BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Diare Akut dan Penatalaksanaannya
Diare didefenisikan sebagai pengeluaran tinja dengan frekuensi ≥ 3x/24 jam disertai perubahan konsistensi tinja (lembek atau cair) dengan atau tanpa darah/lendir dalam tinja, disertai atau tanpa muntah.11 Disebut diare akut bila diare berlangsung kurang dari 14 hari. 1
Umumnya diare akut yang terjadi di negara berkembang merupakan diare infeksius yang disebabkan oleh virus, bakteri dan parasit.11 Dari beberapa penelitian di Indonesia tentang penyebab diare akut, rotavirus merupakan penyebab tersering, dengan penyebaran tersering melalui transmissi faecal-oral, dan masa inkubasi 1 sampai 3 hari.12
Pada diare infeksius terjadi pengeluaran toksin yang dapat menimbulkan gangguan sekresi serta reabsorpsi cairan dan elektrolit dengan akibat dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit dan gangguan keseimbangan asam basa. Selain itu juga terjadi invasi dan destruksi pada sel epitel, penetrasi ke lamina propria serta kerusakan mikrovili usus yang dapat menimbulkan keadaan maldigesti dan malabsorpsi. Bila tidak mendapatkan penanganan yang adekuat pada akhirnya dapat mengalami invasi sistemik.11,13
WHO dalam revisi keempat tahun 2005 mengenai tatalaksana diare akut pada anak menyebutkan prioritas pengobatan diare pada anak adalah: 4
1. Pencegahan dehidrasi: bila tidak dijumpai tanda-tanda dehidrasi 2. Pengobatan dehidrasi: bila dijumpai tanda-tanda dehidrasi
3. Mencegah timbulnya kurang kalori protein:dengan cara memberikan makanan selama diare berlangsung dan setelah diare berhenti
4. Mengurangi lama dan beratnya diare dan mengurangi kekambuhan diare pada masa-masa mendatang dengan memberikan zink dengan dosis 10 sampai 20 mg selama 10 sampai 14 hari
Tabel 2.1 Penentuan derajat dehidrasi pada diare :13
GEJALA/ TANDA
KLASIFIKASI DEHIDRASI*
TANPA DEHIDRASI RINGAN-SEDANG BERAT
Keadaan umum Baik, Sadar Gelisah Letargi/Tidak sadar
Mata Normal Cekung Cekung
Rasa haus Minum biasa, tidak haus
Sangat haus Tidak bisa minum
Turgor kulit Kembali cepat Kembali lambat Kembali sangat lambat (≥ 2 detik)
Pembacaan tabel dari kanan ke kiri
Kesimpulan derajat dehidrasi ditentukan bila dijumpai ≥ 2 gejala/tanda pada kolom yang sama
WHO menganjurkan pemberian oralit untuk mengganti cairan yang hilang melalui diare. Pemberian oralit berguna untuk mencegah terjadinya dehidrasi dan mengobati dehidrasi pada diare akut. Bila pemberian oralit gagal, dilakukan pemberian cairan secara intravena dan penderita harus
dirawat di rumah sakit. Pemberian cairan dilakukan berdasarkan derajat dehidrasi yang terjadi. Pada anak tanpa dehidrasi diberikan cairan per oral sekehendak hati (oralit, minuman bergaram, cairan sayur atau sop bergaram) sampai diare berhenti. Pada penderita dehidrasi ringan sedang diberikan cairan rehidrasi per oral atau intravena 75 ml/kg BB (berat badan) selama 4 jam, sedangkan pada dehidrasi berat diberikan cairan intravena 100 ml/kg BB dalam waktu 3 sampai 6 jam.1,4
Antibiotika diberikan hanya pada kasus kolera, disentri basiler, amubiasis dan giardiasis ataupun ada penyakit penyerta (sepsis, pneumonia, dan lain-lain). Obat antidiare dan antimuntah tidak dianjurkan karena tidak terbukti bermanfaat dalam pengobatan diare bahkan dapat menyebabkan kelumpuhan usus dan bahkan menimbulkan kematian pada bayi.4,13
Setelah rehidrasi selesai makanan segera diberikan walaupun diare masih terus berlangsung. Tujuan pemberian makanan untuk mencegah terjadinya kurang kalori protein karena anak dengan diare akan kehilangan berat badan sebanyak satu persen setiap harinya, mempercepat rehabilitasi mukosa usus yang rusak dan mengurangi pemecahan lemak dan protein tubuh sehingga mengurangi pembentukan asam-asam organik dan mencegah terjadinya asidosis metabolik.8 ASI (Air Susu Ibu) pada anak yang menderita diare harus tetap diberikan.4,13
Keberadaan oralit sebagai terapi pencegahan dehidrasi telah menurunkan angka kematian yang disebabkan diare akut, dari 5 juta anak
per tahun menjadi 3.2 juta per tahun. Sayangnya oralit tidak dapat mengurangi keparahan diare.14
2.2. Vitamin A
Vitamin A (retinol) pertama kali ditemukan oleh McCollum dan Davis pada tahun 1913 namun gambaran klinis dan patologis dari defisiensi vitamin ini baru diketahui 20 tahun kemudian.15 Vitamin A merupakan salah satu vitamin larut lemak disamping vitamin D,E dan K, yang diabsorpsi dengan cara yang kompleks dan sejalan dengan absorpsi lemak. Vitamin A terutama terdapat pada bahan yang berasal dari hewan seperti mentega, telur, hati dan daging, juga terdapat dalam sayuran berwarna hijau atau kuning dan pada buah-buahan seperti wortel, pepaya, tomat. Vitamin ini terutama disimpan di hati dan dieksresi melalui feses. Karena metabolismenya sangat lambat, dosis yang berlebihan dapat menimbulkan efek toksik. 16
Vitamin A berperan dalam proses penglihatan, pertumbuhan, diferensiasi sel dan proliferasi epitel serta dalam sistem imunitas. Defisiensi vitamin A dapat mempengaruhi semua sel dan organ tubuh, dengan perubahan yang cepat terjadi pada epitelial sistem penglihatan, pencernaan dan pernafasan.17
Indikator yang digunakan untuk menilai status vitamin A pada seseorang meliputi riwayat pemberian makanan, gambaran klinis, tes fungsional dan biokimia. Klinis yang paling sering terjadi yaitu rabun senja.18 Indikator fungsional digunakan untuk mengukur integritas epitelial organ, dengan tehnik biopsi conjunctival-impression cytology (CIC), uji L:M dual-sugar intestinal-permeability dan uji papillary dark adaptation.19,20 Indikator biokimia digunakan untuk mengukur kadar serum retinol seseorang, dengan menggunakan uji relative-dose-response (RDR assay).18 Baku emas untuk penilaian ini adalah kadar vitamin A dalam hati.21 Konsentrasi serum retinol diklasifikasikan menurut kriteria WHO sebagai defisiensi (< 0.35 mol/L = < 10 g/dL); rendah (0.35 sampai 0.70 mol/L = 10 sampai 20 g/dL) dan normal ( 0.70 mol/L = 20 g/dL).22
2.3. Hubungan Diare Dengan Vitamin A
Sejak awal abad XX, vitamin A telah digolongkan sebagai vitamin anti infeksi,19 karena defisiensi vitamin ini memungkinkan terjadinya beragam kejadian infeksi,23,24 walaupun mekanisme pasti masih belum jelas. Fauzi dkk mengutip laporan Scrimshaw dkk (1968) yang menyatakan bahwa “tidak ada defisiensi nutrien yang lebih bersifat sinergistik dengan penyakit infeksi selain defisiensi vitamin A.”25
Semba dkk dan Grotto dkk mengutip hasil penelitian Green dan Mellanby tahun 1928 yang pertama sekali menemukan adanya
mekanisme kerja anti infeksi vitamin A pada percobaan yang dilakukannya pada hewan.24,26
Beberapa peneliti juga mendapat bukti bahwa salah satu organ utama efek imunologik dari vitamin A adalah usus dan vitamin A merupakan salah satu mikronutrien essensial sistem imun tubuh. Secara langsung, vitamin A dapat memulihkan dan mempertahankan integritas epitel yang rusak, sehingga menekan translokasi mikroorganisme dan infeksi lebih lanjut.27 Secara tidak langsung vitamin A menstimulasi sistem imun tubuh dengan menginduksi respon antibodi sIgA (secretory IgA), antibodi terbanyak yang diproduksi limfosit usus, yang menghalangi kontak mukosa dengan mikroorganisme. Vitamin A juga meningkatkan aktifitas sel T, Interleukin-12 (IL-12), IL-5 dan IL-6 dan menekan aktifitas interferon- (IFN- ) yang kemudian mengaktifasi sel T sitotoksik dan makrofag.26,27
Pada saluran pencernaan, defisiensi vitamin A dapat sebagai faktor risiko maupun akibat diare. Diare dapat menyebabkan defisiensi vitamin A melalui beberapa mekanisme. Pertama, kerusakan mikrovili usus menekan fungsi brush border retinyl esterase yang berperan dalam absorpsi vitamin A pada usus. Kedua, banyaknya vitamin A yang keluar bersama dengan diare. Sebaliknya, anak dengan defisiensi vitamin A cenderung mengalami diare karena defisiensi vitamin A memperpanjang siklus sel dari sel crypt dan menggangu kemampuan migrasinya, menekan differensiasi sel goblet usus
dan produksi mukus, menyebabkan terjadi kerusakan atau atrofi vili usus, sehingga integritas epitel usus terganggu, dan menjadi rentan terhadap infeksi.23,26 Selain itu, defisiensi vitamin A menyebabkan gangguan respon antibodi tubuh.27 Karena itu, pada tahun 1996, IVACG (International Vitamin A Consultative Group) mengeluarkan Policy Statement on Vitamin A, Diarrhea and Measles, yang merekomendasikan suplementasi vitamin A sebagai strategi penting memperkecil konsekuensi dari defisiensi vitamin ini.18
Diare
Infeksi mikroorganisme (virus, bakteri¶sit) di saluran cerna
DefisiensiVitamin A
Gangguan stabilitas &
integritas membran usus halus Gangguan imunitas saluran
cerna (sIgA& Sel T)
Ekskresi vitamin A >>
Gambar 2.1. Hubungan vitamin A dengan diare
Absorbsi vitamin A <<
2.4. Manfaat Vitamin A pada Terapi Diare Akut
Manfaat pemberian vitamin A pada diare masih kontroversial. Beberapa studi di berbagai negara terutama di negara berkembang telah membuktikan manfaat vitamin A pada diare. Suatu meta analisis menyatakan pemberian vitamin A dosis tinggi menurunkan mortalitas akibat diare sekitar 39% pada bayi dan anak usia 6 bulan sampai 5 tahun.28 Suatu meta analisis lainnya menunjukkan suplementasi vitamin A menurunkan angka mortalitas dan keparahan diare.26
Penelitian uji klinis acak tersamar ganda dengan plasebo di New Delhi memperlihatkan bahwa pemberian vitamin A selama diare akut menurunkan keparahan diare dan risiko menjadi diare persisten.29 Di Bangladesh, penelitian pada anak penderita shigellosis ditemukan waktu penyembuhan yang lebih cepat dengan pemberian vitamin A 200 000 IU.30
Fawzi dkk mengumpulkan data mengenai efek protektif vitamin A dalam menurunkan keparahan diare. Hasil dua uji klinis dengan kontrol yang dilakukan di Brazil dan New Delhi,memperlihatkan peningkatan imunitas seluler dan humoral tubuh setelah pemberian vitamin A.31 Villamor dkk dalam bukunya menyatakan anak dengan campak dan diare yang mendapat vitamin A lebih cepat sembuh dari diarenya.32
Defisiensi vitamin A juga mengganggu integritas sel epitel tubuh lainnya terutama membran mukosa. Konjungtiva adalah yang paling cepat terganggu. Xeropthalmia, disebut juga ”mata kering”, adalah gambaran
abnormalitas mata yang diakibatkan defisiensi vitamin A, dengan gejala klinis yang paling awal dan paling sering adalah rabun senja, yang bila tidak ditangani dengan baik dapat mengakibatkan kebutaan.17
Semba mengutip penelitian yang dilaksanakan di Nepal, Ethiopia Selatan, India dan Pasifik Selatan yang menyatakan bahwa keadaan defisiensi vitamin A pada anak berhubungan dengan kejadian diare.33 Suatu penelitian longitudinal di Indonesia menunjukkan bahwa anak dengan keadaan xeropthalmia berisiko tinggi untuk mengalami kejadian diare berulang,34 dan bahwa keterlibatan kornea akibat defisiensi vitamin A umumnya disertai keadaan malnutrisi atau penyakit sistemik seperti diare, tuberkulosis atau bronkopneumonia.17 Penelitian di Sudan juga menyatakan bahwa keadaan xeropthalmia berhubungan dengan peningkatan risiko diare.25 Penelitian di Bangladesh menemukan pada semua anak yang mengalami gangguan mata yang diakibatkan defisiensi vitamin A, sebelumnya juga mengalami diare.35
Beberapa penelitian lain menyatakan suplementasi vitamin A tidak menunjukkan manfaat terhadap diare. Penelitian di Indonesia mendapatkan hasil tidak ada manfaat suplementasi vitamin A terhadap insiden maupun durasi diare.10 Fawzi dkk mengutip hasil beberapa penelitian lain yang dilakukan di Indonesia, Nepal, India dan Ghana, dimana tidak ditemukan adanya manfaat suplementasi vitamin A terhadap risiko maupun durasi
diare.31 Hasil penelitian di India Selatan juga tidak menemukan adanya hubungan antara kadar serum vitamin A dengan insiden diare.36
Penelitian uji klinis acak tersamar ganda di Turkey, membandingkan efek suplementasi vitamin A tunggal dosis tinggi dengan plasebo pada 120 anak usia enam sampai 12 bulan tanpa malnutrisi yang mengalami diare akut dan juga melakukan pengukuran serum vitamin A pada saat masuk rumah sakit dan dua minggu kemudian. Hasilnya tidak didapatkan adanya efek suplementasi vitamin A baik pada kadar serum vitamin A maupun durasi diare.37
2.5. Kerangka Konseptual Diare akut : 1. Frekuensi diare 2. Konsistensi tinja 3. Volume tinja 4. Durasi diare Status pendidikan & ekonomi orang tua Infeksi mikroorganisme (virus,bakteri¶sit) di saluran cerna
: Hal yang diamati dalam penelitian
Higiene sanitasi & perilaku Vitamin A
Gangguan transport air & elektrolit Komplikasi:
-Dehidrasi
-Gangguan elektrolit -Asidosis Metabolik
Gangguan stabilitas & integritas membran
usus halus Gangguan imunitas saluran
cerna (sIgA& Sel T)
Defisiensi vitamin A
