FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN
PENGARUH POLA MAKAN TERHADAP FAKTOR PENYEBAB DIABETES TIPE II DI KELURAHAN KALAMPANGAN KOTA PALANGKA RAYA
Nama : Anggun Puja Fitriani NIM : PO.62.20.1.14.113
Program Studi : Diploma IV Keperawatan
Saya adalah mahasiswi dari Poltekkes Kemenkes Palangka Raya yang akan melakukan penelitian. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui “Pengaruh Pola Makan Terhadap Faktor Penyebab Diabetes Melitus Tipe II di Kelurahan Kalampangan Kota Palangka Raya”.
Saya mengharapkan kesediaan dari Bapak/Ibu untuk menjadi peserta/responden pada penelitian ini. Saya menjamin kerahasiaan identitas. Data yang saya dapat hanya digunakan untuk kepentingan penelitian ini dan tidak akan digunakan untuk maksud lain.
Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat bebas tanpa ada paksaan. Jika Bapak/Ibu bersedia menjadi peserta penelitian ini, silahkan Bapak/Ibu mengisi identitas di bawah ini.
Tanggal
INFORMED CONSENT
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Inisial. Responden :
Umur : tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Setelah saya mendapatkan keterangan dan penjelasan serta mengetahui manfaat dari penelitian yang dilakukan saudara Anggun Puja Fitriani, dengan Judul “Pengaruh Pola Makan terhadap Faktor Penyebab Diabetes Melitus Tipe II di Kelurahan Kalampangan Kota Palangka Raya”, maka saya menyatakan bersedia ikut terlibat dalam kegiatan penelitian tersebut sebagai responden. Dengan catatan bila sewktu-waktu merasa dirugikan dalam bentuk apapun berhak untuk membatalkan persetujuan ini.
Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Palangka Raya, ... 2018
Responden Peneliti
FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN
PENYAKIT DIABETES MELITUS TIPE II
No. Responden : A. Data Responden:
1. Umur : tahun
2. Agama :
3. Suku :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan : 1. Pensiunan / tidak bekerja 2. Wiraswasta / berdagang 3. Ibu Rumah Tangga 4. PNS / TNI / POLRI 5. Pegawai swasta 6. Lain-lain B. Pengukuran :
1. Kadar Gula Darah : mg/dl 2. Berat Badan : kg 3. Tinggi Badan : m 4. Index Massa Tubuh : kg/m2 5. Aktivitas Fisik :
FORMULIR FOOD FREQUENCY QUESTIONARE
No. Responden : Petunjuk Pengisian :
1. Mohon diisi apa saja yang Anda konsumsi dalam 24 jam baik makanan maupun minuman pada kolom 1, 2, 3, 4.
2. Untuk jumlah makanan harap megacu pada ukuran rumah tangga (URT) yang telah dilampirkan.
3. Sebagai contoh pengisian, silahkan lihat food record yang telah diisi.
JADWAL
(1)
WAKTU
(2)
JENIS
(3)
JUMLAH
(4)
MAKAN
PAGI
SNACK
PAGI
MAKAN
SIANG
SNACK
SIANG
MAKAN
MALAM
SNACK
No. Responden : Petunjuk Pengisian :
4. Mohon diisi apa saja yang Anda konsumsi dalam 24 jam baik makanan maupun minuman pada kolom 1, 2, 3, 4.
5. Untuk jumlah makanan harap mengacu pada ukuran rumah tangga (URT) yang telah dilampirkan.
6. Sebagai contoh pengisian, silahkan lihat food record yang telah diisi.
JADWAL
PAGI
06.00 WIB
Nasi
PAGI
10.00 WIB Bakso
5 bj sedang
MAKAN
SIANG
12.00 WIB
Nasi
SIANG
14.00 WIB Sawo
2 buah
MAKAN
MALAM
19.00 WIB
Nasi
Rolade tahu kukus
Sup oyong
6 sdm
1 ptg
1 mngk
SNACK
MALAM
20.00 WIB Sale pisang
2 buah
Palangka Raya ………..2018
