Data Informan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
3. Nama : Ernawita
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
4. Nama : Faridah Hanum
Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : Wirausaha Makanan
5. Nama : Rosmauli Boru Sitanggang
Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6. Nama : Susilawati
Umur : 26 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
7. Nama : Eka Yulianti
Umur : 42 Tahun
8. Nama : Lina Boru Hasibuan
Umur : 38 Tahun
9. Nama : Misriani
Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
10.Nama : Boinwati
Umur : 33 Tahun
Lampiran Gambar
Gambar Asam Asetat 5% Gambar Sarung Tangan Pemeriksaan
Gambar Swab/Lidi Berkapas
Gambar Poster Pap Smear Gambar Klinik MANDA Tampak Dari Luar
BIDAN PRAKTIK MANDIRI
“SHANTY”
JL.Karya Cilincing Gg.Ciliwung No.22 Medan
Telp: (061)6624774 HP: 085358968740
Nomor : 3/XII/BPMS/2012 Medan, Desember 2012
Lampiran : 1 berkas Kepada Yth:
Hal : Permohonan Peserta Bapak Kepala Dinas Kesehatan Provider Jampersal Kota Medan
Di Medan
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Shanty Afridani Sirait,SST Umur : 31 tahun
Jabatan : Pimpinan BPM “SHANTY”
Alamat : Jl. Karya Cilincing Gang Ciliwung NO.22 Medan
Bersama ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya mengikut sertakan Bidan Praktik Mandiri “SHANTY” menjadi peserta Provider JAMPERSAL tahun 2013 menjadi peserta provider tahun 2012 untuk melayani Masyarakat Medan pada umumnya dan masyarakat di Kecamatan Medan Barat Kelurahan Karang Berombak khususnya.
Profil Bidan Praktik Mandiri “Shanty” dan Fasilitas
Fotocopy NPWP
Fotocopy Kartu Keluarga
Praktik Mandiri “SHANTY”
Dokumentasi Gambar
Demikianlah Surat Permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, dengan harapan semoga Bapak dapat menyetujui dan atas perhatian Bapak, Saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Pimpinan BPM “SHANTY”
SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI ATURAN JAMPERSAL
Yang Bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Shanty Afridani Sirait, S.ST
Tempat/Tgl Lahir : Medan / 29 April 1981
Alamat : Jl. Karya Cilincing GG.Ciliwung No.22 Medan
Menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti aturan JAMPERSAL, sesuai KEP-MENKES No. 2562/KEP-MENKES/PERXII/Tahun 2011.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa paksaan dari pihak manapun.
Medan, 18 Desember 2012
Yang menyatakan,
Pimpinan BPM ”Shanty”
