DOKUMEN
KELENGAPAN SERTIFIKASI GURU TAHUN 2014
NAMA : ADE TATANG SURYANA,S.Pd.SD
NIP. : 197805032010011009
GOLONGAN : PENATA MUDA III/A
NUPTK : 4835756657200002
UNIT KERJA : SDN PUSPASARI
KECAMATAN : JASINGA
NO. TELP/HP : 085716335278
BIDANG STUDI SERTIFIKASI:
GURU KELAS
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BOGOR
DAFTAR ISI
HAL
FORMAT VERIFIKASI KELENGKAPAN BERKAS SERTIFIKASI GURU 2014
POLA PLPG
Nama : ADE TATANG SURYANA,S.Pd.SD Bidang Studi Sertifikasi: Guru Kelas Unit Kerja : SDN PUSPASARI
Kab/Kota : Kab. Bogor Kode Kab : 0205
No Berkas Catatan Kelengkapan
Guru UPT Dinas LPMP 1 Format A1
2 Fotokopi Ijazah S-1 yang telah dilegalisir oleh perguruan tinggi yang mengeluarkan dan jika memiliki sertakan Ijazah S.2 (legalisir cap basah minimal tahun 2013) 3 Fotokopi SK pengangkatan sebagai guru sejak PERTAMA
menjadi guru sampai SK Pengangkatan TERAKHIR (sebelum atau sejak 31 Desember 2005 s.d 2013), sesuai perhitungan masa kerja jadi guru dan d legalisir oleh Kepala Sekolah/Ketua Yayasan sesuai SK tersebut
a. SK GTT (sebelum atau sejak 21 Desember 2005)
b. SK GTY (2 tahun terakhir berturut-turut)
c. SK GBS d. SK CPNS
e. SK Pangkat Terakhir
4 Foto copy SK Pembagian Tugas Mengajar berikut Jadwal Mengajar 5 tahun terakhir berturut-turut yang telah di legalisir oleh Kepala Sekolah/Ketua Yayasan sesuai tersebut
5 Pas Photo terbaru berwarna dengan latar merah P/W (enam bulan terakhir) 3 x 4 cm sebanyak 4 lembar, belakang ditulis identitas.
6 Surat Pernyataan bermaterai dari peserta bahwa berkas/dokumen yang diserahkan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
PARAF :
TANGGAL :
LAMPIRAN PAS PHOTO 3 X 4
IDENTITAS DIRI :
NAMA : ADE TATANG SURYANA,S.Pd.SD
NIP : 197805032010011009
PANGKAT/GOL : PENATA MUDA III/A NUPTK : 4835756657200002 UNIT KERJA : SDN PUSPASARI KECAMATAN : JASINGA
NO. TELP/HP : 085716335278
3 X 4 3 X 4
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ADE TATANG SURYANA,S.Pd.SD
NIP : 197805032010011009
NUPTK : 4835756657200002
Pangkat/ Gol : PENATA MUDA III/A
Bidang Studi Sertifikasi : Guru Kelas
Pendidikan Terakhir/Tahun Lulus : S.1 PGSD Lulus tahun : 2010
Unit Kerja : SDN PUSPASARI
Alamat Sekolah : Kp. Citatah Desa Barengkok
Kecamatan : Jasinga
Kabupaten : Kab. Bogor
No. Telp Sekolah : -
No. HP (Ybs) : 085716335278
Dengan ini saya menyatakan bahwa bukti fisik di dalam berkas/dokumen yang saya lampirkan untuk keperluan sertifikasi guru ini benar adanya, dan jika di kemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Bogor, 10 April 2014 Calon Peserta Sertifikasi,
Materai 6000
