b. Jumlah anak a. Nama Istri 11. Alamat Tempat Tinggal

MODEL

88.11

1.

Nomor Urut Partai

Politik

2.

Nama Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor urut bakal calon

5.

Nomor Induk Kependudukan

6.

Nama lengkap

7.

Tempailtmrggallahir/Umur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

11.

Alamat Tempat Tinggal

RIWAYAT HIDUP

BAKITL CALON ANGGOTA DPRD

KABUPATEN

8

PARTAI

AMANAT NASIONAL

II(dua)

1 (

satu)

33281217076800005

SAHURI

Tegal, 17 Januari 1968

Laki-laki

Islam

Kawin

a.

Nama

Istri

b.

Jumlah anak Desa Wangandawa RT

RW

Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi SITI

ROBI'AH,

SE 2

(dua)

05 02 Wangandawa

TALANG

TEGAL

.IAWA TENGAH

a.

Tahun 1982 Lulus SDN

I

Wangandawa

b.

Tahun 1985 Lulus SMPN 1 Kota Tegal

c.

Tahun 1998 Lulus

SMAN

2Kota

Tegal

d.

Tahun 1990 Lulus

D2IKIP

Negeri Semarang

12.

Riwayat pendidikan E*)

13.

KursuslDiklat yang pernah

diikuti

:

14.

Riwayat

organisasi***)

15.

fuwayat pekerjaan

**"*)

Tanda penghargaan

17.

Riwayat Perjuangan

a.

Diklat

LKAD

PAN

b.

Diklat

Peningkatan Management Pengusaha Jasa Konstruksi

c.

Diklat

Pengelolaan dan PengawasanKeuangan Daerah

a.

Bendahma DPC

PAN

Talang tahun 2004

b.

Ketua DPC

PAN

Talang tahun 2010

c.

KetuaDPD PAN

Kab. Tegal tahun 2014

a.

Guru SMEA Muhammadiyah

I

Semarang tahun 1992

b.

Guru SMA PGRI Kota Tegal tahun 1991

c.

Komisaris PT. Bangun Crpta Prima

Mandfi

2005-2008

d.

Direktur

CV.

Sejati 1996

-

2008

e.

AnggotaDPRD

Kab. Tegal Tahun 20A9

-2014

a. b.

Demikian daftar riwayat hidup

ini

dibuat dengan sesungguhnya trntuk dapat digunakan sebagai

bukti

pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19

huruf

n

Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum

Nomor 07

Tahun

2013

tentang Pencalonan

Anggota Dewan Perwakilan

Rakyat,

Dewan Perwakilan Rakyat Daerah

Provinsi

dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya

bersedia untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

Slawi,09

April2013

Yang menyatakan

( SAHURI

Mengetahui,

Pimpinan Partai

Politik Tingkat

Kabupaten Tegal

Partai

Amanat

(SAHURI)

Keterangan:

1.

')

Coret yang tidak diPerlukan.

2.

"*,)

Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan.

3.

*"") Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waKu menjadi anggota.

4.

**.) Memuat penjelasan secara lengkap jabatar/nama instansiflembaga/nama kesatuan dalam TNI/Polri.

Ketua

MODEL

88.11

I.

Nomor

UrutPartai

Politik

2.

NamaPartai

Politik

3.

DaeratrPemilihan

4.

Nomor urut bakal calon

5.

Nomor Induk KePendudukan

6.

Nama lengkap

7.

Tempat/taaggallahirAJmur

8.

Jenis

Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

11.

AlamatTemPat Tinggal

12.

Riwayat pendidikan

**)

RIWAYATHIDUP

BAKAI

CATONANGGOTA

DPRD

KABUPATEN

8

PARTAI

AMANATNASIONAL

II

(dua)

2

Lvtt*i

332811t507660009

SYAEFUL

IMAM

Tegal, 15

Juti

1966 147 tahun

Laki-laki

Islam

Kawin

a.

Nama

Istri

b.

Jumlah anak

RT

RW

Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi

a.

Tahun

b.

Tahun

c.

Tahun a. b.

:

Khusnul Khotimah

:3

( tiga

)

03 01

TEMBOK LUWI.ING

ADIWERNA

TEGAL

JAWA TENGAH

Lulus SDN Tembok

Lor

Lulus SMPN 01 Adiwerna Lulus

SMAN

01 Slawi

13.

Kursus/Diklat yang pemah

diikuti

14.

Riwayat

organisasi***)

15.

Riwayat pekerjaan

***{')

16.

Tandapenghargaan

17.

Riwayat Perjuangan

a.

DPRI

PAN

Tembok Luwung

b.

Bendahara DPC PAN Adiwerna

c.

Wakil

Sekretaris DPD

PAN

Kab. Tegal a. b. a. b. a-b.

Demikian daftar riwayat hidup

ini

dibuat dengan sesungguhnya

untuk

dapat digunakan sebagai

bukti

pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota

DPRD

Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19

huruf

n

Peraturan

Komisi

pemilihan Umum

Nomor 07

Tahun 2013

tentang Pencalonan

Anggota Dewan Perwakilan

Rakyat,

Dewan

perwakilan

Rakyat Daerah

Provinsi

dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/I(ota dan saya bersedia untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

Slawi,09

April2013

Yang menyatakan

,w

Mengetahui'

Pimpinan Partai

Politik Tingkat

Kabupaten Tegal

Partai Amanat Nasional

Ketua

(SAHURI)

Keterangan:

1.

{')

Coretyangtidakdiperlukan.

Z.

**)

Memuat penjelasan tentang nam4 alamatsekolah/perguruan tinggr dan tahun

kelulusan-3.

***)

Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota.

4.

***,r)

_{Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama} instansi/lembaga/tramakesatuan dalam TNI/Polri'

+fffH

arx qrvrlc"rrrrosi

ecaooeer+i

MODEL

88.11

1.

Nomor

Urut

Partai

Pclitik

2.

Nama Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor urut bakal calon

5.

Nomor Induk Kependudukan

6.

Nama lengkap

7.

Tempat/tatggallahir/Umur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

I

1.

Alamat Tempat Tinggal

RIWAYAT HIDUP

BAKAL

CATON

ANGGOTADPRD KABUPATEN

8

PARTAI

AMANAT NASIONAL

[

<3ttt

I

l'Lnut)

SITI

KHAFIDOH

Tegal,05

Juni 1980

/

33 tahun Perempuan Islam

Kawin

a.

Nama Suami

b.

Jumlah anak Jl. Cucut

RT

RW

Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi

:

Novianto Setya Lencana

:2

(dua)

05 02

KALISAPU

SLAWI

TEGAL

JAWA

TENGAH

Lulus SDN Pedagangan 01 Lulus SMPN 03 Slawi Lulus

SMK

YPE Nusantara

a.

Tahun

b.

Tahun

c.

Tahun d. e.

t993

1996 1999

12.

Riwayat pendidikan

**)

13.

Kursus/Diklat yang pernah

diikuti

14.

fuwayat organisasi***)

15.

Riwayat pekerjaan

**{'*)

16.

Tandapenghargaan

17.

Riwayat Perjuangan b.

Demikian

daftarriwayat hidup

ini

dibuat dengan sesungguhnya

untuk

dapatdigunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19

huruf

n

Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum

Nomor

07

Tahun 2013

tentang Pencalonan

Anggota Dewan

Perwakilan Rakyat,

Dewan Perwakilan Rakyat Daerah

Provinsi

dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya

bersedia untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

Slawi,09

April2013

vang

_men

_kan

METERAI TE^^PEL a.

b.

a.

Tahun

2004

_-2009

Anggota

BM

PAN

Kec. Slawi

b.

Tahun 2A09

_-

sekarang Pengurus DPC

PAN

Slawi

c.

Tahun

2AD-

sekarang Anggcta

GMN

a. b. a. b. a. D71

4ffi

(

srrr

KHAFIDOH

₎

Mengetahui,

Pimpinan Partai

Politik Tingkat

Katrupaten

Tegal

Partai Amanat

Nasional Ketua

(SAHURI)

Keterangan:

1.

*)

Coret yang tidak diperlukan.

2. **)

Memuat penjelasan tentang

nam4

alamat sekolalr/perguruan

tinggi

dan tahun kelulusan.

3. **{')

Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota.

4.

***'r)

_Memuat

_{penjelasan secara}

_lengkap

jabatanlnarna instansi/lembaga/natrrakesatuandalamTNVPolri.

MODEL

BB-11

1.

Nomor

Urut

Partai

Politik

2.

Nama Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor urut bakal calon

5.

Nomor Induk Kependudukan

6.

Nama lengkap

7.

Tempat/tanggallahirAJmur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

11.

AlamatTempatTinggal

12.

Riwayat pendidikan

**)

13.

Kursus/Diklat yxrgpernah

diikuti

RIWAYAT HIDUP

BAKAT

CALON ANGGOTA DPRD

KABUPATEN

I

PARTAI

AMANAT NASIONAL

II(dua)

4

(

enr*)

33281 r 0508680001

ABDUL

QODIR

JAELANI

Tegal, 05 Agustus 1968 145 tahun

Laki-laki

Islam Pernah

Kawin

a.

Nama

Istri

b.

Jumlah anak

RT

RW

Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi

a.

Tahun 1982 Lulus

b.

Tahun 1985 Lulus

c-: 1 (satu)

t4

04

PAGIYANTEN

ADIWERNA

TEGAL

JAWA TENGAH

SDN 2 Pagiyanten SMPN 02

Adiwerna

a.

Tahun 2005 Lulus Kursus Komputer

b.

Tahun 2010 Lulus

Diklat Kelistrikan

a.

b.

15.

Riwayat pekerjaan

****)

16.

Tandapenghargaan

17.

Riwayat Perjuangan a. b. a. b. a. b.

Demikian daftar rir.vayat hidup

ini

dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai

bukti

pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19

huruf

n

Peraturan

Komisi

Pemilihan

Umum Nomor 07

Tahun 2013

tentang Pencalonan

Anggota Dewan Perwakilan

Rakyat,

Dewan Perwakilan Rakyat Daerah

Provinsi

dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya

bersedia untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

Slawi, 09

April2013

Yang menyatakan

Mengetahui,

Pimpinan Partai

Politik Tingkat

Kabupaten

Tegal

Partai Amanat

Nasional

(SAHURI)

Keterangan :

1.

_'<)

Coret yang tidak diperlukan.

2. **)

Memuat penjelasan tentang nam4 alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan.

3.

{<{<{') _{Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi} anggota.

4.

*x{'*)Memuat

_{penjelasan secara lengkap jabatanlnama instansi/lembaga/namakesatuandalamTNl/Polri.}

Ketua

ffi,4

/ i /'-" METERAT

T'EMPE'

rrlrqr,qnr rristlc..l

MODET

88.11

1.

Nomor

Urut

Partai

Politik

2.

Nama Partai

Politik

3.

Daeratr Pemilihan

4-

Nomor urut bakal calon

5.

NomorlodukKependudukan

6.

Nama lengkap

7.

Tempat/tanggallahirAlmur

8.

Jenis Kelamin

9..

Agama

10.

Status Perkawinan

11,

Alamat-Te-mpalTinggal

1,2.

Riwayat pendidikan

**)

13.

Kursus/Diklat yang pemah

diikuti

RIWAYAT HIDUP

BAKAL

CALON ANGGOTA DPRD

KABUPATEN

I

PART{

AIVTANAT

NASIONAL

II(dua)

5(Lima)

33281t29107200Ar

KARTONO

Tegal, 29 Oktober 1972

/4I

tahun

L4q-laki

Islam Belum

Kawin

a.

Nama

Istri

:

b.

Jumlah

anak

:

RT

RW

Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi

a.

Tahun 1985 Lulus

b.

Tahun 1989 Lulus

c.

Tatrm

1996lulus

a. b. a. L 07 02 BERSOLE

ADIWERNA

TEGAL

JAWA TENGAH

SD Bersole

I

SMPN 02

Adiwerna

SMA. PGRI Pangkah

2

15.

Riwayat pekerjaan

**:r'*)

16.

Tandapenghargaan

17.

Riwayat Perjuangan a. b. a. b. a. b.

Demikian daftax riwayat hidup

ini

dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai

bukti

pemenuhan persyaratan bakat calon Anggota

DPRD

Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19

huruf

n

Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum

Nomor 07 Tahm

2013

tentang Pencalonan

Anggota Dewan Perwakilan

Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah

Provinsi

dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/I(ota dan saya

bersedia untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

09

April2013

menyatakan

Mengetahui,

Pimpinan Partai

Politik Tingkat

Kabupaten Tegal

par{ai

_{Aman at Nasio}

_{n}I.r,__ry}.}

Keterangan:

l. {')

Coret yang tidak diperlukan.

2.

n*)

Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/pergUruan tinggi dan tahun kelulusan.

3.

***)

Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota'

4.

****)

Memuat penjelasan secara lengkap jabatanlnarra instansillembaga/nama kesatuan dalam TNVPolri.

9269834 \ ./ I *e@;\/ V

ffiffiffi

_?.

(KARTONO

₎

I '\),.1:

(SAHURI)

MODEL

BB-11

1.

Nomor

Urut

Partai

Politik

2.

Nama Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor urut bakal calon

5.

Nomor Induk Kependudukan

6.

Nama lengkap

7.

Tempat/tanggallahir/Umur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

11.

Alamat Tempat Tinggal

12.

Riwayat pendidikan

**)

RIWAYAT HIDUP

BAKAL

CALON

ANGGOTA DPRD

KABUPATEN

8

PARTAI

AMANATNASIONAL

II(dua)

6(Enam)

3328126310720003

SYAMILAH

Tegal,23

Oktober 1972

I 4l

tahun Perempuan

Islam

Kawin

a.

Nama

Suami

:

Akhmad Rizal

b. Jumlahanak

:

3 (tiga)

Jl. Gede

Giri

No.

31

RT

RW

Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi

a.

Tahun 1985

b.

Tahun 1988

c.

Tahun 1991 d. a. b. 021 005

PEGIRIKAN

TALANG

TEGAL

JAWA

TENGAH

Lulus SDN 07 Slawr

Lulus SMP MuhammadiYah Slawi

Lulus

SMEANegeri

Slawi Kab. Tegal

t4.

Riwayat

0rganisasi

xx*)

15.

Riwayat pekerjaan

****)

16.

Tandapenghargaan

17.

Riwayat Periuangan

Tahun 2A04

_-

sekarang Anggota

'Aisyiyah

a. b. c. a. b. c. d. a. b. a. b.

Demikian daftar riwayat hidup

ini

dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai

bukti

pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota

DPRD

Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19

huruf

n

Peraturan

Komisi

Pemilihan

Umum Nomor

07

Tahun

20t3

tentans Pencalonan

Anggota Dewan Perwakilan

Rakyat-,

Dewan Perwakilan Rakyat Daerah

Provinsi

dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya

bersedia untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

Slawi,09

April2013

Yang

menyatakan METERAI TE^^PEI, TGL 2A

Mengetahui,

Pimpinan Partai

Politik Tingkat

Kabupaten

Tegal

Partai Amanat Nasional

Ketua

,4.

_"t

\

t

/l/t\

''x /l "

(sAHURr)

Keterangan :

1.

*)

Coret yang tidak diperlukan.

2. **)

Memuat penjelasan tentang nam4 alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan.

3. ***)

Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota.

4.

****)

_{Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembagalnamakesatuan dalam} TNVPolri.

05799A8F4'1 6320957

(

SYAMILAH

₎

MODET

88.11

1.

Nomor Urut Partai

Politik

2.

Nama Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor urut bakal calon

5.

Nomor Induk Kependudukan

6.

Nama lengkap

7.

Tempat/tanggallahirAJmur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

11.

Alamat Tempat Tinggal

12.

Riwayat pendidikan

**)

RIWAYATHIDUP

BAKAL

CALON

ANGGOTA DPRD

KABUPATEN

8

PARTAI

AMANATNASIONAL

II(Dua)

7 ( Tujuh

₎

3328t49r0710005

SAODAH

Tegal,09

Oktober 1971

/

42

tahlxr Perempuan

Islam

Kawin

a.

Nama

Suami

:

Nurkholik

b. Jumlahanak

:3

(Tiga)

RT

RW

Desa Kecamatmr Kabupaten Provinsi

a.

Tahun

b.

Tahun

c.

Tahun d. a. b. a2 01

LEBETENG

TARUB

TEGAL

JAWA TENGAH

Lulus SDN Lulus SMPN Lulus

1,4.

Riwayat Organisasi

***)

15.

Riwayat pekerjaan

****)

16.

Tandapenghargaan

17.

Riwayat Perjuangan a. b. c. a. b. c. d. .4. b.

:4.

b.

Demikian daftar nwayat hidup

ini

dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai

bukti

pemenufian persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19

huruf

n

Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum

Nomor

07

Tahun 2013

tentang Pencalonan

Anggota Dewan

Perwakilan RakyaJ-,

Dewan Perwakilan Rakyat Daerah

Provinsi

dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota

dan

saya

bersedia untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

Slawi,09

April2013

Yang menyatakan

^^ETERATTEMPEI.Prrx qFrrlrdrrar\r sr

3CCDCABF4

INn4t_811_u- 5,u-{HI1

6ww^w

(

SAODAH

₎

Mengetahui,

Pimpinan Partai

Politik Tingkat

Kabupaten

Tegal

Partai Amanat Nasional

MAULANA,

_{ST )}

Keterangan:

l. +)

Coret yang tidak diperlukan.

2-

**)

Memuat penjelasan tentangnama. alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan.

3.

**{')

Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota.