Lampiran 1
PERBEDAAN KETINGGIAN MANDIBULAR ALVEOLAR RIDGE
PADA WANITA EDENTULUS DAN BERGIGI
MENGGUNAKAN RADIOGRAFI
PANORAMIK
Data Responden
Nama :
Usia : (tahun) Tanggal Lahir:
No. telp/ HP :
A. Riwayat Kesehatan Umum
1. Apakah anda memiliki atau sedang menderita suatu penyakit sistemik?
a. Ya, sebutkan……….
b. Tidak
B. Riwayat Kesehatan Gigi dan Mulut
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Petunjuk:
X: Gigi hilang
O: Gigi ada
LEMBAR KUESIONER PENELITIAN
UNIT RADIOLOGI KEDOKTERAN GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
C.HASIL PEMERIKSAAN
Kesimpulan Pemeriksaan Gigi dan Mulut:
1. Memiliki gigi yang utuh pada rahang atas dan rahang bawah.
a. Ya
b. Tidak
2. Memiliki rahang yang tidak bergigi seluruhnya.
a. Ya
b. Tidak
3. Pasien telah/belum menopause.
a. Belum
Lampiran 2
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Dalam rangka menyelesaikan studi Kedokteran Gigi, saya akan melakukan penelitian
yang berjudul “Perbedaan Ketinggian Mandibular Alveolar Ridge Pada Wanita
Edentulus Dan Bergigi Menggunakan Radiografi Panoramik”.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui perbedaan dan rata-rata
ketinggian mandibular alveolar ridge pada wanita edentulus dan bergigi
menggunakan radiografi panoramik.
Manfaat penelitian ini adalah :
• Memberikan informasi ilmiah.
• Memberi kontribusi dalam perkembangan ilmu pengetahuan.
• Sebagai acuan untuk penelitian selanjutnya.
• Sebagai masukan bagi para klinisi mengenai penggunaan radiografi panoramik
untuk menentukan perbedaan ketinggian mandibular alveolar ridge pada wanita
bergigi dan edentulus dengan menggunakan radiografi panoramik.
Pembuatan rontgen foto tidak berbahaya karena pasien dipasangkan pelindung radiasi
berupa baju apron.
Ibu Yth, saya mengharapkan kesediaan Ibu untuk menjadi subjek penelitian, dimana
Ibu berperan sebagai responden. Responden diminta untuk mengisi kuesioner sesuai
petunjuk yang diberikan. Pada penelitian ini Ibu tidak akan dikenakan biaya (gratis)
dan mendapatkan souvenir sebagai ucapan terima kasih dari peneliti. Apabila Ibu
sudah setuju setelah membaca keterangan diatas, mohon untuk menandatangani
Apabila terdapat keluhan yang diduga berhubungan dengan penelitian ini, dapat
menghubungi saya:
Shanaya Abkharina
Telp. (085260774747)
Alamat : Jln. Karya Kasih Perm.Bukit Johor Mas Blok F no.14
Demikian surat penjelasan penelitian, mudah-mudahan penjelasan ini dapat
dimengerti dan atas bantuan, partisiparsi, serta kesediaan atas waktu yang telah
diberikan dalam penelitian saya, saya ucapkan terima kasih.
Medan, ...
Lampiran 3
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI SUBJEK PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Alamat :
No. Telepon/ HP :
Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian dan paham akan apa yang akan
dilakukan, diperiksa, didapatkan penelitian yang berjudul:
“PERBEDAAN KETINGGIAN MANDIBULAR ALVEOLAR RIDGE
PADA WANITA EDENTULUS DAN BERGIGI
MENGGUNAKAN RADIOGRAFI
PANORAMIK”
Maka dengan surat ini menyatakan setuju sebagai subjek pada penelitian ini secara
sadar dan tanpa paksaan.
Medan,……… 2017
Yang menyetujui,
Subjek penelitian
Lampiran 5
No I P M P M
Edentulus (tidak bergigi) / menopause
1 0 21.5 24.2 25.9 16.9 22.3
Bergigi (tidak menopause)
Lampiran 6
Tabel Statistik Deskriptif
Wanita N Mean Std. Deviation Std. Error Mean
Insisivus (midline) Edentulus 20 21.7850 3.83629 .85782
Bergigi 20 28.3450 1.73553 .38808
Premolar kanan Edentulus 20 21.7750 4.30592 .96283
Bergigi 20 29.5300 2.36356 .52851
Molar kanan Edentulus 20 22.2500 3.65808 .81797
Bergigi 20 26.0850 2.05459 .45942
Premolar kiri Edentulus 20 21.2050 4.78754 1.07053
Bergigi 20 29.1300 2.64000 .59032
Insisivus (midline) Edentulus .966 20 .664
Uji Beda 2 Sampel Independen
Berdasarkan Insisivus
Levene's Test for Equality of
Variances t-test for Equality of Means
95% Confidence Interval of the
Difference
Difference Lower Upper
Berdasarkan Premolar Kanan
Levene's Test for Equality of
Variances t-test for Equality of Means
95% Confidence Interval of the
Difference
Difference Lower Upper
Premolar
Berdasarkan Molar Kanan
Levene's Test for Equality of
Variances t-test for Equality of Means
95% Confidence Interval of the
Difference
Difference Lower Upper
Berdasarkan Premolar Kiri
Levene's Test for Equality of
Variances t-test for Equality of Means
95% Confidence Interval of the
Difference
Difference Lower Upper
Premolar
Berdasarkan Molar Kiri
Levene's Test for Equality of
Variances t-test for Equality of Means
95% Confidence Interval of the
Difference
Difference Lower Upper
Lampiran 7
RINCIAN BIAYA PENELITIAN
Besar biaya yang diperlukan untuk melakukan penelian ini sebesar
Rp. 2.780.000.- dengan rincian berikut :
1. Foto Panoramik @ Rp. 50.000.- Rp. 2.000.000.-
2. Souvenir @ Rp. 10.000. Rp. 400.000.-
3. Biaya Literatur
a. Fotokopi Rp. 200.000.-
4. Bahan ATK
a. Kertas Kuarto 2 rim @ Rp. 35.000.- Rp. 70.000.-
b. Tinta Printer 2 kotak @ Rp. 25.000.- Rp. 50.000.-
5. Penjilidan Rp. 60.000.-
Rp. 2.780.000.-
Lampiran 8
JADWAL PELAKSANAAN PENELITIAN
No Kegiatan
Waktu Penelitian Agustus
2016
September 2016
Oktober 2016
November 2016
Desember 2016
Januari 2017
Februari 2017
Maret 2017
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Penyusunan
Proposal 2 Seminar Proposal 3 Revisi Proposal 4 Pengurusan Surat
Izin
5 Pengumpulan
Data 6 Pengolahan dan
Lampiran 9
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Curriculum Vitae
Data Pribadi
Nama : Shanaya Abkharina
Tempat/Tanggal lahir : Medan/ 07 Juni 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Anak ke : 3 (tiga) dari 4 (empat) bersaudara
Alamat : Jln. Karya kasih Komp.Bukit Johor Mas blok F no.14
Nomor Telepon : 085260774747
Riwayat Pendidikan
2001-2007 : SD Taman Asuhan Pematang Siantar
2007-2010 : SMP Sultan Agung Pematang Siantar
2010-2013 : SMAN 2 Pematang Siantar
2013-sekarang : Program Sarjana-1 Pendidikan Dokter Gigi Fakultas
