Lampiran 1
RIWAYAT HIDUP PENELITI
Nama : dr. Haryo Prabowo
NIM : 107114003
Tempat / Lahir : Medan / 26 Desember 1985
Pekerjaan : Dokter umum
Agama : Islam
Alamat : Jln. Sentosa Lama gg. Sanun no. 12 Medan 20233
Nama Ayah : Ardian Sanun
Nama Ibu : Wiwi Purwati
Status : Menikah
Nama Istri : dr. Putri Chadijah Tampubolon
Nama Putra : Muhammad Faiz Zaidan
Riwayat Pendidikan
1991 - 1997 : SD Sutomo 1 Medan
1997 - 2000 : SLTP Sutomo 1 Medan
2000 - 2003 : SMA Sutomo 1 Medan
2003 - 2009 : Fakultas Kedokteran USU Medan
2011 - Sekarang : PPDS Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU Medan
Riwayat Pekerjaan
Lampiran 2
JADWAL TAHAPAN PELAKSANAAN PENELITIAN
No. Tahapan Penelitian Rencana
1. Bimbingan proposal Desember 2014 - Januari 2015
2. Seminar proposal Januari 2015
3. Perbaikan proposal Februari 2015
4. Komisi etika penelitian Februari 2015
5. Pengumpulan data Februari 2015 - Maret 2015
6. Pengolahan & analisa data Maret 2015
7. Bimbingan penyusunan laporan akhir Maret 2015 - April 2015
8. Seminar akhir penelitian April 2015
9. Perbaikan laporan akhir penelitian April 2015
Tahapan
Bimbingan proposal
Seminar proposal
Perbaikan proposal
Komisi etika penelitian
Pengumpulan data
Pengolahan & Analisa data
Bimbingan penyusunan laporan akhir Penelitian
Seminar akhir penelitian
Lampiran 3
LEMBAR PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN
Bapak/Ibu/Saudara/i Yth.
Saya, dr. Haryo Prabowo, saat ini sedang menjalani program pendidikan dokter spesialis anestesiologi dan terapi intensif Fakultas Kedokteran USU dan akan melaksanakan penelitian sebagai syarat ujian akhir. Adapun penelitian saya berjudul :
“ PERBANDINGAN PRIMING ATRACURIUM 0.05 MG/KG BB INTRAVENA DENGAN PRETREATMENT MAGNESIUM SULPHATE 30 MG/KG BB INTRAVENA TERHADAP MULA KERJA ATRACURIUM DAN KEMUDAHAN INTUBASI “
Penelitian ini berhubungan dengan pelayanan tindakan pembiusan (anestesi) pada pasien yang menjalani pembedahan yang terencana dengan anestesi umum. Penelitian ini bertujuan untuk membandingkan obat mana yang paling baik dalam hal memberikan kemudahan pada saat prosedur pemasangan alat bantu nafas (intubasi endotrakea) pada pasien yang sedang menjalani anestesi umum.
Pada penelitian ini, saya hendak membandingkan karakteristik dua jenis metode yang berbeda yaitu priming dan pretreatment terhadap perlakuan standar pada pemberian obat pelumpuh otot. Apakah pemberian pretreatment dengan magnesium sulphate 30 mg/kg bb iv 15 menit sebelum pemberian pelumpuh otot-saraf atracurium lebih baik dalam hal mula kerja dan kemudahan intubasi dibandingkan priming atracurium 0.05 mg/kg bb iv 3 menit sebelum pemberian atracurium 0.45 mg/kg bb dan pemberian atracurium 0.5 mg/kg bb iv tanpa perlakuan priming dan pretreatment magnesium sulphate.
Untuk lebih jelasnya, pada saat turut serta sebagai sukarelawan pada penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara/i akan menjalani prosedur penelitian sebagai berikut:
1. Sebelum pembedahan dilakukan, tepatnya saat mulai puasa Bapak/Ibu/Saudara/i akan dipasang infus (jalur intra vena) diruangan / kamar Bapak/Ibu/Saudara/i dirawat.
2. Pagi harinya Bapak/Ibu/Saudara/i dibawa ke kamar operasi. Sukarelawan akan membagi Bapak/Ibu/Saudara/i menjadi 3 kelompok secara acak.
3. Kelompok I akan mendapat perlakuan dengan pemberian atracurium 0.5 mg/kg bb iv, Kelompok II akan mendapat perlakuan dengan pemberian dosis priming 0.05 mg/kg bb iv atracurium 3 menit sebelum dosis penuh atracurium 0.45 mg/kg bb iv, sedangkan kelompok III akan mendapat perlakuan dengan pemberian pretreatment magnesium sulphate 30 mg/kg bb iv 15 menit sebelum pemberian atracurium besylate 0.5 mg/kg bb iv.
4. Selanjutnya Bapak/Ibu/Saudara/i akan dipertahankan tetap dalam keadaan terbius sampai pembedahan selesai.
5. Setelah pembedahan selesai Bapak/Ibu/Saudara/i akan dibangunkan dan selanjutnya akan dirawat di ruang pemulihan atau ruangan lain sesuai dengan kondisi Bapak/Ibu/Saudara/i.
Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal – hal yang berbahaya bagi Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian. Akantetapi, apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan yang dilakukan selama penelitian ini, maka Bapak/Ibu/Saudara/i dapat menghubungi dr. Haryo Prabowo (082160562113) untuk mendapatkan pertolongan dan konsultasi. Selain dari itu, penelitian ini juga diawasi konsultan – konsultan di bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif, sehingga bila terjadi hal – hal yang tidak diinginkan peneliti dapat berkonsultasi dalam hal penanganan kejadian tersebut.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu/Saudara/i yang telah terpilih pada penelitian ini, dapat mengisi lembaran persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah dijelaskan sebelumnya.
Medan, ……… 2015 Peneliti
(dr. Haryo Prabowo)
Lampiran 4
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……….
Umur : ……….
No. Rekam Medis : ……….
Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta memahami tentang tujuan, manfaat, dan resiko yang mungkin timbul dalam penelitian berjudul :
“ PERBANDINGAN PRIMING ATRACURIUM 0.05 MG/KG BB INTRAVENA
DENGAN PRETREATMENT MAGNESIUM SULPHATE 30 MG/KG BB INTRAVENA TERHADAP MULA KERJA ATRACURIUM DAN KEMUDAHAN INTUBASI ”
dan mengetahui serta memahami bahwa subjek dalam penelitian ini sewaktu – waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, dengan ini menyatakan ikut serta dalam penelitian dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku dan telah saya sepakati dalam penjelasan mengenai penelitian tersebut di atas.
Medan, ………. 2015
Mengetahui Yang Menyatakan
Penanggung Jawab Penelitian Peserta Uji Klinik
LEMBAR OBSERVASI SUBJEK PENELITIAN
Identitas Pasien :
Nama : ……… Umur : ………
Sex : ………
Suku : ……… No. RM : ……… Alamat : ………... Diagn : ………... Tindk : ………...
MLP : ………....
BB : ………
TB : ………
BMI : ………...
ASA : ………
No. Urut :
Premedikasi : Midazolam …….. mg, Fentanyl ……… mg
Induksi : Propofol ..…. mg
Variabel-variabel yang diukur
Variabel Mula Kerja Obat
Detik TOF Lag
Lag time : Waktu yang dibutuhkan mulai injeksi pelumpuh otot sampai muncul perubahan pertama kali dari rasio TOF
Kemudahan Intubasi
Skor 3 2 1
Relaksasi Rahang Relaksasi
sempurna, Resistensi (-)
Resistensi ringan Tidak relaksasi, Resistensi aktif
Kondisi Pita Suara Abduksi,
Pergerakan (-)
Respon terhadap Intubasi Batuk (-), Pergerakan ekstremitas (-)
Satu, dua Pergerakan ringan,
Pergerakan diafragma ringan < 5
detik
Pasien bangun, Pergerakan diafragma > 5 detik
Nilai : 8 – 9 : Baik sekali (excellent) 5 – 7 : Baik (good)
3 – 4 : Buruk (poor)
Relaksasi rahang : ………
Kondisi pita suara : ………
Respon terhadap intubasi : ………
Lampiran 6
RENCANA ANGGARAN PENELITIAN
Taksasi dana yang diperlukan selama penelitian
No. Nama Kebutuhan Jumlah Harga Satuan Total
1. Bahan dan peralatan penelitian
Bahan
Atracurium besylate 45 50.000,- Rp. 2.250.000,-
Sulphas atropine 10 1000,- Rp. 10.000,-
Organon TOF Watch
Elektrode pediatrik 3 bgks 50.000,- Rp. 150.000,-
Spuit 10 cc 45 5.000 Rp. 225.000,-
Spuit 5 cc 45 5.000 Rp. 225.000,-
Spuit 1 cc 45 5.000 Rp. 225.000,-
Sphygmomanometer
(Omron, digital tensimeter) 1 350.000 Rp. 350.000,-
3. Penyusunan dan presentasi hasil penelitian Rp. 500.000,-
4. Honor pembimbing statistik Rp. 1.500.000,-
5. Pencetakan Tesis Rp. 500.000,-
Biaya tak terduga (10 %) Rp. 1.389.000,-
Cara randomisasi blok
Kelompok kontrol : A
Kelompok priming : B
Kelompok magnesium : C
Besar blok = 3, maka jumlah kemungkinan kombinasi 3 !/ 1! X 1! = 6
Nomor Sekuens
00 -17 ABC
18 - 35 ACB
36 - 53 BAC
54 - 71 BCA
72 - 89 CBA