ASUHAN KEPERAWATAN PADA GANGGUAN SISTEM

(1)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN

(PARU)

PADA KLIEN Ny. “S” dengan TUBERCULOSIS PARU (TBC)

di RS PUSRI PALEMBANG TAHUN 2012

Disusun oleh :

ELOK ASTUTI KUSUMA WARDANI

13.321.0019

2A

Prodi S1 keperawatan

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

“ INSAN CENDEKIA MEDIKA “

(2)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN (PARU) PADA KLIEN Ny. “S” dengan TUBERCULOSIS PARU (TBC)

di RS PUSRI PALEMBANG TAHUN 2012

Tanggal Masuk : 18 Februari 2012 Tanggal Pengkajian : 18 Februari 2012

IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny. “S”

Umur : 57 Tahun

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT) Status Pernikahan : Nikah

Alamat : Jln. Sultan Sharir Diagnosa Medis : TB Paru

Medrec : 002757

Penanggung Jawab : Tn. “A”

Umur : 23 Tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

(3)

PENGKAJIAN

Alasan Utama Datang Ke Rumah Sakit

Klien mengatakan batuk berdarah dan sesak nafas.

Keluhan Utama Saat Pengkajian

Saat pengkajian klien mengalami sesak nafas dan batuk berdahak.

Riwayat Penyakit Saat Ini

± 3 hari sebelum masuk rumah sakit, klien mengeluh batuk berdarah dan sesak nafas dengan frekuensi sering. Sputum yang dikeluarkan bercampur darah dan buih.saat sesak klien mengeluh nyeri dibagian dada dan kesulitan untuk tidur dengan KU lemah, TD 120/60 mmHg, Nadi 80/menit serta frekuensi pernafasan 24/menit. Klien mengalami sesak jika beraktivitas berat.

Riwayat Kesehatan Lalu

± 5 bulan yang lalu klien pernah menderita penyakit yang sama.

Riwayat Kesehatan keluarga

± 2 Tahun yang lalu suami klien pernah menderita penyakit yang sama.

Riwayat Alergi Terhadap Pengobatan

Klien tidak pernah mengalami alergi terhadap pengobatan.

(4)

1. Keadaan umum : Lemah

 Kesadaran : Compos Mentis TTV

TD : 120/60 mmHg

Pols : 80/menit

Rr : 24/menit

Suhu : 37˚ C

 TB : 150cm

 BB : 41 Kg

 Status Gizi

 BB : 41 Kg

 Tinggi : 150ST

 BB Ideal : 49,9 Kg

 Masalah Keperawatan : Tidak ada

Kebutuhan Sehari - hari N

o Aktivitas Sebelum MRS Sesudah MRS

1 Pola Aktivitas Makan: Frekuensi Jenis Jumlah Masalah

Minum : Frekuensi Jenis

2 x Sehari

Nasi, Lauk-Pauk, Sayur 1 Porsi

Tidak ada masalah

>5 x sehari Air putih

3 x sehari

Nasi, Agar, buah, telur, roti dll ½ Porsi

Kurang nafsu makan

>5 x sehari Air putih 2 Pola Eliminasi

BAB Frekuensi Konsistensi Masalah

BAK

2 x sehari Normal

Tidak ada masalah

2 x sehari Cair

(5)

N

o Aktivitas Sebelum MRS Sesudah MRS

Frekuensi Warna Masalah

>2 x sehari Kuning

Tidak ada masalah

>2 x sehari Kuning

Tidak ada masalah 3 Pola Istirahat dan Tidur

Lama Masalah

6 Jam

Gangguan pola istirahat

2 Jam

Gangguan pola istirahat 4 Personal Hygiene

Mandi Frekuensi

Gigi dan mulut Frekuensi

2x sehari

2. Data Sistemik

a. Sistem Persepsi Sensori

Pendengaran : Normal

Penglihatan : Memakai kacamata saat membaca

Penghidu : Normal

Peraba : Normal

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

b. Sistem Penglihtan

Lapang Pandang : Normal

Kesimetrisan Mata : Kedua mata simetris

Kelopak Mata : Cekung

Konjuntiva : Anemis

Skelera : Tidak ikterik

Kornea : Hitam

c. Sistem Pernapasan

Frekuensi : 24/menit

Batuk : Batuk berdahak bercampur buih Bunyi Nafas : Ronkhi basah

Sumbatan Jalan Nafas : Adanya sputum Bentuk Dada : Simetris

Masalah Keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif

(6)

TD : 120/60 mmHg

Pols : 80/menit

Suhu : 37˚ C

I : Bentuk dada Simetris

P : Murmur tidak ada

P : Tidak terdapat nyeri tekan

A : BJ1 dan BJ2

e. Sistem Saraf

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : 15

E (membuka mata) : 4 V (mengikuti perintah) : 5 M (melokalisir nyeri) : 6

f. Sistem Intigumen

Warna Kulit : Tidak pucat

Luka : Tidak ada

Memar : Tidak ada

Kemerahan : Tidak ada Turgor Kulit : Kurang Elastis Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

g. Sistem Gastrointestinal

Nafsu Makan : Kurang Porsi SMRS : 1 Porsi Porsi MRS : ½ Porsi Kemampuan Mengunyah : Normal Kemampuan Menelan : Normal

Perut : Normal

Diet : BB

Masalah Keperawatan : Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

h. Sistem Muskuloskeletal

Rentang Gerak : Bebas

Cara jalan : Tidak Seimbang dan dibantu saat berjalan Kemampuan memenuhi aktivitas : Dibantu sebagian

Genggaman Tangan : Kuat tangan kanan dan kiri Otot Kaki : Kuat kaki kanan dan kiri

Akral : Hangat

Fraktur : Tidak ada

Kekuatan Otot : 4 4 4 4

Masalah Keperawatan : Intoleransi aktivitas i. Sistem Perkemihan

(7)

Frekuensi : 2 x sehari

(8)

3. Data Penunjang

Tanggal : 20 Februari 2012

No Data Hasil Lab Nilai Normal

1 Sputum

Pemeriksaan Rontgen Thoraks

Pada hasil pemeriksaan rontgen thoraks, sering di dapatkan adanya suatu lesi sebelum ditemukan adanya gejala subjektif awal dan sebelum pemeriksaan fisik menemukan kelainan pada paru.

Bila pemeriksaan rontgen menemukan suatu kelainan, tidak ada gambaran khusus mengenai TB paru awal kecuali di lobus bawah dan biasanya berada di sekitar hilus. Karakteristik kelainan ini terlihat sebagai daerah bergaris-garis opaque yang ukurannya bervariasi dengan batas lesi yang tidak jelas.

Kriteria yang kabur dan gambar yang kurang jelas ini sering diduga sebagai pneumonia atau suatu proses edukatif, yang akan tampak lebih jelas dengan pemberian kontras.

Pemeriksaan rontgen thoraks sangat berguna untuk mengevaluasi hasil pengobatan dan ini bergantung pada tipe keterlibatan dan kerentanan bakteri itu berkel terhadap obat anti tuberkulosis, apakah sama baiknya dengan respons dari klien. Penyembuhan yang lengkap serinng kali terjadi di beberapa area dan ini adalah observasi yang dapat terjadi pada penyembuhan yang lengkap.

Hal ini tampak paling menyolok pada klien dengan penyakit akut yang relatif di mana prosesnya dianggap berasal dari tingkat eksudatif yang besar.

BTA + BTA

-2 Thrombosit 282.000 150.000 – 400.000

3 Leuksit 12.300 5.000 – 10.000

4 Hematokrit 32 40 – 50

(9)

6 Kalium 3,7 3,5 – 5,0

4. Terapi yang Diberikan

 KSR 3x1

 Ambroxol 3x1

 INH 100 2x1

 INH 300 2x1

 Valsartan 1x1

 Retaphyl 2x1

 Pulmicart (digunakan saat sesak)

 RL gtt 20x/menit

PENGKAJIAN MASALAH PSIKOSOSIO DAN SPIRITUAL

Psikologis : Keluarga mengatakan bingung dengan keadaan klien, klien sering marah-marah

Sosial : Hubungan klien dengan keluarganya baik, hubungan klien dengan masyarakat sekitar kurang baik sebab klien dijauhi masyarakat karena takut penyakit klien.

(10)

ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. “S” Dx Medis : Tubreculosis Jenis Kelamin : Perempuan No MedRec : 0027457

No Kamar/Bed : 7 / 4 Hari/Tanggal : Sabtu, 18 Feb 2012

N

o Data Senjang Etiologi

Masalah Keperawa

tan Paraf

1 DS :

 Pasien mengatakan di tenggorokanya ada dahak

 Secret berbuih

 Rr : 24/mnt

 N : 80/mnt

 Secret : ada

M. Tuberculosis Inhalasi droplet

Bakteri mencapai alveolus Muncul reaksi radang

Terjadipengeluaran secret/mucul Akumuluasi secret jaan nafas Kebersihan jalan nafas tidak efektif

Bersihan jalan nafas tidak efektif

2 DS :

 Klien mengatakan kurang nafsu makan DO :

Respon batuk – batuk

Penggunaan otot- otot abdomen

Refluk pegal

Mual muntah

Nutrisi kurang dari kebutuhan

Nutrisi

 Klien mengatakan badannya lemas

Akumulasi secret dijalan nafas Menghalangi proses difusi oksigen Kompensasi tubuh meningkatkan

(11)

N

o Data Senjang Etiologi

Masalah Keperawa

tan

Paraf

sehingga susah beraktivitas

DO:

Klien tampak memanggil keluarga saat butuh sesuatu Klien tampak lemas

gerakan pernafasan sesak Pola nafas tidak efektif

Transportasi oksigen terganggu Kelelahan kelemahan fisik Otropi otot - otot

Keterbatasan aktivitas

Aktivitas kehidupan sehari – hari terganggu

4 DS :

 Klien mengatakan sangat cemas tentang penyakitnya

DO :

 Klien tampak bingung

 Klien tampak cemas

 Klien tampak gelisah

Bakteri mencapai alveolus Perjalanan penyakit TBC

Muncul respon tubuh berupa Gejala fisik yang menggganggu aktivitas

Kurang komunikasi, Support berlebih Stressor keluarga

Khawatir kondisi anggota keluarga yang sakit

Kecemasan

Cemas

Prioritas Masalah

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif

2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3. Intoleransi aktivitas

4. Kecemasan pasien

Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tida efektif b.d. adanya secret

(12)

3. Intoleransi aktivitas b.d. keadaan umum lemah

(13)

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. “S” Dx Medis : Tubreculosis

Jenis Kelamin : Perempuan No MedRec : 0027457

No Kamar/Bed : 7 / 4 Hari/Tanggal : Sabtu, 18 Feb 2012

No _KeperawatanDiagnosa Jam _(SMART)Tujuan _KeperawatanRencana Rasional Paraf 1 Bersihan jalan nafas

tidak efektif b.d. adanya secret.

DS :

 Pasien

mengatakan di tenggorokanya

 Secret berbuih

 Rr : 24/mnt kriteria hasil: 1. Sesak nafas untuk latihan batuk efektif dan nafas dalam 4. Anjurkan klien

untuk posisi semi fowler

5.Berikan terapi oksigen

6.Pantau TTV 7.Kolaborasi

dengan tim medis untuk membantu terapi

Penurunan bunyi napas indikasi atelektasis, ronkiin

dikasiakumulasisecret / ketidakmampuan

membersihkan jalan napas sehingga ototak sesori digunakan dan kerja pernapasan meningkat

Pengeluaran sulit bila secret tebal, sputum berdarah akibat kerusakan paru

Batuk efektif membantu mengeluarkan secret

(14)

No _KeperawatanDiagnosa Jam _(SMART)Tujuan _KeperawatanRencana Rasional Paraf

Diperlukan untuk pengobatan lanjutan

dalam proses

penyembuhan 2 Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh b.d. anoreksia DS :

 Klien mengatakan kurang nafsu makan makanan di piring klien

06.00 Setelah dilakukan askep 3x24 jam kebutuhan nutrisi klien terpenuhi, dengan kriteria hasil :

Nafsu makan

meningkat

1. Catat status nutrisi klien 2. Monitor intake

output

3. Catat adanya anoreksia dan mual muntah 4.Anjurkan klien

untuk bedrest 5.Anjurkan klien

untun makan makanan porsi sedikit tapi sering

1. Berguna dalam mendefinisikan nutrisi dan cairan 2. Mengukur

keefektifan nutrisi dan cairan

3. Menentukan jenis

diet dan

mendefinisikan pemecahan masalah untuk meningkatkan intake nutrisi

4. Dapat membantu menghemat energi 5. Mencegah irigasi

gaster 3 Intoleransi aktivitas

b.d. keadaan umum lemah

DS:

 Klien mengatakan

badannya lemas sehingga susah beraktivitas

DO :

 Klien tampak memanggil keluarga saat

06.20 Setelah dilakukan askep 3x24 jam aktivitas klien dapat terpenuhi, dengan kriteria hasil :

Klien tidak

Libatkan keluarga dalam proses penyembuhan

Ciptakan

lingkungan yang traupetik

 1. Klien dapat dengan mudah mengambil benda yang dibutuhkan

 Dapat meringankan aktivitas yang tidak bisa dilakukan klien 3.

(15)

No _KeperawatanDiagnosa Jam _(SMART)Tujuan _KeperawatanRencana Rasional Paraf butuh sesuatu

Klien tampak lemas

lemas  Lingkungan yang

traupetik

mempercepat proses penyembuhan kriteria hasil :

Klien tidak

penyakit yang diderita klien

keluarga dalam proses

penyembuhan

 Faktor ini

mempengaruhi persepsi klien terhadap ancaman diri, potensial siklus anxieta

 Dapat menambah pengetahuan klien tentang penyakit yang dideritanya

3.

Klien tidak akan merasa terbebani dengan beban pikiran sehingga dapat mempercepat proses penyembuhan

Memberi keyakinan pada klien bahwa dia

(16)

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. “S” Dx Medis : Tubreculosis

Jenis Kelamin : Perempuan No MedRec : 0027457

No Kamar/Bed : 7 / 4 Hari/Tanggal : Selasa, 21 Feb 2012

No _KeperawatanDiagnosa Jam Tindakan Keperawatan Respon Para_f 1 Bersihan

jalan nafas tidak efektif b.d. adanya

1. Mengkaji fungsi pernafasan

2. Menganjurkan klien untuk latihan batuk

4. Memantau TTV

1. Klien bersedia di periksa dengan hasil :

2. Bunyi nafas vesikular 3. Frekuensi pernafasan :

20x/mnt.

4. Klien melakukan batuk efektif dan nafas dalam untuk mengeluarkan secret

3.

5. Klien bersedia dipasang oksigen (2 liter /jam) 4.

Klien bersedia diperiksa dengan hasil:

o Pols : 80x/mnt

o TD : 120/80 mmHg

o T : 37˚C

o Rr : 20x/mnt

2 Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. anoreksia

09.00

09.4

Mencatat status nutrisi klien

1. Klien bersedia di periksa dengan hasil :

o BB : 41 Kg

(17)

No _KeperawatanDiagnosa Jam Tindakan Keperawatan Respon Para_f 5

09.10

Memonitor intake output

Mencatat adanya anoreksia dan mual muntah

yang di dapatnya : 4. INTAKE

o Makanan : nasi, agar, telur, buah, roti, dll

Frekuensi : 3 x sehari Porsi : 1 Porsi benda yang dibutuhkan klien dibutuhkan didekatkan pada klien. membantu aktifitas klien

4 Kecemasan b.d. kurang pengetahuan

09.45 1. Memantau tingkat kecemasan dengan melihat respon pasien

(18)

(19)

EVALUASI

Nama Pasien : Ny. “S” Dx Medis : Tubreculosis Jenis Kelamin : Perempuan No MedRec : 0027457

No Kamar/Bed : 7 / 4 Hari/Tanggal : Rabu, 22 Feb 2012

N

o KeperawatanDiagnosa Jam Evaluasi Paraf

1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d. adanya secre

DS :

 Pasien

mengatakan di tenggorokanya

S : Klien mengatakan sesak nafas berkurang

O : Klien tidak tampak sesak lagi setelah di pasang oksigen

 Tidak terdengar suara ronkhi basah RR : 20x/menit

Secret : masih ada

A : MasalahTeratasi sebagian P : Tindakan yang diteruskan :

 Kaji frekuensi pernafasan

 Berikan klien terapi oksigen

 Anjurkan klien untuk batuk efektif dan nafas dalam

 Pantau TTV

2 Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. anoreksia

S : Klien mengatakan sudah nafsu makan

O : Tidak tampak sisa makanan di piring klie Klien menghabiskan makanannya A : Masalah teratasi

(20)

N

 Klien tampak badannya lemas sehingga susah beraktivitas

DO :

 Klien tampak memanggil keluarga saat butuh sesuatu

Klien tampak lemas

15.0 0

S : Klien mengatakan badannya lemas sehingga aktivitasnya terganggu

O : Klien tampak masih lemah

 Klien tampak masih memanggil keluarganya saat butuh sesuatu

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi yang diteruskan :

 Dekatkan benda- benda yang dibutuhkan klien

 Bantu aktivitas klien

(21)

N

sangat cemas tentang

penyakitnya

DO :

Klien tampak bingung

 Klien tampak cemas

 Klien tampak gelisah

A : Masalah teratasi