DIAGNOSA KEPERAWATAN PADA PASIEN Acute On CKD Stage IV Inisiasi HD 1. Gangguan pertukaran gas berhubungan perubahan membrane alveolar-kapiler atau
ventilasi-perfusi
NOC NIC
Setelah diberikan tindakan keperawatan, klien menunjukkan status respirasi: pertukaran gas yang adekuat dengan indikator:
1. Status mental sesuai yang diharapkan 2. Kemudahan bernafas
3. Tidak ada dispnea pada saat istirahat 4. Tidak ada dispnea pada saat aktivitas 5. Tidak ada kelelahan
6. Tidak ada sianosis 7. Tidak ada somnolen 8. PaO2 dalam batas normal 9. PaCO2 dalam batas normal 10. pH arteri dalam batas normal 11. Saturasi O2 dalam batas normal 12. Rontgen dada sesuai yang
diharapkan Keterangan skala:
1: Tidak pernah menunjukkan 2: Jarang menunjukkan
3: kadang-kadang menunjukkan 4: Sering menunjukkan
5: Selalu menunjukkan
Manajemen jalan nafas:
1. Buka jalan nafas (gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila klien tidak sadar)
2. Pasang oral atau nasofaringeal airway. 3. Monitor status hemodinamik.
4. Dukung nafas dalam dan lambat, ganti posisi dan batuk.
5. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya daerah yang menurun atau tidak ada ventilasi dan adanya suara paru abnormal.
6. Ajarkan klien bagaimana menggunakan inhaler.
7. Kolaborasi untuk terapi nebulasi ultrasonic.
8. Atur posisi untuk mengurangi dispnea. 9. Posisikan klien untuk ventilasi yang
maksimum.
10. Lakukan fisioterapi dada.
11. Beri humidifikasi udara atau O2. 12. Monitor status respirasi dan
oksigenasi.
13. Identifikasi klien: membutuhkan insersi jalan nafas (actual/potensial) 14. Beri bronkodilator (sesuai program
terapi)
15. Bantu klien memakai spirometri insentif.
16. Lakukan suction
17. Atur intake cairan untuk optimalisasi keseimbangan cairan.
18. Kolaborasi pemberian terapi aerosol. Monitor respirasi:
1. Monitor ritme, irama, kedalaman dan usaha respirasi.
2. Catat pergerakan dada, penggunaan otot respirasi, retraksi otot interkostal dan supraklavikula.
3. Monitor bunyi gaduh saat bernafas (crackles, ronki)
4. Monitor pola nafas: takipnea, apnea 5. Palpasi kemungkinan adanya
pembesaran paru.
6. Kaji kebutuhan suction bila pada asukultasi terdengar bunyi crackles dan ronki.
7. Gunakan resusitasi jika perlu. Terapi oksigen:
1. Bersihkan secret pada hidung, oral dan trakea.
2. Menjaga jalan nafas tetap terbuka. 3. Pasang peralatan oksigen dan beri
humidifier.
4. Berikan suplai oksigen pada klien. 5. Monitor aliran oksigen.
6. Monitor posisi peralatan oksigen. 7. Observasi tanda hipoventilasi.
8. Monitor tanda keracunan oksigen dan absorbs atelektasis.
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
NOC NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, klien dapat mencapai keseimbangan cairan dengan indikator:
1. Vital sign dalam batas normal
2. Rata-rata tekanan arteri dalam batas normal
3. Tekanan vena sentral dalam batas normal
4. Tekanan paru dalam batas normal
5. Nadi perifer teraba
6. Tidak ada hipotensi ortostatik 7. Keseimbangan intake dan
output 24 jam
8. Tidak ada suara nafas
Fluid Management : 1. Monitor BB tiap hari 2. Ukur peningkatan BB
3. Pertahankan catatan intake dan output cairan selama 24 jam, balance cairan
4. Pasang DC bila perlu
5. Monitor status hidrasi (membrane mukosa, nadi, tekanan darah ortostatik)
6. Monitor hasil laboratorium yang berhubungan dengan retensi cairan 7. Monitor status hemodinamik 8. Monitor Vital sign
9. Monitor indikasi overload cairan (edema, asites)
10. Kaji lokasi edema 11. Kelola terapi intravena 12. Monitor status nutrisi
tambahan
9. Berat badan stabil 10. Tidak ada asites
11. Tidak ada distensi vena jugularis
12. Tidak ada edema perifer 13. Kelembaban kulit dalam
batas normal
14. Membrane mukosa lembab 15. Elektrolit serum dalam batas
normal
16. Nilai hematokrit dalam batas normal
17. Berat jenis urin dalam batas normal Keterangan : 1 : Extremely compromised 2 : Substantially compromised 3 : Moderately compromised 4 : Mildly compromised 5 : Not compromised
13. Kelola pemberian diuretic (kolaborasi) 14. Monitor respon klien selama terapi cairan Fluid Monitoring :
1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi
2. Tentukan kemungkinan factor resiko dari ketidak seimbangan cairan (hipertermi, terapi diuretic, kelainan renal, diaphoresis, disfungsi hati, gagal jantung, dll)
3. Monitor Berat Badan
4. Monitor serum dan elektrolit urine 5. Monitor serum dan osmolalitas urine 6. Monitor BP<HR dan RR
7. Onitor tekanan darah orthostatic dan perubahan irama jantung
8. Monitor parameter hemodinamik invasive 9. Catat secara akurat intake dan output cairan 10. Monitor membrane mukosa dan turgor kulit,
serta rasa haus
11. Catat monitor warna dan jumlah urin
12. Monitor adanya distensi leher, ronchi, edema perifer dan penambahan BB
13. Monitor tanda dan gejala edema 14. Beri cairan sesuai keperluan
15. Beri obat yang dapat meningkatkan output cairan
16. Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respon pasien
3. Mual berhubungan dengan peningkatan motilitas GI sekunder thd gangguan biokimia : uremia
NOC NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien dapat mengontrol mual, dengan indicator :
1. Mengenal onset mual 2. Menunjukkan factor
penyebab mual 3. Mengenal rangsangan
presipitasi
4. Gunakan ukuran pencegahan
Nausea Management :
1. Kaji penyebab nausea/mual (missal medikasi dan prosedur)
2. Monitor pengalaman mual pasien 3. Ajarkan klien makan sedikit tapi sering 4. Anjurkan klien makan saat makanan masih
hangat
5. Evaluasi pengaruh mual terhadap kualitas hidup pasien
5. Menggunakan catatan harian untuk monitor gejala
6. Menghindari factor penyebab 7. Menghindari bau yang
merangsang
8. Menggunakan antiemetic sesuai anjuran
9. Melaporkan gagalnya pengobatan antiemetic 10. Melaporkan efek samping
dari antiemetic 11. Melaporkan mual dan
muntah yang teratasi/terkontrol Keterangan :
1 : tidak pernah menunjukkan 2 : jarang menunjukkan 3 : kadang-kadang menunjukkan 4 : sering menunjukkan 5 : menunjukkan secara konsisten Appetite :
1. Ada keinginan untuk makan 2. Membutuhkan/
menginginkan makanan 3. Menikmatai makanan 4. Dapat mencicipi makanan 5. Ada laporan peningkatan
energy untuk makan 6. Intake makanan adekuat 7. Intake cairan adekuat
8. Ada rangsangan untuk makan Keterangan : 1 : Severely compromised 2 : Substantially compromised 3 : Moderately compromised 4 : Mildly compromised 5 : Not compromised
7. Kontrol factor lingkungan yang dapat menyebabkan mual
8. Kurangi/batasi factor personal yang merupakan pencetus mual
9. Identifikasi strategi yang baik untuk mengatasi mual
10. Ajarkan tehnik nonfarmakologi untuk memanage mual (missal biofeedback,
hypnosis, relaksasi, guide imagery, distraksi, akupresure, terapi music)
11. Tingkatkan istirahat dan tidur untuk menfasilitasi pengurangan mual
12. Lakukan oral hygiene untuk meningkatkan kenyamanan dan mengurangi mual
13. Anjurkan makan tinggi karbohidrat dan rendah lemak
14. Monitor catatan intake 15. Monitor uremia dalam darah
16. Jelaskan tentang mual, penyebab dan bagaimana itu terjadi
17. Monitor pengaruh manajemen nausea terhadap pasien
4. Ketidakseimbangan nutrusi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan factor biologis
NOC NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, klien dapat mencapai status nutrisi yang adekuat dengan indikator:
1. Berat badan dalam rentang normal
2. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
3. Intake nutrisi adekuat 4. Intake cairan adekuat Keterangan skala: 1: Sangat berat 2: Berat 3: Sedang 4: Ringan 5: Tidak ada Manajemen Nutrisi:
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien.
3. Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
4. Ajarkan klien bagaimana membuat catatan makanan harian.
5. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori. 6. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi. 7. Kaji kemampuan klien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan. Monitoring Nutrisi:
1. Monitor adanya penurunan berat badan.
2. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan.
3. Monitor lingkungan selama makan.
4. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan.
5. Monitor turgor kulit. 6. Monitor mual dan muntah.
7. Monitor kadar albumin, total protein, Hb dan kadar hematokrit.
8. Kaji makanan kesukaan.
9. Monitor adanya pucat, kemerahan dan kekeringan jaringan konjungtiva.
10. Monitor kalori dan intake nutrisi.
5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
NOC NIC
Tingkat mobilitas
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam, klien dapat mencapai tingkat mobilitas berupa :
1. Keseimbangan tubuh 2. Dapat memposisikan tubuh
Positioning
1. Posisikan klien sesuai dengan body alignment 2. Dorong latihan ROM aktif
3. Instruksikan klien bagaimana penggunaan body mekanik yang benar saat beraktivitas. 4. Ganti posisi tiap dua jam.
sendiri
3. Gerakan otot : mandiri/pasif 4. Gerakan sendi : aktif/pasif 5. Berpindah : dependen/bantuan alat/ bantuan orang.independen(targetkan) 6. Ambulasi berjalan : dependen/bantuan alat/bantuan orang independen (targetkan) 7. Ambulasi dengan kursi roda :
dependen/bantuan alat/bantuan
orang/independen (targetkan)
(semifowler)
Terapi Aktivitas : Mobilitas Sendi
1. Tentukan hambatan pergerakan sendi dan efeknya terhadap fungsi.
2. Kolaborasi dengan terapis fisik dalam mengembangkan danmenentukan program latihan
3. Jelaskan kepada pasien atau keluarga tujuan dan rencana dari latihan sendi
4. Lindungi pasien dari trauma selama latihan 5. Berikan pasien posisi badan yang optimal
untuk pergerakan pasif atau aktif.
6. Berikan latiha ROM pasif atau ROM aktif jika memungkinkan
7. Latih pasien dan keluarga bagaimana cara melakukan ROM aktif dan pasif.
8. Dukung pergerakan sendi secara teratur dengan membatasi nyeri dan mobilitas sendi. 9. Berikan reinforcement positif dalam
melakukan latihan sendiri.
6. Defisit perawatan diri : mandi berhubungan dengan kelemahan
NOC NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien mampu membersihkan tubuhnya secara mandiri (self-care : bathing), dengan criteria :
- Kemampuan masuk dan keluar kamar mandi - Mengambil perlengkapan mandi - Kemampuan menjangkau sumber air - Kemampuan membasuh wajah - Kemampuan membasuh tubuh bagian atas
- Kemampuan membasuh tubuh bagian bawah - Kemampuan
membersihkan area perianal
a. Bathing
- Bantu pasien mandi, dan mencuci rambut - Bantu pasien dalam perianal care
- Monitor kondisi kulit saat mandi - Monitor kemampuan fungsional saat
mandi
b. Self-care assistance : bathing/hygiene - Pertimbangkan budaya pasien dalam
meningkatkan aktifitas perawatan diri - Pertimbangkan usia pasien dalam
peningkatan aktifitas perawatan diri - Sediakan perlengkapan mandi
- Fasilitasi kegiatan sikat gigi dan mandi - Monitor kebersihan tubuh
- Monitor integritas kulit
- Anjurkan pasien/keluarga berpartisipasi dalam kegiatan rutinitas pasien
Keterangan : 1 : Severely compromised 2 : Substantially compromised 3 : Moderately compromised 4 : Mildly compromised 5 : Not compromised
7. Defisit perawatan diri : toileting berhubungan dengan kelemahan
NOC NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien mampu melakukan aktivitas toileting secara mandiri (self-care : toileting), dengan criteria :
- Kemampuan masuk dan keluar toilet
- Pengosongan kandung kencing
- Pengosongan bowel
- Membersihkan diri setelah BAK
- Membersihkan diri setelah BAB
- Kemampuan trurun dari toilet
- Kemampuan melepaskan pakaian sebelum toileting - Kemampuan mengenakan
pakaian setelah toileting Keterangan : 1 : Severely compromised 2 : Substantially compromised 3 : Moderately compromised 4 : Mildly compromised 5 : Not compromised
Self care assintance : toileting
- Pertimbangkan budaya pasien dalam meningkatkan aktifitas perawatan diri
- Pertimbangkan usia pasien dalam peningkatan aktifitas perawatan diri
- Lepaskan pakaian yang menghalangi pasien untuk eliminasi
- Bantu pasien untuk toileting - Pertimbangkan/jaga privacy pasien
- Fasilitasi kebersihan toilet setelah eliminasi - Atur jadwal toileting sesuai kebutuhan - Anjurkan pasien untuk toileting rutin - Sediakan alat bantu toileting
- Monitor integritas kulit pasien
8. Resiko kerusakan intergritas kulit berhubungan dengan perubahan turgor kulit
NOC NIC
Selama perawatan di rumah sakit, infeksi tidak terjadi dengan menggunakan Kontrol resiko, indicator :
1. Pengetahuan tentang
Massage :
1. Kaji kontraindikasi seperti adanya luka atau lesi, trombositopenia, inflamasi, tumor.
resiko
2. Memonitor factor resiko dari lingkungan
3. Memonitor factor resiko dari factor personal 4. Mengembangkan strategi
control resiko yang efektif.
5. Mengatur strategi pengontrolan resiko seperti yang dibutuhkan. 6. Melaksanakan strategi
control resiko yang dipilih.
7. Menghindari paparan yang bisa menyebabkan infeksi. 8. MEngenali perubahan status kesehatan. 9. Memonitor perubahan status kesehatan Keterangan Skala :
1: tidak pernah menunjukkan 2: jarang menunjukkan
3: kadang-kadang menunjukkan 4: sering menunjukkan
5: selalu menunjukkan
Selama perawatan di rumah sakit, kerusakan integritas kulit tidak terjadi dengan integritas
jaringan : kulit dan membrane mukosa, indicator : 1. Suhu kulit 2. Sensasi kulit 3. Elastisitas kulit 4. Hidrasi kulit 5. Tekstur kulit 6. Perfusi jaringan 7. Intagritas kulit 8. Lesi kulit 9. Eritema Keterangan skala : 1:sangat tampak 2:tampak
3. Cuci tangan dengan air hangat.
4. Siapkan ruangan yang hangat , nyaman dan privasi.
5. Gunakan lotion atau minyak untuk mengurangi friksi pada kulit.
6. Massage area yang ditentukan (punggung, tangan, kaki).
7. Evaluasi dan catat hasil tindakan dari massage.
Pencegahan luka tekan :
1. Gunakan instrument untuk mengkaji factor resiko pada klien seperti Braden Scale. 2. Catat berat badan dan perubahan dari berat
badan.
3. Catat kondisi dari kulit.
4. Monitor adanya tanda kemerahan yang tertutup.
5. Ubah posisi tiap 1-2 jam.
6. Ubah posisi secara hati-hati agar tidak trauma.
7. Pertahankan sprei tetap bersih, kering dan bebas kerutan.
8. Pasang sprei dengan kencang.
9. Gunakan tipe “donat” untuk areal sacral. 10. Jangan gunakan air panas saat
memandikan.
11. Monitor sumber area yang beresiko untuk tertekan atau luka.
12. Gunakan pelindung siku dan tumit seperti bantal.
3:tampak sedang 4:tampak ringan 5:tidak tampak .
9. Keputusasaan berhubungan dengan penurunan kondisi fisiologis
NOC NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien tidak mengalami putus ada dengan indicator :
Hope :
1. Mengekpresikan harapan masa depan yang positif 2. Mengekpresikan iman 3. Mengekspresikan keinginan
untuk hidup
4. Mengekpresikan alas an untuk hidup
5. Mengekpresikan arti hidup 6. Mengekspresikan optimism 7. Mengekspresikan
kepercayaan dalam diri pasien
8. Mengekpresikan kepercayaan pada orang lain
9. Mengekspresikan kedamaian dalam diri 10. Mengekspresikan kepekaan pengendalian diri 11. Menunjukkan semangat untuk hidup Keterangan :
1 : tidak pernah menunjukkan 2 : jarang menunjukkan
3 : kadang-kadang menunjukkan 4 : sering menunjukkan
5 : menunjukkan secara konsisten
Hope Inspiration :
1. Anjurkan pasien untuk mengidentifikasi harapan dalam hidup
2. Tunjukkan harapan dengan mengenalkan factor instrinsik pasien dan pandangan pasien tentang penyakitnya
3. Kaji mekanisme koping yang dapat dilakukan pasien
4. Ajarkan pengenalan realita dengan melakukan surve situasi dan membuat rencana
5. Anjurkan pasien untuk membuat tujuan sebagai objek harapan
6. Bantu pasien daam menggali spiritual diri 7. Fasilitasi pasien mengungkapkan
pengalaman pribadi
8. Anjurkan pasien untuk menjalin hubungan dengan orang lain
9. Ajarkan pada keluarga tentang aspek positif dari harapan
10. Beri pasien dan keluarga kesempatan untuk memberikan dukungan
11. Ciptakan lingkungan yang memfasilitasi pasien melakukan agamanya
10. Kurang pengetahuan tentang hemodialisa berhubungan dengan kurang pajanan informasi
NOC NIC
Setelah diberikan penjelasan (1-3 kali) klien memperoleh pengetahuan: proses penyakit, dengan indikator:
1. Mendeskripsikan proses penyakit spesifik
2. Mendeskripsikan faktor yang berkontribusi dan penyebab 3. Mendeskripsikan faktor
risiko
4. Mendeskripsikan efek penyakit
5. Mendeskripsikan tanda dan gejala 6. Mendeskripsikan perjalanan penyakit 7. Mendeskripsikan tindakan untuk menurunkan progresifisitas 8. Mendeskripsikan komplikasi 9. Mendeskripsikan tanda dan
gejala dari komplikasi Keterangan skala:
1: pengetahuan tidak ada 2: pengetahuan terbatas 3: pengetahuan sedang 4: pengetahuan baik
5: pengetahuan sangat baik
Pengetahuan: Ajarkan proses penyakit
1. Kaji pengetahuan klien tentang proses penyakit.
2. Jelaskan patofisiologi penyakit. 3. Jelaskan tanda dan gejala penyakit. 4. Terangkan proses penyakit.
5. Identifikasi proses kemungkinan penyebab. 6. Berikan informasi tentang kondisi klien. 7. Hindari memberi harapan palsu.
8. Berikan informasi kemajuan klien pada klien dan keluarga.
9. Diskusikan perubahan gaya hidup untuk mencegah komplikasi di masa depan.
10. Terangkan rasional tindakan.
11. Terangkan tanda dan gejala apa yang harus dilaporkan ke tenaga kesehatan.
12. Jelaskan cara mencegah atau meminimalkan efek samping penyakit.
Pengetahuan: Ajarkan terapi hemodialisa 1. Jelaskan klien untuk mengenal prosedur dan
penatalaksanaan hemodialisa
2. Informasikan efek samping dari hemodialisa 3. Identifikasi efek samping hemodialisa
4. Jelaskan cara mengatasi efek samping hemodialisa
5. Berikan informasi tertulis tentang penatalaksanaan dan efek samping dari hemodialisa
11. Cemas berhubungan dengan krisis situasional : Hemodialisa
NOC NIC
Selama 1x24 jam perawatan di rumah sakit akan tercapai kontrol cemas dengan indikator:
1. Monitor intensitas kecemasan 2. Menyingkirkan tanda
kecemasan
3. Menurunkan stimulus lingkungan ketika cemas 4. Mencari informasi untuk
Penurunan kecemasan: 1. Tenangkan klien.
2. Jelaskan tentang penatalaksanaan, prosedur dan efek samping dari Hemmosialisa
3. Berusaha memahami keadaan klien.
4. Berikan informasi tentang diagnose, prognosis dan tindakan.
5. Kaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik pada tingkat kecemasan (takikardi, takipnea,
menurunkan cemas
5. Merencanakan strategi koping
6. Menggunakan strategi koping yang efektif
7. Menggunakan teknik relaksasi untuk menurunkan kecemasan
8. Melaporkan penurunan durasi dari episode cemas
9. Melaporkan peningkatan rentang waktu antara episode cemas
10. Melaporkan pemenuhan kebutuhan tidur adekuat 11. Melaporkan tidak adanya
manifestasi fisik dari kecemasan
12. Tidak ada manifestasi perilaku kecemasan
Keterangan skala:
1: tidak pernah dilakukan 2: jarang dilakukan 3: kadang dilakuan 4: sering dilakukan 5: selalu dilakukan
Selama 1x24 jam perawatan di rumah sakit klien menggunakan koping dengan indikator:
1. Menunjukkan fleksibilitas peran
2. Pertentangan masalah 3. Memanej masalah
4. Mengkespresikan perasaan dan kebebasan emosional 5. Menunjukkan strategi untuk
memanajemen masalah 6. Menggunakan strategi
penurunan stress
7. Mempunyai perencanaan pada kondisi kegawatan 8. Menggunakan support sosial Keterangan skala:
1: tidak pernah menunjukkan
ekspresi cemas non verbal).
6. Gunakan pendekatan dan sentuhan, verbalisasi untuk meyakinkan klien tidak sendiri.
7. Temani klien untuk mendukung keamanan dan menurunkan rasa takut.
8. Dukung penggunaan mekanisme defensive dengan cara yang tepat.
9. Instruksikan klien untuk menggunakan teknik relaksasi.
10. Kurangi rangsangan yang berlebihan dengan mneyediakan lingkungan yang tenang, kontak yang terbatas dengan orang lain.
Manajemen lingkungan:
1. Ciptakan lingkungan yang nyaman untuk klien.
2. Identifikasi kebutuhan akan kenyamanan klien berdasarkan pada level fungsi fisik.
3. Kurangi stimulus lingkungan. 4. Atur suhu ruangan di sekitar klien.
5. Kontrol dan cegah penambahan suara/kebisingan.
6. Batasi pengunjung.
7. Gunakan pengharum ruangan. 8. Tempatkan bunga di ruangan. 9. Manipulasi pencahayaan.
2: jarang menunjukkan 3: kadang menunjukkan 4: sering menunjukkan 5: selalu menunjukkan
12. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive
NOC NIC
Setelah dilakukan tindakan
perawatan diharapkan pasien tidak terjadi infeksi selama perawatan, dengan indicator :
Status imun
1. Status gastro intestinal dalam rentang yang diharapkan. 2. Status respiratori dalam
rentang yang diharapkan. 3. Status genitourinary dalam
rentang yang diharapkan. 4. Suhu badan dalam rentang
yang diharapkan. 5. Integritas kulit utuh. 6. Antibodi titer dalam batas
normal.
7. Lekosit dalam batas normal. 8. Hitung jenis lekosit dalam
batas normal.
9. Infeksi berulang tidak terjadi. 10. Kehilangan berat badan tidak
terjadi. 11. Mukosa utuh.
12. Fatigue kronik tidak ada. Pengetahuan : manajemen infeksi
1. Keluarga/pasien
menerangkan cara-cara penyebaran.
2. Keluarga/pasien
menerangkan factor-faktor yang berkontribusi dengan penyebaran.
3. Keluarga/pasien menjelaskan tanda-tanda dan gejala. 4. Keluarga/pasien
menjelaskan aktivitas yang
Kontrol infeksi
1. Bersihkan lingkungan secara tepat setelah digunakan oleh pasien.
2. Memonitor TTV.
3. Ganti infus setiap 3x24 jam, NGT seminggu sekali (bila terpasang).
4. Batasi jumlah pengunjung.
5. Ajarkan cuci tangan untuk menjaga kesehatan individu.
6. Gunkan sabun antimicrobial untuk cuci tangan.
7. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien.
8. Lakukan universal precautions 9. Gunakan sarung tangan steril.
10. Lakukan perawatan aspetik pada semua jalur IV.
11. Kolaborasi rencana pemeriksaan urine midstream (urin pancar tengah).
12. Kolaborasi pemberian terapi antibiotic. Proteksi terhadap infeksi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local.
2. Monitor kerentanan terhadap infeksi. 3. Monitor hitung granulosit, WBC. 4. Saring pengunjung terhadap penyakit
menular (penunggu 1-2 orang).
5. Pertahankan tehnik aspesis pada pasien yang beresiko.
6. Pertahankan tehnik isolasi k/p.
7. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas dan drainase.
8. Dorong masukan nutriasi cukup (TKTP). 9. Dorong istirahat.
10. Dorong peningkatan mobilitas dan latihan. 11. Kolaborasi pemberian antibiotic.
dapat meningkatkan re3sistensi terhadap infeksi
12. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi.
13. Ajarkan cara menghindari infeksi.
14. Batasi buah segar, sayuran dan merica pada pasien netropenia.
15. Laporkan kecurigaan infeksi. 16. Laporkan kultur positif.
DAFTAR PUSTAKA
1. NANDA International, 2010, Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2009 – 2011, Penerbit Buku Kedokteran EGC Jakarta
2. Moorhead, Sue; Marion Johnson; Meridean L. Maas; Elizabeth Swanson. Nursing Outcomes Classification (NOC) Fourth Edition. USA: Mosby Elsevier; 2008
3. Bulechek, Gloria M; Howard K. Butcher; Joanne McCloskey Dochterman; Nursing Intervention Classification (NIC) Fifth Edition. USA: Mosby Elsevier; 2008
