Lampiran KAK Sayembara Perencanaan Tugu Bundaran Sekartaji Kediri

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Teks penuh

(1)

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

SAYEMBARA PERENCANAAN TUGU BUNDARAN SEKARTAJI

KOTA KEDIRI

MENDAFTAR SEBAGAI:

PERSEORANGAN; NAMA : ___________________________________

KELOMPOK : NAMA KETUA KELOMPOK : ___________________________________

NAMA ANGGOTA KELOMPOK :

Nama Anggota Email

*Anggota kelompok maksimal 3 (tiga) orang dan sudah termasuk ketua kelompok

ALAMAT : _____________________________________________________

TELP/HP : _____________________________________________________

E-MAIL : _____________________________________________________

SCAN KARTU IDENTITAS (PERORANGAN/KETUA KELOMPOK)

Kirim kembali formulir pendaftaran ini langsung kepada panitia penyelenggara sayembara

atau lewat email (lihat KAK) untuk mendapatkan nomor peserta/registrasi peserta.

(2)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap (Perorangan/Ketua Kelompok) : _______________________________________

Jenis Kelamin : L / P *

Alamat : _______________________________________

Pekerjaan : _______________________________________

Nomor KTP/SIM/Identitas Diri : _______________________________________

Nomor Telepon / HP : _______________________________________

E-mail : _______________________________________

Dengan ini menyatakan:

1. Karya yang saya/kami ikut sertakan dalam SAYEMBARA PERENCANAAN TUGU BUNDARAN SEKARTAJI KOTA KEDIRI adalah benar-benar karya kreasi original saya/ kami dan bukan hasil penjiplakan atau meniru (plagiat) atau bertentangan dengan HAKI

(Hak Atas Kekayaan Intelektual), dan belum pernah diikutsertakan dalam kegiatan

perancangan atau lomba sejenis di manapun.

2. Saya bersedia menyerahkan hasil karya sebagaimana dimaksud pada point 1 sebagai

Milik Dinas Pekerjaan Umum Kota Kediri apabila terpilih sebagai 3 nominasi terbaik.

3. Saya bersedia dilibatkan dalam pelaksanaan pengembangan rancangan Detail

Engineering Design (DED) jika terpilih sebagai pemenang I.

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta ini, saya/kami bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administratif sayembara serta dituntut ganti

rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

(3)

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :……….……… Nama sah peserta

No.Identitas :……….. Diisi dengan sesuai KTP/S)M/Passport

Jabatan Pekerjaan :………

Bertindak atas nama :……….... Cantumkan atas nama pribadi/kelompok/instansi)

Dalam rangka Sayembara Bundaran Sekartaji Kota Kediri dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang dan/atau LKPP apabila

mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;

3. Akan Mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk

memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia

menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar hitam,

digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

……….., ... 6

Ttd

(4)
(5)

TOTAL LUAS TAPAK = 725.23 m2

(6)
(7)

Format Kertas

(8)

FORMAT SAMPUL LUAR

Kepada

Sekretariat Panitia Sayembara Perencanaan Tugu Bundaran Sekartaji Kota Kediri

Dinas Pekerjaan Umum Kota Kediri Jl. Brigjend Pol. Imam Bachri HP. No. 100, Pesantren, Kediri, Jawa Timur 64131

SAYEMBARA PERENCANAAN TUGU BUNDARAN SEKARTAJI KOTA KEDIRI (NOMOR REGISTRASI PESERTA)

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...