Lampiran 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Assalamualaikum wr. Wb.
Salam sejahtera bagi Bapak/Ibu, Saudara/i,
Terima kasih atas kesediaan Bapak/Ibu, Saudara/i, meluangkan waktu
untuk membaca dan mengisi surat persetujuan ini. Sebelumnya, perkenankan saya
memperkenalkan diri. Nama saya dr. Fadli Arsyad, peserta Program Pendidikan
Spesialis di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (FK-USU). Saya
sedang melakukan pengumpulan data penelitian tugas akhir sebagai salah satu
syarat menyelesaikan pendidikan di FK-USU. Adapun judul penelitian saya
adalah
“
Hubungan Antara Kombinasi Hemodialisis (HD) / Hemoperfusi (HP)
Dengan Gangguan Mineral Tulang
pasien hemodialisis reguler
.”
Penelitian ini bertujuan untuk menilai pengaruh kombinasi hemodialisis
dan hemoperfusi: terhadap gangguan mineral tulang pasien hemodialisis reguler.
Apabila memang terbukti kombinasi ini memang memperbaiki gangguan mineral
tulang pasien hemodialisis reguler sehingga bisa kita persentasikan kepada pihak
yang terkait agar bisa diterapkan secara rutin kepada semua pasien hemodialisis
reguler.
Kepada Bapak/Ibu yang bersedia mengikuti penelitian ini nantinya akan
diminta mengisi surat persetujuan ikut dalam penelitian, mengikuti wawancara,
menjalani pemeriksaan fisik. Kemudian pemeriksaan laboratorium berupa
Perlu saya ingatkan, keikutsertaan Bapak/Ibu, Saudara/i adalah suka rela
dan tidak dikenakan biaya. Semua data yang terkumpul saya jamin
kerahasiaannya. Bila keterangan yang saya berikan masih belum jelas, Bapak/Ibu,
Saudara/i dapat menanyakan langsung kepada saya :
Nama : dr. Fadli Arsyad
Alamat : Jl. Utama Gg. Umanat No. 18 Medan
No. telp : 085275525861
Atas perhatian Bapak/Ibu, Saudara/i saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
Lampiran 3
SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONCERN)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Alamat
:
Umur
:
tahun
Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan
*No. telp/HP
:
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan
prosedur penelitian ini, menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian
tentang
”
Hubungan antara kombinasi hemodialisis (HD) / hemoperfusi (HP)
dengan gangguan mineral tulang
pasien hemodialisis reguler
”.
Apabila
sewaktu-waktu saya mengundurkan diri dari penelitian ini, kepada saya tidak
dituntut apapun.
Demikianlah surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat,
untuk dapat digunakan seperlunya.
Medan, 2015
Saksi, Yang memberi pernyataan,
(...) (...)
*
Lampiran 4
Tanggal
:
MR :
No. peserta
:
DATA PESERTA
I. IDENTITAS PRIBADI
Nama
:
Kode : X/Y
*Tempat/Tanggal lahir :
Jenis kelamin
: Laki-laki/Perempuan
*Pekerjaan
:
Pendidikan terakhir
:
Status
: Kawin/Belumkawin
*Faktor risiko
:
No.telp/Hp
:
II. WAWANCARA
III. PEMERIKSAAN FISIK
Parameter
Sebelum
hemodialisis/hemoperfusi
IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Parameter
Sebelum
* Coret yang tidak perlu
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
DATA PRIBADI
Nama
: dr. Fadli Arsyad
Tempat/Tgl. lahir
: Medan/11 Mei 1979
Jenis kelamin
: Pria
Ilyas Uwais Arsyad
Alamat pekerjaan
: Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Jl. dr. Mansyur no. 5 Medan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
RSUP. H. Adam Malik Medan
Jl. Bunga Lau no.17 Medan
Alamat rumah
: Jl. Utama Gg Umanat No. 18 Medan
Telepon selular
: 085275525861
PENDIDIKAN
SD Kartini (1985-1991) di Medan
–
Sumatera Utara
SMP Harapan 2 (1991-1994) di Medan
–
Suatera Utara
SMA Negeri 1 Medan (1994-1997) di Medan
–
Suatera Utara
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia (1997-2003) di Jakarta Pusat
–
DKI
Jakarta.
PPDS Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
RIWAYAT PEKERJAAN
Dokter Klinik Husada, Bekasi
–
Jawa Barat 2003-2005 & 2007-2010
Dokter Klinik Elyna, Cijantung
–
Jakarta 2003-2005 & 2007-2010
Dokter PTT di RSUD dr. Achmad Diponegoro, Putussibau, kab. Kapuas
Hulu
–
Kalimantan Barat 2005-2007
KEANGGOTAAN PROFESI
Ikatan Dokter Indonesia (IDI)
Perhimpunan Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI)
KURSUS PENATARAN
Kursus Advanced Cardiac Life Support Course. PERKI, Jakarta 2006
Peserta Workshop Ultrasonografi pada Gastroentero-Hepatologi Update X 2012,
Medan, 4 Oktober 2012.
KARYA ILMIAH
Fadli Arsyad, Ivo F P, Franciscus G, Armon R, Yosia G.
Hubungan Kadar
Kortisol Serum Terhadap Derajat Keparahan Sepsis,
KOPAPDI. Medan,
Desember 2012.
PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH
Peserta Workshop “ Practice, Diagnostic, and Management of Hepatitis B & C,
Medan 15 Juli 2010.
Peserta “Workshop Penyuntikan Intra Artikular” pada Rheumatology Update
2011, Medan, 7 Juli 2011.
Peserta Simposium
Diabetic Neuropathy
PERKENI. Medan, 08 September 2012.
Peserta Seminar
Penatalaksanaan Disfungsi Ereksi pada Pasien Diabetes
Mellitus
Columbia Asia. Medan 29 November 2012.
Panitia dan peserta Kongres Nasional XV Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit
Dalam Indonesia (KOPAPDI XV). Medan, 12-15 Desember 2012.
Peserta “Workshop Diabetic Meal Plan in The Management of Diabetes” pada
The Endocrine-
Metabolic Disease: Present and Future” pada The 5th
Endocrinology & Diabetes Forum of Sumatera Region ( FEDS-5), Medan 21
Februari 2013.
Peserta “Workshop Insulin Theraphy in Daily Practice” pada The Endocrine
-Metabolic Disease:Present and Future” pada The 5th Endocrinology & Diabetes
Forum of Sumatera Region ( FEDS-5), Medan 21 Februari 2013.
Peserta “Workshop Update Management of Thyroid Disease” pada The
Endocrine-Metabolic
Disease:Present and Future” pada The 5th Endocrinology &
Diabetes Forum of Sumatera Region ( FEDS-5), Medan 21 Februari 2013.
Peserta “Workshop Management of Peripheral Arterial Disease” pada The
Endocrine-
Metabolic Disease:Present and Future” pada Th
e 5th Endocrinology &
Diabetes Forum of Sumatera Region ( FEDS-5), Medan 22-23 Februari 2013.
HASIL STATISTIK
KARAKTERISTIK DASAR
One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test
Normal Parametersa,,b Most Extreme Differences
N Mean
Std.
Deviation Absolute Positive Negative
Umur (tahun) 20 47.40 11.578 .132 .132 -.085
Fosfor Anorganik
(sebelum)
20 7.6700 2.48217 .118 .100 -.118
PTH Intact (sebelum) 20 502.6950 489.57894 .194 .194 -.177
Produk CaP(sebelum) 20 67.9465 23.64612 .131 .131 -.117
a. Test distribution is Normal.
b. Calculated from data.
Fosfor Anorganik
(sebelum)
.527 .944
PTH Intact (sebelum) .866 .442
Produk CaP(sebelum) .587 .881
Hubungan Kombinasi Hemodialisis (HD) / Hemoperfusi (HP) Terhadap
mineral tulang pada pasien hemodialisis reguler yang mengalami
gangguan mineral tulang
Paired Samples Statistics
Fosfor Anorganik
(sebelum)
7.8053 19 2.47330 .56741
Fosfor Anorganik
(setelah)
6.9842 19 2.64476 .60675
Pair
3
PTH Intact (sebelum) 524.207
9
19 493.18677 113.14480
PTH Intact (setelah) 630.758
4
19 666.08637 152.81069
Pair
4
Produk CaP(sebelum) 69.1337 19 23.67379 5.43114
Paired Samples Correlations
Fosfor Anorganik
(sebelum) & Fosfor
PTH Intact (setelah)
19 .971 .000
Pair
4
Produk CaP(sebelum) &
Produk CaP(sesudah)
Fosfor Anorganik
(sebelum) - Fosfor
PTH Intact (setelah)
-106.55053
221.82746 50.89071
Pair
4
Produk CaP(sebelum) -
Produk CaP(sesudah)
Paired Samples Test
Paired Differences
95% Confidence Interval of the
Difference
Fosfor Anorganik
(sebelum) - Fosfor
PTH Intact (setelah)
-213.46794 .36689
Pair
4
Produk CaP(sebelum) -
Produk CaP(sesudah)
-2.09760 17.55760
Paired Samples Test
Fosfor Anorganik
(sebelum) - Fosfor
PTH Intact (setelah)
Hubungan Status Mineral Tulang dan hormon paratiroid pada pasien
PGK Setelah Kombinasi Hemodialisis/Hemoperfusi Berdasarkan lama
HD.
Group Statistics
klasifikasi lama hd N Mean
Calcium (setelah) <= 5 tahun 16 8.8188
> 5 tahun 3 8.5333
Fosfor Anorganik (setelah) <= 5 tahun 16 6.5437
> 5 tahun 3 9.3333
klasifikasi lama
hd Std. Deviation Std. Error Mean
Calcium (setelah) <= 5 tahun .80268 .20067
> 5 tahun 1.77858 1.02686
Fosfor Anorganik
(setelah)
<= 5 tahun 2.57474 .64369
> 5 tahun 1.84481 1.06510
PTH Intact (setelah) <= 5 tahun 609.21947 152.30487
> 5 tahun 612.68932 353.73634
Produk CaP(sesudah) <= 5 tahun 22.61599 5.65400
Independent Samples Test
Levene's Test
for Equality of
Variances
Calcium (setelah) Equal variances assumed 3.798 .068 .468
Equal variances not assumed .273
Fosfor Anorganik (setelah) Equal variances assumed .459 .507 -1.774
Equal variances not assumed -2.242
PTH Intact (setelah) Equal variances assumed .059 .811 -2.119
Equal variances not assumed -2.110
Produk CaP(sesudah) Equal variances assumed .325 .576 -1.620
Equal variances not assumed -1.281
Independent Samples Test
t-test for Equality of Means
df Sig. (2-tailed)
Mean
Difference
Calcium (setelah) Equal variances assumed 17 .646 .28542
Equal variances not assumed 2.155 .809 .28542
Fosfor Anorganik
(setelah)
Equal variances assumed 17 .094 -2.78958
Equal variances not assumed 3.663 .095 -2.78958
PTH Intact (setelah) Equal variances assumed 17 .049 -812.57646
Equal variances not assumed 2.797 .132 -812.57646
Produk CaP(sesudah) Equal variances assumed 17 .124 -24.25625
Independent Samples Test
t-test for Equality of
Means
Std. Error Difference
Calcium (setelah) Equal variances assumed .61020
Equal variances not assumed 1.04629
Fosfor Anorganik
(setelah)
Equal variances assumed 1.57285
Equal variances not assumed 1.24450
PTH Intact (setelah) Equal variances assumed 383.54966
Equal variances not assumed 385.13137
Produk CaP(sesudah) Equal variances assumed 14.97599
Equal variances not assumed 18.93765
Independent Samples Test
t-test for Equality of Means
95% Confidence Interval of the
Difference
Lower Upper
Calcium (setelah) Equal variances assumed -1.00199 1.57282
Equal variances not
assumed
-3.91947 4.49030
Fosfor Anorganik
(setelah)
Equal variances assumed -6.10801 .52885
Equal variances not
assumed
-6.37411 .79494
PTH Intact (setelah) Equal variances assumed -1621.79550 -3.35742
Equal variances not
assumed
-2090.00461 464.85170
Produk CaP(sesudah) Equal variances assumed -55.85282 7.34032
Perbedaan Status Mineral Tulang dan hormon paratiroid pada pasien
PGK Setelah Kombinasi Hemodialisis/Hemoperfusi Berdasarkan Etiologi
PGK
Fosfor Anorganik
(setelah)
DM 2 7.9000 2.54558 1.80000
non DM 17 6.8765 2.71052 .65740
PTH Intact (setelah) DM 2 259.1500 141.20922 99.85000
non DM 17 674.4771 691.80294 167.78686
Produk CaP(sesudah) DM 2 69.1600 20.16669 14.26000
non DM 17 60.4912 25.71171 6.23601
Independent Samples Test
Levene's Test for
Equality of Variances
t-test for
Equality
of Means
F Sig. t
Calcium (setelah) Equal variances assumed .956 .342 .040
Equal variances not assumed .093
Fosfor Anorganik
(setelah)
Equal variances assumed .052 .823 .507
Equal variances not assumed .534
PTH Intact (setelah) Equal variances assumed 2.080 .167 -.827
Equal variances not assumed -2.127
Produk CaP(sesudah) Equal variances assumed .220 .645 .456
Independent Samples Test
t-test for Equality of Means
df
Sig.
(2-tailed)
Mean
Difference
Calcium (setelah) Equal variances assumed 17 .968 .02941
Equal variances not
assumed
5.414 .929 .02941
Fosfor Anorganik
(setelah)
Equal variances assumed 17 .619 1.02353
Equal variances not
assumed
1.283 .671 1.02353
PTH Intact (setelah) Equal variances assumed 17 .420 -415.32706
Equal variances not
assumed
9.758 .060 -415.32706
Produk CaP(sesudah) Equal variances assumed 17 .654 8.66882
Equal variances not
assumed
1.416 .653 8.66882
Independent Samples Test
t-test for Equality of
Means
Std. Error Difference
Calcium (setelah) Equal variances assumed .72964
Equal variances not assumed .31504
Fosfor Anorganik
(setelah)
Equal variances assumed 2.01919
Equal variances not assumed 1.91629
PTH Intact (setelah) Equal variances assumed 502.36571
Equal variances not assumed 195.24972
Independent Samples Test
t-test for Equality of Means
95% Confidence Interval of the
Difference
Lower Upper
Calcium (setelah) Equal variances assumed -1.50999 1.56881
Equal variances not
assumed
-.76214 .82096
Fosfor Anorganik
(setelah)
Equal variances assumed -3.23659 5.28365
Equal variances not
assumed
-13.67289 15.71994
PTH Intact (setelah) Equal variances assumed -1475.22607 644.57195
Equal variances not
assumed
-851.83740 21.18328
Produk CaP(sesudah) Equal variances assumed -31.42163 48.75927
Equal variances not
assumed