FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA
SAYEMBARA PERENCANAAN TUGU BUNDARAN SEKARTAJI
KOTA KEDIRI
MENDAFTAR SEBAGAI:
PERSEORANGAN; NAMA : ___________________________________
KELOMPOK : NAMA KETUA KELOMPOK : ___________________________________
NAMA ANGGOTA KELOMPOK :
Nama Anggota Email
*Anggota kelompok maksimal 3 (tiga) orang dan sudah termasuk ketua kelompok
ALAMAT : _____________________________________________________
TELP/HP : _____________________________________________________
E-MAIL : _____________________________________________________
SCAN KARTU IDENTITAS (PERORANGAN/KETUA KELOMPOK)
Kirim kembali formulir pendaftaran ini langsung kepada panitia penyelenggara sayembara
atau lewat email (lihat KAK) untuk mendapatkan nomor peserta/registrasi peserta.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Lengkap (Perorangan/Ketua Kelompok) : _______________________________________
Jenis Kelamin : L / P *
Alamat : _______________________________________
Pekerjaan : _______________________________________
Nomor KTP/SIM/Identitas Diri : _______________________________________
Nomor Telepon / HP : _______________________________________
E-mail : _______________________________________
Dengan ini menyatakan:
1. Karya yang saya/kami ikut sertakan dalam SAYEMBARA PERENCANAAN TUGU BUNDARAN SEKARTAJI KOTA KEDIRI adalah benar-benar karya kreasi original saya/ kami dan bukan hasil penjiplakan atau meniru (plagiat) atau bertentangan dengan HAKI
(Hak Atas Kekayaan Intelektual), dan belum pernah diikutsertakan dalam kegiatan
perancangan atau lomba sejenis di manapun.
2. Saya bersedia menyerahkan hasil karya sebagaimana dimaksud pada point 1 sebagai
Milik Dinas Pekerjaan Umum Kota Kediri apabila terpilih sebagai 3 nominasi terbaik.
3. Saya bersedia dilibatkan dalam pelaksanaan pengembangan rancangan Detail
Engineering Design (DED) jika terpilih sebagai pemenang I.
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta ini, saya/kami bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administratif sayembara serta dituntut ganti
rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :……….……… Nama sah peserta
No.Identitas :……….. Diisi dengan sesuai KTP/S)M/Passport
Jabatan Pekerjaan :………
Bertindak atas nama :……….... Cantumkan atas nama pribadi/kelompok/instansi)
Dalam rangka Sayembara Bundaran Sekartaji Kota Kediri dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang dan/atau LKPP apabila
mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3. Akan Mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
……….., ... 6
Ttd
TOTAL LUAS TAPAK = 725.23 m2
Format Kertas
FORMAT SAMPUL LUAR
Kepada
Sekretariat Panitia Sayembara Perencanaan Tugu Bundaran Sekartaji Kota Kediri
Dinas Pekerjaan Umum Kota Kediri Jl. Brigjend Pol. Imam Bachri HP. No. 100, Pesantren, Kediri, Jawa Timur 64131
SAYEMBARA PERENCANAAN TUGU BUNDARAN SEKARTAJI KOTA KEDIRI (NOMOR REGISTRASI PESERTA)
