1. ANAMNESIS (Autoanamnesis) 1. ANAMNESIS (Autoanamnesis)
Pas
Pasien ien datdatang ang menmengetgetuk uk pinpintu. tu. DokDokter ter memmemberberi i salasalam, m, memmemperperkenkenalkalkan an dirdiri,i, memepersilakan duduk dan mengemukakan maksud dan tujuan anamnesis.
memepersilakan duduk dan mengemukakan maksud dan tujuan anamnesis. Pembuka
Pembuka :Selam:Selamat at pagi Ibu pagi Ibu (Bapak(Bapak), ), perkeperkenalkan saya dokter nalkan saya dokter muda Lina yang muda Lina yang bertubertugasgas hari ini. Ibu dengan Ibu siapa? Silakan duduk. Baiklah Bu, kita akan melakukan tanya hari ini. Ibu dengan Ibu siapa? Silakan duduk. Baiklah Bu, kita akan melakukan tanya jawab untuk mengetahui lebih jelas tentang keadaan ibu.
jawab untuk mengetahui lebih jelas tentang keadaan ibu.
1.1Identitas Pasien 1.1Identitas Pasien
A
Annaammnneessiis s DDookktteerr JJaawwaabbaan n ddaan n RReessppoon n PPaassiieenn 1
1.. DDeennggaan n IIbbu u ssiiaappa a ?? •• Sarah SandrinaSarah Sandrina
2
2.. BBeerraappa a uussiia a IIbbu u ?? •• 40 tahun40 tahun
3
3.. ((JJeenniis s KKeellaammiinn)) •• (Perempuan)(Perempuan)
4
4.. DDi i mmaanna a aallaammaat t IIbbu u ?? •• Jl. Jl. Bhakti Bhakti 4 4 No. No. 31, 31, Kemanggisan, Kemanggisan, JakartaJakarta
Barat Barat 5
5.. DDaari ri mmanana a aasasal l susukku u bbaannggsa sa IbIbu u ?? •• Sunda, Jawa BaratSunda, Jawa Barat
6
6.. AAppaakkaah Ih Ibbu su suuddaah mh meenniikkaahh? B? Beerrapapaa anaknya ?
anaknya ?
•
• Saya Saya sudah sudah menikah dengan menikah dengan tiga tiga orangorang
anak. anak. 7
7.. MMaaafaf, , mmeennggaannuut t agagaamma a apapa a IIbbu u ?? •• IslamIslam
8
8.. MMaaaf af IIbbuu, , bboolleh eh sasayya a ttaahhuu, , aappaa pekerjaan Ibu?
pekerjaan Ibu?
•
• SSaayya a sseebbaaggaai i KaaryK ryaawwaan n SSwwaaststa a ddii
Perusahaan Tekstil Perusahaan Tekstil 9
9.. MaMaafaf, j, jikika ba booleleh th tahahu, u, apapa pa penenddididikikanan terakhir Ibu?
terakhir Ibu?
•
• Sarjana S1 EkonomiSarjana S1 Ekonomi
1.2. Keluhan Utama 1.2. Keluhan Utama
Anamnesis
Anamnesis Dokter Dokter Jawaban Jawaban dan dan Respon Respon PasienPasien 1
1 AAdda ka keelluuhhaan an appa Ia Ibbu ?u ? •• Saya Saya memerarasa sa sepsepertertininya ya beberarat t babadadan n saysayaa
turun banyak dan jadi tampak kurus. Semua turun banyak dan jadi tampak kurus. Semua baju
baju saya saya menjadi menjadi longgar. longgar. Teman-temanTeman-teman saya mengatakan saya jadi tampak kurus. saya mengatakan saya jadi tampak kurus. 2
2 SSeejjaak k kkaappaan n ppeerrttaamma a kkaalli i tteerrjjaaddii penurunan
penurunan berat berat badan/ badan/ keluhan keluhan lemah,lemah, letih, lesu muncul?
letih, lesu muncul?
•
• Sejak 3 bulan yang lalu, tepatnya saat nafsuSejak 3 bulan yang lalu, tepatnya saat nafsu
ma
makakan n sasaya ya memeniningngkakat t dadan n mememamang ng saysayaa mau makan banyak supaya saya bisa sedikit mau makan banyak supaya saya bisa sedikit
lebih gemuk. lebih gemuk.
1.3. Riwayat Penyakit Sekarang 1.3. Riwayat Penyakit Sekarang
Anamnesis
Anamnesis Dokter Dokter Jawaban Jawaban dan dan Respon Respon PasienPasien 1.
1. BaBagagaimimanana ka keaeadadaan an ibibu su sebebelelum um bbereratat badan ibu menurun?
badan ibu menurun?
•
• Saya merasa sehat-sehat saja, Dok. MemangSaya merasa sehat-sehat saja, Dok. Memang
sebelum berat badan saya turun saya merasa sebelum berat badan saya turun saya merasa ingin terus bekerja dan bergerak, serta saya ingin terus bekerja dan bergerak, serta saya seri
sering ng berbertentengkagkar r dendengan gan rekrekan an kerkerja ja sayasaya tapi saya merasa itu hal yang normal.
tapi saya merasa itu hal yang normal. 2
2.. BBeerraappa kg ba kg beerraat bat baddaan Ibn Ibu seu sebbeelluumm terjadi penurunan dan berapa sekarang terjadi penurunan dan berapa sekarang me
menjnjadadi i beberarapa pa kgkg? ? BeBerarapa pa lalamama h
hiinngggga a ttererjjaaddi i ppeennuurruunnaan n beerraattb tersebut?
tersebut?
•
• BerBerat at badbadan an saysaya a perpertamtama a 55 kg, 55 kg, seksekaranarangg
menjadi 44 kg. Berat badan saya turun 10 kg menjadi 44 kg. Berat badan saya turun 10 kg da
dalalam m wawaktktu u titiga ga bubulalan, n, DoDok. k. MeMemamangng drastis. Saya cukup takut dengan penurunan drastis. Saya cukup takut dengan penurunan drastis ini sehingga sering gelisah.
drastis ini sehingga sering gelisah. 3
3.. AAppa a yyaanng g ddiirraassaakkaan n ppeerrttaamma a kkaallii sebelum terjadi gejala penurunan berat sebelum terjadi gejala penurunan berat badan?
badan? Apakah Apakah cepat cepat lelah, lelah, letih letih dandan lesu?
lesu?
•
• Saya merasa cepat lelah, sering berkeringat,Saya merasa cepat lelah, sering berkeringat,
gelisah dan tidak bisa tidur. Sebenarnya saya gelisah dan tidak bisa tidur. Sebenarnya saya juga
juga merasa merasa lemah, lemah, letih letih dan dan lesu lesu suatusuatu waktu, tapi tidak saya hiraukan. Emosi saya waktu, tapi tidak saya hiraukan. Emosi saya labil. Walau cepat lelah, tapi saya tetep giat labil. Walau cepat lelah, tapi saya tetep giat aktivitas, Dok.
aktivitas, Dok. 4.
4. ApApakakah ah ibibu su saaaat it inni ai atatau su sebebeleluumnmnya ya adadaa pro
progragram m didiet et tertertententu tu ataatau u papantntangang makanan tertentu?
makanan tertentu?
•
• Tidak, Dok. Saya makan seperti biasa. MenuTidak, Dok. Saya makan seperti biasa. Menu
mak
makanaanan n saysaya a tidtidak ak perpernah nah berberubaubah. h. SaySayaa makan 4 sehat 5 sempurna, Dok.
makan 4 sehat 5 sempurna, Dok. 5
5.. BBaaggaaiimmaanna na naaffsu su mmaakkaan In Ibbu u ttiigga a bbuullaann be
belalakakangngan an (d(dititananyayakakan n sesesusuai ai ononseset) t) inini?i?
•
• Nafsu Nafsu makan makan saya saya meningkat meningkat sejak sejak ada ada rasarasa
lemah, letih dan lesu itu, Dok. Saya sering lemah, letih dan lesu itu, Dok. Saya sering mer
merasa asa laplapar. ar. SetSetiap iap melmelihaihat t makmakanaanan n saysayaa jadi ingin makan.
jadi ingin makan. 6
6.. BBaaggaaiimmaanna a ppoolla a mmaakkaan n IIbbu u sseehhaarrii?? Berapa kali makan dalam sehari?
Berapa kali makan dalam sehari?
•
• Bisa 4-5 kali sehari, sebelum tiga bulan iniBisa 4-5 kali sehari, sebelum tiga bulan ini
saya makan normal 3 kali sehari. Selain itu saya makan normal 3 kali sehari. Selain itu say
saya a jajadi di babanynyak ak ngngememil il akakhihir-ar-akhkhir ir inini.i. Dia
Diantantara ra wakwaktu tu makmakan an saysaya a serisering ng makmakan- an-makanan kecil saat bekerja atau istirahat. makanan kecil saat bekerja atau istirahat.
7. Apakah Ibu juga merasa sering haus? Berapa banyak jumlah air yang diminum?
• Saya minum biasa saja dok, kalau merasa
haus baru minum. Dalam sehari biasa minum sampai 2,5 liter air. Walau nafsu makan saya bertambah, saya tidak cepat haus.
8. Apakah menjadi sering Buang Air Kecil ?
• Tidak, biasa saja. Tidak ada perubahan pada
kencing saya. 9. Apakah sering buang air kecil pada
malam hari saat sedang tidur sehingga mengganggu tidur ?
• Tidak, dok.
10. Apakah ada aktivitas yang berat akhir-akhir ini?
• Tidak, dok biasa saja. Saya bekerja di kantor
sehari-harinya dan mengurus anak. Saya memang tipikal pekerja keras. Akhir-akhir ini saya memang cenderung banyak bergerak. 11. Apakah Ibu sering merasa kesemutan
atau mati rasa di ujung-ujung jari tangan atau kaki?
• Tidak, Dok.
12. Apakah Ibu sering merasa gatal-gatal di tubuh tanpa sebab namun tak berbekas merah ?
• Tidak, Dok.
13. Apakah ada gangguan penglihatan seperti penglihatan dobel atau menjadi buram?
• Tidak ada keluhan penglihatan, Dok. Saya
memang memakai kacamata minus dua tapi dari sejak satu tahun yang lalu hingga sekarang tidak meningkat ataupun ada perubahan.
14. Apakah pernah mengalami luka yang sulit sembuh atau tidak kering-kering padahal sudah berusaha dibersihkan?
• Tidak Dok. Saya jarang luka dan sekalinya
luka biasanya tidak berbekas. 15. Apakah akhir-akhir ini merasa sering
ada gigi goyang atau gigi bolong atau merasa sakit gigi?
• Tidak, Dok. Gigi saya jarang patah ataupun
putus. 16. Apakah merasa sering sariawan di
mukosa pipi ataupun gusi?
• Tidak, dok.
17. Apakah Ibu merasa lelah, letih dan lesu padahal tidak beraktivitas berat?
• Ya, Dok. Sebernnya saya merasa semua itu
beraktivitas kembali karena saya banyak pekerjaan.
18. Apakah merasa sulit tidur? Jika iya, sejak kapan dan apa sebabnya?
• Ya, saya sulit tidur. Saya sulit tidur sejak
empat bulan yang lalu. Saya sering merasa gelisah dan keringatan terus jadi seulit tidur padahal sudah pakai AC.
19. Apakah Ibu tidak tahan udara panas padahal sedang di ruangan yang tidak panas? Apakah sering merasa
kepanasan dibanding orang lain yang tidak kepanasan?
• Ya, Dok saya sering merasa kepanasan,
padahal tempat kerja saya ber AC dan orang sekitar saya tidak merasa kepananasan, Dok. Selain itu kamar tidur saya ber AC, tapi saya masih kepanasan dan sering pakai kipas tambahan.
20. Apakah tangan Ibu sering bergetar tanpa sebab? Sejak kapan? Kapan saja ?
• Ya, Dok. Sering bergetar pada tangan dan
jari-jari (sambil menunjuk jari-jari tangannya), saat istirahat pun bisa bergetar. Sejak dua bulan yang lalu. Bergetar makin parah jika saya kecapekan dan tegang.
21. Apakah Ibu sering merasa berdebar-debar dalam suatu waktu padahal tidak terjadi suatu hal tertentu yang biasanya membuat jantung berdebar ?
• Saya sering sekali merasa berdebar-debar. Pada
saat saya istirahat ataupun bekerja saya sering merasa deg-degan dan terasa detaknya makin cepat tapi setelah itu hilang lagi dan muncul lagi. Saya merasa berdebar-debar disaat yang 22. Apakah Ibu mudah berkeringat
padahal tidak melakukan aktivitas berat? Apakah sampai sering ganti baju karena basah akibat keringat?
Berkeringat kapan saja?
• lya dok, badan saya sering sekali keringatan,
sehingga saya menjadi sering ganti baju. Sehari bisa empat kali ganti baju karena berkeringat. Saya bisa berkeringat disaat saya istirahat, apalagi saat saya bekerja.
23. Apakah Ibu merasa tiga bulan belakangan ini matanya menonjol atau terlihat seperti melotot atau terasa kering ?
• lya dok, teman saya bilang mata saya jadi lebih
belo seperti melotot. Bola mata saya seakan lebih menonjol. Saya juga merasa mata saya menjadi sedikit lebih kering tiga bulan
24. Apakah Ibu mengalami rambut rontok atau rambutnya mudah dicabut?
• Ya, apalagi saat disisir. Dua puluh helai rambut
bisa tercabut pada saat saya menyisir. Di lantai kamar saya banyak rontokan rambut.
25. Apakah siklus haid Ibu teratur? Jika tidak teratur bisa dijelaskan bagaimana tidak teraturmya dan bagaimana pola perdarahannya?
• Tidak teratur dok. Bisa sebulan sekali bisa tiga
bulan sekali. Perdarahan mens nya juga kadang banyak kadang sedikit, tapi cenderung sedikit karena biasanya saya dua pembalut sehari, sejak empat bulan satu pembalut saja tidak penuh. Pokoknya tidak teratur, Dok.
26. Apakah ada gangguan Buang Air Besar seperti diare atau sulit BAB? Sejak kapan? Bagaimana fesesnya?
• Ya, Dok. Saya sering BAB, dalam sehari bisa
antara 2-3 hari. Hal itu sejak tiga bulan yang lalu bersamaan dengan nafsu makan saya yang meningkat. Fesesnya jadi lebih cair dari biasanya.
27. Apakah Ibu merasa ada benjolan pada leher? Sejak kapan? Bagaimana bentuk, jumlah dan ukuran pada saat pertama kali muncul? Teraba keras atau lunak pada saat pertama kali muncul? Apakah bisa digerakkan dari
• lya dok, di leher saya ada satu benjolan
kira-kira sebesar buah cherry. Saat pertama kali muncul bentuknya bulat hanya menonjol sedikit saja. Sejak tiga bulan yang lalu saya rasa, Dok. Teraba lunak, Dok. Saya sering merabanya dan bisa digerakkan dari dasarnya. 28. Apakah benjolan terasa nyeri? • Tidak terasa nyeri, Dok. Hanya saya merasa
tidak nyaman saja dan mengganggu estetika. 29. Apakah Ibu ada keluhan sesak
napas? Sejak kapan atau kapan saja? Apakah dipengaruhi oleh aktivitas? Apakah disertai nyeri dada? Apakah berkurang dengan posisi duduk atau
tegak?
• Ya. Sesak nafas saya alami dua kali dalam dua
bulan terakhir ini. Saya tidak tahu sebabnya karena saya rasa itu hanya sesak biasa saja. Timbulnya tiba-tiba, Dok. Tidak disertai nyeri dada dan memang lebih nyaman dalam posisi tegak.
1.4 Riwayat Penyakit Dahulu
Anamnesis Dokter Jawaban dan Respon Pasien
1. Apakah sudah pernah diobati? • Belum, Dok. Sya sibuk jadi baru sempat
berobat sekarang. 2. Apakah ada obat yang sedang
dikonsumsi sekarang? Obat apa? Berapa dosisnya? Bagaimana kondisi setelah pengobatan?
• Ada, Dok. Saya minum suplemen herbal
dari teman saya. Gunanya untuk menaikkan berat badan dan membuat tubuh menjadi lebih segar. Tapi setelah pengobatan herbal itu saya rasa tidak ada perubahan berarti, Dok.
3. Apakah punya riwayat alergi terhadap makanan atau obat-obatan?
• Tidak
4. Apakah Ibu pernah ada riwayat sakit • Tidak ada
21. Apakah ada rasa sulit menelan? Sejak kapan?
• Ya. Saya rasa semenjak ada benjolan di leher
itu. Tapi hanya sesekali saja, Dok. Rasa sulit menelan itu tidak mengganggu asupan makan saya.
22. Apakah Ibu merasa ada perubahan suara seperti menjadi serak? Kira-kira apa iu tahu sebabnya? Sejak kapan?
• Ya. Suara saya jadi serak dan terkadang saat
saya mau bicara suara saya jadi sulit keluar. Saya tidak tahu sebabnya, Dok. Hal itu saya rasakan hilang timbul.
23. Bagaimana keadaan sakit sekarang, makin berat atau tidak dibanding saat pertama kali?
• Keadaan sekarang saya rasa makin berat
dibanding tiga bulan yang lalu karena saya makin merasa cepat lelah walau dengan aktivitas yang ringan dan sedang saja.
24. Apa alasan ibu berobat sekarang? • Ya itu, Dok. Karena berat badan saya turun
drastis dan saya merasa cepat lelah. Kesimpulan
Dokter: Saya simpulkan ya Bu, Ibu datang kesini dengan keluhan penurunan berat badan namun nafsu makan meningkat disertai dengan adanya benjolan/ atau pembesaran dileher dengan keluhan-keluhan tambahan berupa sulit tidur, tidak tahan suhu panas, berkeringat banyak, tangan sering gemetar, berdebar-debar, dan BAB menjadi lebih sering. Benar seperti itu Bu?
gondok?
5. Apakah Ibu pernah menderita sakit kencing manis?
• Tidak
6. Apakah tekanan d arah I bu pernah tinggi? Kapan saja? Sejak kapan?
• Ya, sering. Jika saya tensi, tekanan darah
saya rata-ratanya 140/80. Saya rasa itu sejak lima bulan yang lalu.
7. Apakah Ibu
memiliki riwayat penyakit jantung?
• Tidak.
8. Apakah Ibu memiliki riwayat kolesterol darah tinggi?
• Tidak.
9. Apakah saat ibu
mengandung sudah
menderita kencing manis?
• Tidak.
10. Bagaimana kondisi bayi saat lahir? Berapa berat badannya?
• Bayi saya normal. Beratnya 2,8 kg.
11. Apakah ibu pemah atau beberapa kali mengalami keguguran?
• Tidak.
12. Apakah pernah dirawat di rumah sakit dan karena sakit apa?
• Tidak.
13. Apakah pernah menjalani pembedahan atau operasi?
• Belum
14. Apakah pernah menderita penyakit seperti cacar air pada masa kanak?
• Pernah, Dok. Tapi itu saat saya masih
sangat kanak. Saya lupa usia berapa. Sejak saat itu tidak pernah lagi.
15. Apakah pernah keracunan atau terpajan bahan-bahan berbahaya?
Tidak pernah, Dok. Saya kerja di kantor, tidak pernah kerja di lapangan.
1.5 Riwayat Hidup Pribadi dan Kebiasaan
Anamnesis Dokter Jawaban dan Respon Pasien
1 Ibu di rumah tinggal dengan siapa? Bagaimana kesehatan anggota keluarga di rumah?
• Suami dan tiga orang anak serta satu orang
pembantu. Semua sehat-sehat saja. Terkadang mereka terserang sakit ringan seperti flu atau nyeri perut tapi itu jarang dan sembuh dengan obat bebas.
hari? Berapa kali sehari? Setiap makan bagaimana porsinya?
ngemil. Porsi makan saya berambah sekali makan saya bisa makan dua piring atau satu piring nambah, Dok. Saya merasa belum kenyang jika hanya makan satu piring tiga kali sehari. Diantara makan
saya sering makan camilan, Dok. 3 Apakah suka makan yang manis-manis
atau asin-asin? Apakah sering konsumsi minuman manis?
• Cemilan saya rata-rata asin, Dok. Saya
jarang makan yang manis-manis karena saya takut diabetes.
4 Apakah mengkonsumsi alkohol atau merokok?
• Tidak, Dok.
5 Apakah Ibu sering berolahraga secara rutin dan teratur seperti jalan atau lari?
• Saya jarang berolah-raga karena pekerjaan
saya yang banyak dan saya sering dikejar deadline. Namun, setidaknya sebulan sekali saya sempatkan untuk berenang atau dua minggu sekali setidaknya saya sempatkan untuk bersepeda bersama keluarga.
6 Apakah sudah mendapat imunisasi dasar?
• Sudah lengkap, Dok. Sejak kecil saya
sudah diimunisasi lima vaksin dasar. 7 Apakah Ibu sering melakukan
pemeriksaan berkala? Apa saja yang di cek? Bagaimana hasilnya?
• Jarang, Dok. Saya cukup sibuk untuk
meluangkan waktu cek kesehatan rutin. Saya hanya mengukur tensi saya saja setiap tiga hari di rumah. Hasilnya memang selalu yang angka atasnya itu tinggi, Dok.
1.6 Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
Anamnesis Dokter Jawaban dan Respon Pasien
1 Maaf, Ibu anak keberapa dari berapa bersaudara? Bagaimana kondisi
kesehatannya?
• Saya anak pertama dari 2 bersaudara. Adik
saya sehat-sehat saja, Dok. Dia tidak pernah sakit yang aneh-aneh.
2 Maaf, apakah orang tua Ibu masih ada? Jika masih ada bagaimana keadaanya? Jika sudah meninggal, meninggal karena apa?
• Keduanya masih ada, Dok. Alhamdulillah
ibu saya masih sehat walafiat, walau ayah saya sudah sering sakit-sakitan.
3 Apakah di keluarga Ibu ada yang menderita sakit kencing manis atau sakit gondok atau darah tinggi atau penyakit jantung atau hiperkolesterol?
• Ada dok. Ayah saya umur 75 tahun
menderita tekanan darah tinggi. Sejak tiga tahun yang lalu lebih tepatnya.
Baiklah Bu, saya rasa cukup sekian tanya jawabnya, mohon maaf bila ada kata yang kurang berkenan. Untuk sementara saya simpulkan kondisi Ibu kemungkinan menderita hipertiroid, yaitu penyakit akibat kelebihan hormon tiroid yang menyebabkan gejala-gejala yang terjadi pada ibu saat ini seperti keluhan penurunan berat badan dan cepat lelah, selain itu juga terdapat benjolan pada leher. Untuk memastikan keadaan benjolan di leher ibu dan untuk mencari
data lain guna menegakkan diagnosis, saya membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut seperti pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Saya harap kita bisa bekerja sama. Apakah Ibu bersedia? Terima kasih Bu.
2. PEMERIKSAAN FISIK
Baiklah Bu, sekarang saya akan melakukan pemeriksaan fisik pada ibu dari ujung kepala sampai ujung kaki secara menyeluruh, tujuannya adalah untuk melengkapi informasi guna menegakkan diagnosis. Ibu dimohon rileks dan santai saja, tidak usah khawatir karena saya akan melakukannya senyaman mungkin dan tidak lama. Saya juga memohon kerja sama ibu untuk ikut instruksi saya pada pemeriksaan nanti. Silakan ibu berbaring terlentang di meja pemeriksaan. Apabila nanti ditengah pemeriksaan ada rasa tidak nyaman ataupun nyeri ibu
harap segera katakan kepada saya.
Apa ibu mengerti atau masih ada yang ingin ditanyakan? (Pasien menjawab : tidak, Dok). Bisa saya mulai, Bu? (Pasien menjawab : Bisa, Dok. Silakan.) Terima kasih Bu.
Laporan Pemeriksaan Fisik Pasien Hipertiroid
2.1. Keadaan Umum dan Tanda Vital
1. Kesan penyakit : Dari kesan penyakit, pasien terlihat tidak sakit atau tampak sehat. 2. Kesan gizi : Gizi pasien tampak gizi cukup (dilihat dari lima parameter yaitu
perbandingan tinggi badan dan berat badan, rambut, tulang-tulang, kulit dan ekspresi wajah)
3. Kesaadaran : Pasien dalam keadaan kompos mentis.
4. Habitus : Pasien berpostur Asthenikus / ektomorf (bentuk tubuh panjang-panjang, kurus, thorax sempit dan gepeng, scapula menonjol, otot kelihatan lemah).
5. Taksiran Umur : Umur pasien ditaksir pemeriksa sekitar 40 tahun. 6. Cara berjalan pasien normal
7. Pasien tidak mengalami cara duduk dan berbaring
8. Pasien tidak mengalami disartria, afasia maupun word salat.
9. Pasien tidak mengalami kesulitan bernapas, dehidrasi, edema, asites ataupun tremor 10. Pasien terlihat kooperatif dengan kondisi mental yang baik.
11. Pasien terlihat berasal dari sosioekonomi menengah dengan lingkungan kehidupan yang baik.
2.2 Inspeksi Kulit
Kulit pasien normal berwarna sawo matang, tidak sianosis, pucat, ikterik atau kemerahan. Tidak terlihat efloresensi yang bermakna.
2.3 Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening
Pada pasien tidak ditemukan ada pembesaran kelenjar getah bening. (Jika ada akan ditentukan ukuran, konsistensi dan menggerakkannya)
2.4 Pemeriksaan Tanda Vital
1. Suhu diperiksa dengan termometer air raksa selama lima menit. Pada pasien, didapatkan suhu 37,1 derajat celcius (normal).
2. Nadi yang diperiksa nadi radialis, didapatkan nadi dengan
Dari pemeriksaan nadi didapatkan pasien mengalami takikardi
3. Tekanan darah (diukur dengan sfigmomamometer di arteri brachialis tangan kanan) : 140/90 mmHg. Menurut JNC 7, pasien mengalami hipersensi stage 1.
4. Pada pemeriksaan pernapasan, pasien memiliki tipe pemapasan torakoabdominal (normal wanita), tidak memiliki kelainan pemapasan, irama inspirasi dan ekspirasi regular dan
Parameter Laporan nadi pasien Nilai normal Frekuensi 110 kali/ menit (meningkat) 60-100 kali/ menit
Irama Teratur Teratur
Volume Cukup Cukup
Ekualitas Sama di keempat ekstremitas Sama di keempat ekstremitas
frekuensi nafas 18 kali/menit (nilai normal pada wanita adalah 16-20 kali permenit). 2.5 Pemeriksaan Kepala dan Rambut
2.5.1 Mata ( Inspeksi dan Palpasi)
1. Dari pemeriksaan kepala pasien terlihat oval dengan bentuk normal, tidak ada kelainan. Rambut pasien tipis, hitam, terdapat alopecia pada oksipital dan mudah rontok (pada saat dilakukan palpasi)
2. Pada pemeriksaan wajah, pasien tidak menuniukan kesakitan, wajah simetris dengan warna kulit normal tidak ada sianosis, pucat atau kemerahan
3. Alis pasien normal tidak ada madarosis, agak tipis dan simetris. 4. Kelopak mata pasien normal tidak terdapat xantalesma atau ptosis. 5. Bola mata pasien tampak menonjol (Exophtalmus)
6. Gerak bola mata pasien normal tanpa
.
ada kelumpuhan otot bola mata7. Konjungtiva terlihat normal tidak pucat atau merah, tidak ada pterigium atau bercak bitot. 8. Sklera pasien berwarna putih tidak ikterik dengan iris pasien
9. Pupil pasien regular, bulat, isokor dan reflex pupil normal. 10. Lensa mata pasien jernih tidak keruh
11. Refleks kornea normal
2.5.2 Telinga ( Inspeksi dan Palpasi)
1. Liang telinga pasien tidak hiperemis, terlihat tidak menyempit, tidak ada serumen. 2. Tidak ada nyeri tekan atau nyeri tarik
3. Membran timpani terlihat intak dan releks cahaya di jam 5 (telingan kanan) dan jam 7 (telinga kiri).
4. Pada pasien tidak ada tanda chovstek.
2.5.3 Hidung ( Inspeksi dan Palpasi)
1. Bentuk hidung pasien normal tidak seperti pelana. 2. Sedikit vili dalam liang hidung pasien.
3. Tidak ada lendir dalam liang hidung. 4. Liang kanan dan kiri simetris.
2.5.4 Mulut ( Inspeksi dan Palpasi)
1. Pada pemeriksaan bibir pasien terlihat normal simetris, tanpa sianosis, tidak kering, dan tidak ada kelainan, di sekitar mulut seperti vesikel atau kelosis
2. Jumlah gigi pasien bagian atas ada 32 bagian bawah ada 32 (lengkap) Tidak ada kelainan berupa flek/bolong/karies pada gigi pasien.
3. Oral hygiene pasien baik.
4. Gusi pasien berwarna pink normal tidak terlihat ada tanda inflamasi dan tidak terlihat ada perdarahan.
5. Lidah pasien berukuran normal tidak besar atau kecil, tidak kering, tidak ditemukan bercak keputihan atau perubahan pada papil lidah.
6. Pada mukosa, terlihat berwarna pink normal tidak ada bercak atau kelainan. Tidak ada ulkus dibagian palatum.
7. Uvula pasien terletak di tengah berwarna pink normal tanpa pulsasi.
8. Tonsil pasien tidak membesar, tidakhiperemis, tidak ada kripta, tidak ada detritus. 9. Pada Faring tidak ada inflamasi, detritus atau selaput.
10. Nafas pasien tidak memiliki aroma khas seperti aroma asteon, keton atau busuk.
2.5.5 Pemeriksaan Leher ( Inspeksi dan Palpasi)
1. Leher pasien terlihat normal tanpa pembesaran, tidak terlalu panjang atau pendek. 2. Tidak ada keterbatasan otot leher pada pasien, kaku kuduk negative.
3. Brudzinki I negative
4. Kelenjar getah bening preauricular, sub mandibula, sub mentalis, preoccipital,
stemokleidomastoideus dan supraklavikular, tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening pada daerah leher.
5. Pada pemeriksaan palpasi kelenjar tiroid, didapatkan pembesaran kelenjar tiroid
dengan ukuran 3x2x5cm, tidak nyeri, permukaan rata, batas tegas, tidak menempel dengan jaringan sekitar (dapat digerakan), dan tidak didapatkan pembesaran
kelenjar getah bening di sekitar benjolan.
6. Pada pemeriksaan auskultasi kelenjar tiroid, ditemukan bruit tiroid.
7. Pemeriksaan a.carotis, pada pasien tidak terlihat, berdenyut, pada perabaan arteri carotis teraba normal.
8. Nilai JVP yang didapatkan 5+2 cmH20 (cm air)
Sekarang saya akan melakukan pemeriksaan dada dan punggung, silahkan ibu buka bajunya, duduk dan nanti berbaring lagi. Saya akan cuci tangan terlebih dahulu ya, Bu. Jika selama pemeriksaan ada rasa sakit atau tidak enak, tolong segera beritahu saya ya Bu. Bisa kita mulai pak pemeriksaannya?
3. Pemeriksaan Thoraks 3.1 Inspeksi
3.1.1. Inspeksi dari depan, samping dan belakang
Depan • Bentuk thoraks normal simetris
• Pada potongan melintang berbentuk elips/oval • Perbandingan diameter anterior posterior dan
diameter lateral 5:7
Samping • Tidak tampak adanya kifosis atau lordosis
Belakang • Tidak tampak adanya skolisosis atau gibus
3.1.2 Inspeksi dinding dada
Kulit • Warna kulit sawo matang, tidak pucat/ikterik/sianosis. • Tidak terdapat kemerahan seperti spider navy/ roseola spot • Tidak tampak efloresensi yang bermakna.
• Tidak tampak dilatasi vena
Sternum • Bentuk normal mendatar, tidak menonjol/ cekung
Costae • Normal, tidak terlalu vertikal/ horizontal
Sela iga/ICS • Normal tidak melebar/ menyempit/ retraksi
Pulsasi • Tidak tampak adanya pulsasi abnormal
Pulsasi ictus cordis
• Tidak tampak jelas
3.1.3 Inspeksi gerakan dada saat pemapasan
Gerakan napas • Gerakan napas simetris kanan kiri, tidak ada yang tertinggal
Tipe pernapasan • Thoracoabdominal
Massa/ benjolan • Tidak tampak
Aerola mammae • Sepasang, simetris, warna kecoklatan
Papilla mammae • Sepasang, simetris, tidak retraksi, tidak mengeluarkan sekret
Kulit sekitar • Kulit sekitar tidak kemerahan/ tidak seperti kulit jeruk
3.2 Palpasi
1. Palpasi untuk membandingkan gerakan napas kanan-kiri Pada pasien, pergerakan napas simetris kanan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal
2. Palpasi unruk menilai vocal fremitus Pada pasien didapatkan vocal fremitus simetris, sama kuat, kanan kiri dada punggung
3. Palpasi untuk menentukan ictus cordis Pada pasien didapatkan ictus cordis setinggi ICS V ± 1 atau 2 cm medial linea midclavicularis kiri
4. Palpasi untuk menilai ada tidaknya thrill pada 4 area katup jantung pada pasien tidak teraba adanya thrill di 4 area katup jantung
5. Palpasi untuk menilai sudut angulus subcostae Pada pasien besar sudut angulus sub costae adalah ±80° (N=70-90°)
3.3. Perkusi
1. Perkusi sistematis dari atas ke bawah untuk membandingkan hemithoraks kanan dan kiri. Pada perkusi hemithoraks pasien didapatkan suara sonor
2. Menentukan batas paru dan hepar serta peranjakan Pada pasien didapatkan batas paru hepar setinggi ICS 5 linea midclavicularis kanan dengan suara redup. Pada pasien didapatkan peranjakan 2 jari pemeriksa
3. Menentukan batas paru dan jantung kanan Pada pasien didapatkan batas paru dan jantung kanan berada setinggi ICS 3-5 garis sternalis kanan dengan suara redup
4. Batas paru dan lambung pada pasien didapatkan batas paru dan lambung setinggi ICS 8 linea aksilaris anterior dengan suara timpani
5. batas paru dan jantung kiri Pada pasien didapatkan batas paru dan jantung kiri setinggi ICS 5 ±1 atau 2 cm medial line midclavicularis kiri dengan suara redup
6. Batas atas jantung Pada pasien didapatkan batas jantung atas setinggi ICS 3 line a parasternalis kiri dengan suara redup
7. Margin of isthmus kronig Pada pasien didapatkan margin of isthmus kronig kanan kiri 3 jari pemeriksa dengan suara redup
8. Perkusi punggung pada pasien hemithoraks kanan kiri didapatkan suara sonor
3.4 Auskultasi
3.4.1 Auskultasi paru pada pasien didapatkan :
1. Suara napas trankheal dengan perbandingan Inspirasi : Ekspirasi =1 :3 2. Suara napas bronchial dengan perbandingan Inspirasi : Ekspirasi = 1 :2 3. Suara napas subbronchial dengan perbandingan Inspirasi : Ekspirasi = 1 : 1 4. Suara napas vesikuler dengan perbandingan Inspirasi : Ekspirasi = 3 : 1 (Pada hemithoraks kanan dan kiri dada dan punggung)
3.4.2 Auskultasi jantung
Pada pasien didapatkan hasil auskultasi pada ke 4 katup jantung : 1. BJ I dan II normal
2. B J I lebih keras di mitral dan tricuspid 3. B J II lebih keras di aorta dan pulmonal
4. Tidak ada split, bunyi jantung tambahan III & IV, opening snap, ejection sound dan sistolik click
5. Tidak terdengar adanya bising, jika ada tentukan punctum 6. Irama jantung teratur
7. Frekuensi 110 kali/menit
4. Pemeriksaan Abdomen
Persiapan
Sekarang saya akan melakukan pemeriksaan perut, silahkan Ibu duduk dan buka bajunya, beltnya dilepas, celananya aga diturunkan agar perutnya terlihat.
Silahkan berbaring Bu, lututnya ditekuk ya pakBu, sudah makan, minum, BAB, BAK? Jika selama pemeriksaan ada rasa sakit atau tidak enak, tolong segera beritahu saya ya Bu. Bisa kita mulai Bu pemeriksaannya?
4.1.2 Inspeksi bentuk abdomen, Bentuk normal, mendatar simetris. Tidak terdapat adanya perut yang buncit atau skafoid atau shagging of the planks
4.1.3 Inspeksi dinding perut dan umbilikus
Kulit • Warna kulit sawo matang, tidak pucat/ikterik/sianosis • Tidak terdapat kemerahan seperti spider navy/roseola spot • Tidak tampak eflouresensi yang bermakna
Umbilicus • Bentuk normal tidak menonjol, tidak terdapat smiling umbilicus+hernia
umbilicalis
4.1.4 Inspeksi gerakan perut saat pernapasan
Gerakan napas • Gerakan napas simetris kanan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal • Mengembang saat inspirasi dan mengempis saat ekspirasi
•
4.15 Inspeksi gerakan peristaltic tidak tampak peristaltic usus
4.2 Auskultasi
1. Auskultasi untuk mendengarkan bising usus di 9 regio (1 menit). Bising usus pada pasien11 kali/menit (Normal =l-3 kali/menit). Pada pasien ditemukan bising usus
meningkat.
2. Auskultasi untuk mendengarkan venous hum di regio hipocondrium dextra dan sekitar umbilicus
4.3 Perkusi
1. Perkusi orientasi pada 4 kuadran abdomen didapatkan suara timpani
2. Batas bawah hepar setinggi ICS 7 garis midclav kanan dengan suara pekak 3. Batas atas hepar setinggi ICS 5 garis midclav kanan dengan suara redup 4. Shifting dullness negatif.
4.3 Palpasi
1. Palpasi superficial secara menyeluruh didapatkan dinding abdomen supel, tidak teraba massa/benjolan, tidak ada retraksi/rigiditas/defence muscular, turgor kulit baik
2. Palpasi untuk menilai ada tidaknya nyeri lepas dan tekan di 4 kuadran Pada pasien tidak didapatkan adanya nyeri tekan/lepas
3. Palpasi hepar Pada pasien tidak teraba adanya pembesaran hepar
4. Palpasi vessica fellea Pada pasien tidak teraba Vesica Felea dan Murphy sign (-) 5. Palpasi lien Pada pasien tidak teraba adanya pembesaran lien,
6. Palpasi ginjal pada pasien tidak teraba massa bulat yang membesar ballottement
7. Pemeriksaan ascites dengan teknik undulasi, pada pasien undulasi negatif (-) karena tidak terasa adanya gelombang/getaran cairan
5. Pemeriksaan Ekstremitas Atas dan Bawah 5.1 Inspeksi Lengan :
1. Lengan simetris, proporsi ukuran lengan sesuai dengan ukuran tubuh, tidak ada deformitas
2. Kulit sawo matang, tidak pucat, ikterik ataupun sianosis. Tidak ada efloresensi yang bermakna.
3. Rambut berwarna hitam, tipis dan tersebar merata 4. Jari lengkap, simetris dan tidak cacat
5. Kuku tidak pucat, ikterik dan sianosis serta tidak ada kelainan seperti koilonychia dan splinter hemoragik
6. Telapak tangan tidak ikterik, tidak eritema. Tidak ada oedem pada pungung tangan, tidak terlihat pembengkakan sendi ataupun atrofi
7. Terlihat adanya gerakan involunter seperti tremor 8. Kekuatan otot lengan baik
9. Koordinasi gerak pasien baik
5.2 Palpasi Lengan
1. Suhu lengan pasien hangat dan akral hangat
2. Kelembapan pasien teraba lembab akibat hiperhidrosis dan tidak ada rasa nyeri penekanan
3. Tidak ada atrofi otot
4. Tidak terlihat kelemahan otot pada pasien
5. Terdapat tremor pada pasien (pemeriksaan dengan meletakan kertas di atas punggung tangan)
7. Refleks biseps dan triseps positif
5.3 Inspeksi Tungkai
1. Tungkai simetris, proporsi ukuran tungkai sesuai dengan ukuran tubuh, tidak ada deformitas
2. Kulit sawo matang, tidak pucat, ikterik ataupun sianosis. Tidak ada efloresensi yang bermakna.
3. Rambut berwarna hitam, tipis dan tersebar merata 4. Jari lengkap, simetris dan tidak cacat
5. Kuku tidak pucat, ikterik dan sianosis serta tidak ada kelainan seperti koilonychia dan splinter hemoragik
6. Telapak kaki tidak ikterik, tidak eritema, tidak terdapat ulkus, kavus ayau kalus. Tidak ada oedem pada pungung kaki, tidak terlihat pembengkakan sendi ataupun atrofi
7. Kekuatan otot kaki baik 8. Koordinasi gerak pasien baik
5.4 Palpasi Tungkai
1. Suhu tungkai pasien hangat dan akral hangat
2. Kelembapan teraba lembab akibat hiperhidrosis dan tidak ada rasa nyeri penekanan 3. Tidak ada atrofi otot
4. Tidak terlihat kelemahan otot pada pasien 5. Refleks patella dan achilles
6. Refleks patologis (Babinsky, Chaddok, Gordon, Openheim) negatif 7. Tanda rangsang meningeal (Brudzinsky II, kernig dan laseq) negatif
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Penjelasan :
Oleh karenasifatTSH yang sangat sensitive dan spesifik dalam rangka mendeteksi jumlahnya dalam darah, maka TSH dapat digunakan sebagai marker dalam mendeteksi fungsi hormone tiroid. Selain itu, kadar TSH juga berespon secara dinamik apabila adanya perubahan terhadap kadar T4 dan T3. Oleh sebab itu, kadar TSH menjadi marker utama dalam rangka menentukan nilai hormone tiroid yang berkurang, normal, maupun meningkat (Harrison, 2004).
Penemuan tentang nilai TSH yang abnormal haruslah diikuti dengan pengukuran nilai hormone tiroid dalam darah bagi memastikan lagi diagnosis hipertiroidisme (TSH yang rendah) dan hipotiroidisme (TSH yang tinggi). Pemeriksaan dengan menggunakan radioimmunoassay dapat dilakukan bagi mendeteksi kadar T3 dan T4 darah. T3 dan T4 berikatan dengan protein dan terdapat banyak factor yang dapat mempengaruhi kadar
hormone tersebut (penggunaan obat-obatan tertentu, penyakit tertentu serta factor genetik). Oleh itu, adalah perlu untuk mengukur nilai hormone tersebut dalam kondisi bebas atau tanpa terikat oleh protein
Pemeriksaan ultrasonografi dilakukan dalam rangka tujuan membantu dalam penegakan diagnosis penyakit tiroid noduler, sebagai akibat melengkapi kekurangan pada pemeriksaan fisik dan memperbaiki tehnologi ultrasonografi. Dengan menggunakan instrument 10MHz, resolusi yang optimum serta qualitas foto yang baik, nodul dan kista yang berukuran 3mm dapat dideteksi oleh USG tersebut. Selain sebagai alat mendeteksi nodule, USG juga dapat digunakan sebagai alat bagi memonitor perkembangan ukuran nodule, mengarah biopsy FNAB, serta membantu dalam melakukan aspirasi lesi kistik. USG juga dapat membantu dalam mengevaluasi adnya rekuren dari kanker tiroid, termasuk derajat metastases sel-sel ganas melalui kelenjar getah bening di servikal (Harrison, 2004).
Hipertiroid Hasil Nilai normal
Laboratorium
TSH Menurun 2-5,4 IU/ml
T3 bebas Meningkat < 2mg/ml
T4 bebas Meningkat < 4,5ug/dl
Pemeriksaan Lain : 1. Scanning tiroid 2. USG tiroid 3. Biopsi Nodul
