presentasi akreditasi dr yanto&drg farida.ppt

2

AKREDITASI

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT

PERTAMA

Definisi:

Pengakuan

terhadap Puskesmas, klinik pratama, praktik dokter dan praktik dokter gigi yang

diberikan

oleh

lembaga

independen

penyelenggara akreditasi yang ditetapkan oleh Menteri setelah dinilai bahwa fasilitas kesehatan tingkat pertama itu memenuhi standar pelayanan fasilitas kesehatan tingkat pertama yang telah ditetapkan untuk meningkatkan mutu pelayanan secara berkesinambungan.

Akreditasi Puskesmas

Akred.PKM.Nas. 3 Pelayanan Klinis Penyelenggaraan Program Puskesmas Penyelenggaraan Administrasi Manajemen

Pelayanan

Pelayanan

Yang

Yang

diakreditasi

diakreditasi

Struktur standar



Bab: 9 bab



Standar:



Kriteria :



Pokok pikiran:



Elemen Penilaian : 776

Akred.PKM.Nas. 4

Penilaian akreditasi dilakukan dg menilai tiap elemen penilaian pd tiap kriteria

Pencapaian terhadap elemen-elemen penilaian pada setiap kriteria diukur dengan tingkatan sebagai

berikut:

_Elemen

Penilaian

Pencapaia

n Elemen

Nilai

Terpenuhi

≥ 80 %

10

Terpenuhi

sebagian

20% - 79%

5

Tidak

Ketentuan kelulusan akreditasi

puskesmas

Tingkata

n

Akreditas

i

Nilai

Tidak

Terakreditasi Bab I, II ≤ 75 %, Bab IV, V, VII ≤ 60 %, Bab III, VI, VIII, IX ≤ 20 % Terakreditasi

Dasar Bab I, II ≥ 75 %, Bab IV, V, VII ≥ 60 %, Bab III, VI, VIII, IX ≥ 20 % Terakreditasi

Madya Bab I, II, IV, V ≥75 %, Bab VII, VIII ≥ 60 %, Bab III, VI, IX ≥ 40 % Terakreditasi

Utama

Bab I, II, IV, V, VII, VIII ≥ 80 %, Bab III, VI, IX ≥ 60 %

Terakreditasi

DOKUMEN AKREDITASI



Adalah semua

dokumen/regulasi internal yg

harus disiapkan, yang

merupakan persyaratan yang



Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber :



Dokumen eksternal

: peraturan

perundangan



Dokumen internal

:

peraturan-peraturan internal yang disusun

oleh fasyankes, dituangkan dalam

dokumen regulasi internal

_{JENIS DOKUMEN AKREDITASI Dibedakan :}



Dokumen induk



Dokumen terkendali



Dokumen tidak terkendali



Dokumen kedaluwarsa

JENIS DOKUMEN YANG

PERLU DISEDIAKAN DI

Administrasi dan

manajemen

_{Kebijakan Kepala Puskesmas}

Rencana Lima Tahunan/Rencana Strategi Bisnis _{PTP (RUK dan RPK)}

_{Pedoman/Manual Mutu}

_{Pedoman/panduan yang terkait dengan}

administrasi dan manajemen

_{Standar Operasional Prosedur,} _{Kerangka acuan kegiatan,}

Upaya Kesehatan

Masyarakat

_{Kebijakan Kepala Puskesmas}

_{Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial}

maupun pengembangan)

_{Standar Operasional Prosedur}

Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM _{Kerangka acuan kegiatan untuk tiap-tiap UKM}

Pelayanan Klinis/UKP



_{Kebijakan Kepala Puskesmas}



_{Pedoman Pelayanan Klinis (Panduan}

Praktik Klinis)



Standar Operasional Prosedur (SOP)



Kerangka acuan Kegiatan terkait

proyanis dan peningkatan mutu dan

keselamatan pasien

Kebijakan Pedoman/Panduan SOP Implementasi (Rencana/KAK) Program Kegiatan Rekam implementasi

PEDOMAN.

Pedoman adalah :



_{ketentuan dasar yg memberi arah}

bagaimana sesuatu harus dilakukan



_{Dasar untuk menentukan atau}

melaksanakan kegiatan.



_{Mengatur beberapa hal}

Panduan :



_{Petunjuk dalam melakukan kegiatan}



_{Hanya meliputi satu kegiatan}

Format Panduan Pelayanan Puskesmas :

BAB I DEFINISI

BAB II RUANG LINGKUP BAB III TATALAKSANA BAB IV DOKUMENTASI

PROGRAM

rencana kegiatan yg akan dilaksanakan, yg disusun secara rinci, dipergunakan untuk

mencapai tujuan lembaga / unit kerja.

contoh : program pengembangan SDM

Program sebaiknya disusun dalam bentuk

Kerangka Acuan Program

- Program Pengembangan SDM

- Program Peningkatan Mutu Pusk & Keselamatan Pasien - Program Pencegahan Bencana dan Kebakaran

Ketentuan tentang Program :

A.Tujuan Program.

Umum :

Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan, sehingga tujuan program dapat tercapai.

Khusus :

1. Adanya kejelasan langkah-langkah dlm

melaksanakan kegiatan.

2. Adanya kejelasan siapa yg melaksankan

kegiatan dan bagaimana kegiatan tsb dilaksanakan

3. Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu

SISTEMATIKA / FORMAT KA PROGRAM :

1.Pendahuluan

2.Latar Belakang

3.Tujuan Umum dan Tujuan Khusus.

4.Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan.

5.Cara melaksanakan kegiatan.

6.Sasaran

7.Jadwal pelaksanaan kegiatan

8.Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

PETUNJUK PENULISAN KA

PROGRAM

1. Pendahuluan : berisi hal-hal umum yg

masih terkait dg program.

2. Latar belakang : justifikasi / alasan

mengapa disusun program.

3. Tujuan Umum : tujuan secara garis besar. Tujuan khusus : tujuan secara rinci.

4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan :

adalah langkah-langlah kegiatan yg harus dilakukan untuk tercapainya tujuan program.

5. Cara melaksanakan kegiatan : metode

melaksanakan kegiatan, a.l : membentuk Tim, melakukan rapat, adalah target per tahun yg melakukan audit dsb.

6. Sasaran : adalah target per tahun yg

spesifik dan terukur utk mencapai tujuan upaya / kegiatan.

Sasaran upaya/ kegiatan menunjukkan

hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu

7. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan :



_{adalah merupakan perencanaan waktu}

melaksanakan langkah-langkah

pelaksanaan upaya/ kegiatan .



Lama waktu tergantung rencana upaya/

kegiatan tersebut dilaksanakan.



Untuk program tahunan, maka jadwal

yang dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun,



untuk upaya/ kegiatan 5 tahun maka

jadwal yang harus dibuat adalah jadual 5

tahun.



_{Jadwal pelaksanaan kegiatan dapat dibuat}

8.

Evaluasi Pelaksanaan

Kegiatan dan Pelaporan :

evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah

evaluasi terhadap jadual kegiatan.

_{jadual tersebut akan dievaluasi setiap kurun}

waktu tertentu, sehingga apabila dari

evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera dilakukan koreksi

_{Karena itu yang ditulis dalam kerangka}

acuan adalah kapan (setiap kurun waktu

berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.



Yang dimaksud dengan pelaporannya

adalah :

bagaimana membuat laporan evaluasi

pelaksanaan kegiatan tersebut dan

kapan laporan tersebut harus dibuat.

Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan

adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.

9. Pencatatan, Pelaporan dan

evaluasi kegiatan

 Pencatatan yang ditulis dalam kerangka acuan

adalah bagaimana melakukan pencatatan

kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.

 Pelaporan adalah:

 bagaimana membuat laporan program dan

 kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan dan  kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan. 

Evaluasi kegiatan :

 adalah evaluasi pelaksanaan Upaya/ kegiatan

secara menyeluruh.

 yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana

melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR

_{Standard Operating Procedures (SOP) :}

adalah serangkaian instruksi tertulis yang

dibakukan mengenai berbagai proses

penyelenggaraan administrasi pemerintah, (Permenpan No.35 tahun 2012).

Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah

suatu perangkat instruksi/ langkah- langkah

yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. (Undang-undang No. 29

Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit)

Tujuan Penyusunan SOP,

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan

efisien, efektif, konsisten/ seragam dan aman,

dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

melalui pemenuhan standar yang berlaku.

Manfaat SOP,

Memenuhi persyaratan standar pelayanan

Puskesmas

Mendokumentasi langkah-langkah

kegiatan

Memastikan staf Puskesmas memahami

Petunjuk Pengisian SOP :

a.Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah

kabupaten/ kota, nama organisasi adalah nama Puskesmas

b.Kotak Heading : masing-masing kotak

( Puskesmas, judul SOP, No. dokumen, No.revisi, tanggal terbit, Halaman,

ditetapkan Kepala Puskesmas ) diisi sebagai berikut :



_{Heading dan kotaknya dicetak pada}

halaman pertama.



_{Kotak kanan dan kiri diberi Logo}

Puskesmas dan Logo pemerintah daerah,



_{Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai}

proses kerjanya



No. Dokumen: diisi sesuai dengan

ketentuan penomeran yang berlaku di

Puskesmas yang bersangkutan, dibuat

sistematis agar ada keseragaman.



_{No. Revisi : diisi dengan status revisi,}

dapat menggunakan huruf. Contoh :

dokumen baru diberi huruf A, dokumen

revisi pertama diberi huruf B dan

seterusnya. Dapat juga dengan angka,

misalnya untuk dokumen baru dapat diberi

nomor 0, sedangkan dokumen revisi

pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.



Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai

tanggal terbitnya atau tanggal

diberlakukannya SOP tersebut



Halaman : diisi nomor halaman dengan

mencantumkan juga total halaman untuk

SOP tersebut. misalnya : halaman pertama

: 1/5, halaman kedua: 2/5, halaman

terakhir : 5/5.



_{Ditetapkan Kepala Puskesmas: diberi}

tandatangan Kepala Puskesmas dan nama

jelasnya.

ISI SOP :

1.

Pengertian

: berisi penjelasan dan atau

definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah

pengertian/ menimbulkan multi persepsi.

2.

Tujuan :

berisi tujuan pelaksanaan SOP

secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”

3.

Kebijakan :

berisi kebijakan Kepala

Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut, kemudian diikuti dengan

4. Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk buku,

peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka,

5. Langkah- langkah Prosedur : merupakan

bagian utama, yang menguraikan

langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.

6. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut

7. Diagram Alir

Syarat penyusunan

SOP :



_{Perlu ditekankan bahwa SOP}

_harus

ditulis oleh mereka yang melakuan

pekerjaan

tersebut atau oleh unit kerja

tersebut.



SPO harus menggunakan kalimat perintah/

instruksi dengan bahasa yang dikenal

pemakai.



_{SOP harus jelas, ringkas, dan mudah}

dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan pasien

maka harus memperhatikan aspek

keselamatan, keamanan dan kenyamanan

pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu

kepada standar profesi, standar pelayanan,

mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan

dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan

SOP harus merupakan flow charting dari

suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan

membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.

_{Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan}

jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa.

SOP jangan menggunakan kalimat

majemuk, subjek, predikat dan objek harus jelas. Harus menggunakan kalimat

Evaluasi SOP.



_{Evaluasi SPO dapat dilakukan dengan}

evaluasi penerapannya dan atau revisi

secara total/ sebagian SPO tersebut.

1.

Evaluasi penerapan/ kepatuhan SOP

dapat dilakukan dengan evaluasi langkah-

langkah penerapan SOP apakah sudah

dilakukan semua langkah ataupun

sebagian langkah yang dilakukan. Untuk

evaluasi ini dapat dilakukan dengan

2.

Evaluasi isi SPO.

 _{dilaksanakan sesuai kebutuhan dan}

minimal 2 tahun sekali,

 _{dilakukan oleh masing-masing unit kerja,}

dipimpin oleh koordinator unit kerja/ program.

 _{Hasil evaluasi :}

 SOP masih tetap bisa dipergunakan atau  SOP perlu diperbaiki/ direvisi.

 Perbaikan/ revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian

atau seluruhnya.

 Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP

memang masih sesuai/ dipergunakan maka tidak perlu direvisi.

PENGENDALIAN DOKUMEN DAN

REKAMAN.

_{Prosedur pengendalian dokumen ditetapkan}

oleh Ka Puskesmas

_{Tujuan terkendalinya kerahasiaan dokumen,}

proses perubahan,penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen

lanjutan

1. Identifikasi penyusunan/perubahan dokumen Pada tahap self asssesment, dipakai sebagai

acuan identifikasi dokumen.

Ka Sub Bag TU dan Penanggung jawab

Admen,UKM,UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi.

2. Penyusunan dokumen

Dikoordinir oleh Tim Mutu/Tim akreditasi Puskesmas dengan mekanisme :

- SOP yang telah disusun disampaikan ke tim mutu/tim akreditasi.

-

Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas didalam penyusunan dokumen adalah :

Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan

memperbaiki terhadap dokumen yang telah

disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan,

 Sebagai koordinator proses pembuatan dokumen

yang sudah dibuat ,sehingga tidak terjadi duplikasi

Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan

3.

Pengesahan dokumen oleh Ka

Puskesmas

4. Sosialisasi dokumen,

Perlu pelatihan atau tidak

5. Pencatatan dokumen, distribusi dan penarikan dokumen,

Ditunjuk salah satu anggota tim mutu/tim akreditasi sebagai petugas pengendali

Tugas Petugas Pengendali

Dokumen

_{Penomoran dokumen}

_{Pencatatan dalam Daftar Dokumen Internal}

atau eksternal

_{Mendistribusikan dokumen dengan stempel}

terkendali.

_{Menarik dokumen lama dan mengisi format}

_{Mengarsipkan dokumen induk yang sudah}

tidak berlaku dengan stempel “kedaluwarsa” menyimpannya selama 2 tahun.

_{Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu}

Tata Cara Penyimpanan SOP



_{SOP asli (master dokumen/ SOP yang}

sudah dinomori dan sudah ditandatangani)

disimpan di sekretariat Tim Akreditas

Puskesmas atau Bagian Tata Usaha

Puskesmas, sesuai dengan kebijakan

pengarsipan dokumen yang berlaku di

organisasi tersebut.



Penyimpanan SOP yang asli harus rapi,

sesuai metode pengarsipan sehingga

mudah dicari kembali bila diperlukan.

 _{SOP fotocopy disimpan di masing-masing unit}

upaya Puskesmas, dimana SOP tersebut dipergunakan.

 _{Bila SOP tersebut tidak berlaku lagi atau tidak}

dipergunakan maka unit kerja wajib

mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku

tersebut ke sekretariat Tim mutu atau bagian Tata Usaha

 _{di unit kerja hanya ada SOP yang masih berlaku}

saja.

 _{Sekretariat Tim Mutu atau bagian Tata Usaha}

organisasi dapat memusnahkan fotocopy SOP yang tidak berlaku tersebut,

 _{SOP yang asli agar tetap disimpan, sesuai}

ketentuan dalam pengarsipan dokumen di Puskesmas.

_{SOP di unit upaya Puskesmas harus diletakan}

ditempat yang mudah dilihat, mudah diambil,

dan mudah dibaca oleh pelaksana.

_{Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan}

e-file maka penyimpanan SOP sebagai berikut :

Setiap SOP harus di print-out dan disimpan sebagai

SOP asli atau dikomputer dengan persyaratan diback-up

SOP diunit upaya Puskesmas tidak perlu hardcopy,

SOP bisa dilihat di internet di Puskesmas, namun untuk SOP penanganan gawat darurat tetap harus dibuatkan

Tata Cara Pendistribusian SOP

 _{Distribusi adalah kegiatan menyampaikan SOP}

kepada unit / upaya atau pelaksana yang

memerlukan SOP tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan

kegiatannya.

 _{Kegiatan distribusi dilakukan oleh tim mutu atau}

bagian Tata Usaha Puskesmas dan Klinik sesuai kebijakan dalam pengendalian dokumen.

 _{Distribusi harus memakai expedisi dan atau}

formulir tanda terima.

 _{Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja}

tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.

Esensi Penyusunan

Dokumen akreditasi

puskesmas

Hirarkhi Dokumen acuannya.Sistem pelayanan di Puskesmas yang harus

diperkuat disertai dengan adanya dokumen

dan pengelolaannya serta pengendalian yang sesuai dengan standar akreditasi.

_{Bukan lomba dokumen, tetapi bagaimana}

puskesmas meningkatkan mutu pelayanan yang berkesinambungan

_{TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG}

DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTINYA

BAB HASIL dr Yanto

& drg Farida PKL TARGET AKR

DASAR TARGET AKR MADYA KATEGORI 1 _44,92 56.78 75 75 TDK TERAKREDITA SI 2 _32,78 35.56 75 75 TDK TERAKREDITASI 3 _9,38 10.94 20 40 TDK TERAKREDITASI 4 _21,7 15.09 60 75 TDK TERAKREDITASI 5 _13,86 17.82 60 75 TDK TERAKREDITASI 6 _3,64 4.55 20 40 TDK TERAKREDITASI 7 _27,48 37.09 60 60 TDK TERAKREDITASI 8 _{35,17 36.05} 20 60 TERAKREDITASI DASAR 9 _6,03 5.17 20 40 TDK TERAKREDITASI

HAL2 YG PERLU

DIPERSIAPKAN :

_{@ Tim Pengelola Keluhan Pasien (Tim audit?): dr}

Mirah, drg Rosmery, CIP, Yuliati : Buat buku keluhan px, tindak lanjutnya

_{@ Masing2 program (t.u UKM, dan UKP yg berhub}

dgn ps) : Buat Buku Kontak

_{@ Masing2 program (tu yg dipegang byk org) :}

Buku rapat / notulen rapat

_{@ Masing2 Poli : buat Buku Rujukan Internal, form}

rujukan ---diarsipkan

_{@Semua staf: kumpulkan FC ijasah & sertifikat}

_{Softkopi pelatihan/pertemuan & foto kegiatan}

---setor ke dr Yanto, utk dikumpulkan dlm hardisk pkm

_{Grafik laporan program 2015 diprint utk ditempel di}

papan capaian program

_{Selasa (tgl 12 Apr 16) akan ada pendampingan dari}

DKK

_{Masing2 pemegang program, segera menyusun SOP}

(dgn format yg baru)dan mengumpul bahan

referensinya, hasil disetor ke Tim Akreditasi utk didiskusikan dan finalisasi

Tiap minggu- 1 s/d 3 program akan dibahas bersama