu bagi penderita low vision diberikan dengan tujuan untuk meningkatkan tajam penglihatan jauh adalah dengan magnifikasi atau perbesaran. Magnifikasi terdiri dari magnifikasi ukuran relatif, magnifikasi jarak relatif, magnifikasi angular, dan magnifikasi proyeksi elektronik.

Alat bantu yang diberikan dapat berupa optik, nonoptik, maupun elektronik. Setiap

penderita low vision memiliki kebutuhan alat bantu yang berbeda-beda. Kesulitan

yang dihadapi pasien adalah melihat jauh sehingga dengan koreksi refractive error

dapat meningkatkan tajam penglihatan jauh. Pemberian teleskop pada pasien ini

untuk meningkatkan tajam penglihatan secara statis agar dapat membaca papan

tulis saat duduk di depan yang berjarak sekitar 3 meter. Teleskop dapat memberikan

gambaran yang jelas untuk melihat jauh dengan magnifikasi angular. Magnifikasi

angular merupakan sistem lensa yang memberikan gambaran lebih besar pada

retina ketika objek tidak bisa didekatkan atau tidak dapat diperbesar. Kekurangan

yang dimiliki teleskop adalah lapang pandang dan depth of field yang sempit, serta penurunan tingkat kontras.

^1,6,8

Pasien secara aktif membaca dan menulis untuk kebutuhan belajar, sehingga dibutuhkan target baca 1.0 M. Pasien membutuhkan perbesaran 2.5x sehingga pasien seharusnya membutuhkan alat bantu dengan kekuatan +12.50 D dalam 12,5 cm. Ketersediaan alat bantu penglihatan untuk membaca dekat terdiri dari hand magnifier, stand magnifier, spectacle magnifier, dan telemicroscope. Stand magnifier memiliki beberapa manfaat yaitu memiliki jarak kerja antara lensa dan objek yang mudah dipertahankan dibanding hand magnifier, namun stand magnifier memiliki kekurangan seperti membutuhkan media baca yang datar, stand magnifier dengan kekuatan rendah pada umumnya berbentuk besar, pemberian adisi bergantung pada kekuatan lensa dan jarak kerja, serta memiliki lapang pandang yang dipengaruhi oleh kekuatan lensa. Hand magnifier lebih tepat digunakan untuk membaca objek secara singkat seperti label harga. Manfaat yang dimiliki hand magnifier adalah harga relatif lebih murah, dapat mengatur jarak antara mata dan objek secara fleksibel, dan ringan sehingga mudah untuk dibersihkan, namun memiliki kekurangan seperti membutuhkan stabilisasi pada tangan untuk mempertahakan jarak kerja yang tetap khususnya untuk hand magnifier dengan kekuatan yang tinggi. Pasien diberikan resep untuk menggunakan hand magnifier +8.00 D untuk membaca label harga dan papan pengumuman di sekolah, namun untuk membaca buku atau novel pasien disarankan menggunakan stand magnifier yang sudah dimiliki sebelumnya yaitu +28 D.

^6-9

Alat bantu non optik memiliki peranan penting dalam membantu kesuksesan

penggunaan alat bantu optik bagi pasien low vision. Alat bantu non optik yang dapat

digunakan untuk mengoptimalkan penglihatan antara lain large print, iluminasi,

black felt tip pen, typoscopes, reading stands, dan sebagainya. Large prints

menggunakan prinsip memperbesar ukuran huruf ataupun gambar yang akan

dibaca. Iluminasi adalah memaksimalkan pencahayaan tepat pada material

sehingga cahaya terpantulkan kembali ke mata sehingga dapat memberikan

peningkatan gambaran kontras. Penggunaan reading stand menjadi alat bantu untuk

memudahkan penggunaan stand magnifier saat membaca dekat. Pada pasien ini

sehingga akan memaksimalkan penglihatan dekat.

^6,10,11

Prognosis pasien ini adalah quo ad vitam ad bonam dan quo ad functionam dubia karena ambliopia deprivasi yang terjadi pada anak usia di atas tujuh tahun memiliki tingkat kesulitan yang lebih tinggi untuk mencapai kemajuan tajam penglihatan jika dibandingkan dengan anak kelompok usia kurang dari tujuh tahun.

^6,12

IV. Simpulan

Ambliopia deprivasi merupakan gangguan fungsi penglihatan yang disebabkan oleh deprivasi stimulus visual yang menghalangi sentral aksis visual, salah satunya disebabkan oleh katarak kongenital. Pemberian alat bantu low vision yang ditimbulkan pada ambliopia bertujuan untuk memaksimalkan tajam penglihatan pasien yang masih dimiliki pasien sehingga dapat beraktivitas secara optimal.

Pasien membutuhkan koreksi jauh dan dekat secara maksimal untuk dapat

bersekolah. Alat bantu yang diberikan pada pasien ini adalah alat bantu optik dan

juga non optik. Alat bantu optik kacamata bifokal dan teleskop diberikan untuk

melihat jauh. Pasien disarankan tetap menggunakan stand magnifier dan reading

stand yang lama. Pemberian hand magnifier dapat memfasilitasi pengamatan objek

secara singkat. Pemberian surat keterangan untuk sekolah pasien akan membantu

pasien untuk dapat mengoptimalkan fungsi visualnya. Edukasi pasien tentang terapi

yang diberikan, cara menggunakan alat bantu, pencahayaan yang baik, serta

prognosis visual turut menjadi kunci dalam tatalaksana pasien.

DAFTAR PUSTAKA

1. Hered RW, Archer SM, Braverman RS, Khan AO, Lueder GT, O’Hara MA, Hornoch KT. Pediatric Ophthalmology and Strabismus. In: Basic and Clinical Science Course. San Fransisco: American Academy of Ophthalmology; 2019- 2020. hlm. 79–81.

2. Zagui RM, et al. Amblyopia: Types, Diagnosis, Treatment, and New Perpectives. In: Pediatric Ophthalmology Education Center. American Academy of Ophthalmology; 2019.

3. Hashemi H, Pakzad R, Yekta A, Bostamzad P, Aghamirsalim M, Sardari S, Valadkhan M, Pakbin M, Heydarin S, Khabazkhoob M. Global and regional estimates of prevalence of amblyopia: A systematic review and meta-analysis.

Tehran: Strabismus; 2018. hlm. 1-16.

4. World Health Organization. Blindness and Vision Impairment [Internet].

World Health Organization. 2018. Available from: https://www.who.int/news- room/fact-sheets/detail/blindness-and-visual- impairment

5. World Health Organization. International statistical classification of diseases and related health problems (ICD-10). 10th revis. Vol. 1. Switzerland: World Health Organization; 2016. hlm. 403.

6. Brodie SE, Gupta PC, Irsch K, Jackson ML, Mauger TF, Staruss L, Thall EH, Young JA. Vlinival Optics. In: Basic and Clinical Science Course. San Fransisco: American Academy of Ophthalmology; 2019-2020. hlm. 358-82.

7. Blair K, Cibis G, Arun C, Gulani. Amblyopia. NCBI [internet]. 2020 Jan [cited 2020 June 2].

Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430890/

8. Mansouri B, Stacy RC, Kruger J, Cestari DM. Deprivation Amblyopia and Congenital Hereditary Cataract. Semin Ophthalmol. Sep-Nov 2013;28(5- 6):321-6.

9. Rumney NJ. Low Vision Manual. Philadelphia : Butterworth Heinemann Elsevier; 2007. hlm. 183-222

10. Benjamin WJ. Borish’s Clinical Refrakction ed 2

^nd

. Saint Luois: Butterworth Heinemann Elsevier; 2006. hlm. 1591-617.

11. Greene HA, Pekar I, Beadles R, Gottlob LL. 2001. Long-term acceptance and utilization of the Ocutech VES-autofocus (VES- AF) telescope and a future binocular version. Opcom Vis Sci 78:297-303.

12. Wilkinson ME, Shahid KS. Low vision rehabilitation : An update. Saudi J Ophthalmol [Internet]. 2018;32(2):134–8. Available from:

https://doi.org/10.1016/j.sjopt.2017.10.005